Varikosel Ameliyatı (Mikroskobik Varikoselektomi)

Varikosel ameliyatı, testisin kirli kanını taşıyan ve varis gibi genişlemiş olan toplardamarların, kasık bölgesinde yapılan küçük bir kesiden bağlanarak kapatıldığı ameliyattır. Günümüzde bu ameliyat çoğunlukla ameliyat mikroskobu kullanılarak yapılır ve tıp dilinde mikroskopik varikoselektomi olarak adlandırılır. Varikosel, erkeklerde çocuk sahibi olamamanın düzeltilebilir nedenleri arasında en sık görülenlerden biridir ve testiste ağrıya da yol açabilir.

Bu yazıda varikosel ameliyatının ne olduğunu, kimlere yapıldığını, nasıl uygulandığını, mikroskobun ameliyata ne kattığını, mikroskopik yöntemin diğer yöntemlerden farkını, ameliyat süresini, aynı gün taburculuğun mümkün olup olmadığını, sperm değerlerinin ne zaman düzeldiğini, iyileşme sürecini ve olası riskleri ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Varikosel Ameliyatı Nedir?

Varikosel ameliyatı, testisin kanını boşaltan toplardamar ağında genişlemiş ve kapakçıkları iyi çalışmayan damarların bağlanıp kesilerek kanın sağlıklı toplardamarlar üzerinden akmasının sağlandığı bir ameliyattır. Testisten çıkan kirli kan, sperm kordonu içinde yer alan ince bir toplardamar ağı aracılığıyla yukarı doğru taşınır. Bu damarlardaki kapakçıklar yeterince çalışmadığında kan geriye doğru göllenir ve damarlar genişleyerek varis benzeri bir görünüm alır. Göllenen kan testisin ısısının yükselmesine ve dokuda oksijen dengesinin bozulmasına yol açabilir. Bu değişiklikler zamanla sperm üretiminin ve sperm kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olabilir.

Varikosel ameliyatında genişlemiş toplardamarlar kapatılır ve testisin kanı, sperm kordonu dışındaki sağlıklı toplardamarlar aracılığıyla boşalmaya devam eder. Bu sayede testisteki kan göllenmesi ortadan kalkar ve testisin çalışma ortamı iyileşir. Ameliyat açık yöntemle, kapalı yöntemle ya da mikroskop altında kasıktan yapılabilir. Mikroskopik yöntemde kasık bölgesinin hemen altında yapılan küçük bir kesiden çalışılır ve ameliyat mikroskobunun sağladığı büyütme sayesinde korunması gereken yapılar net olarak görülür.

Varikosel ameliyatı testisi ya da sertleşmeyi olumsuz etkilemez ve çoğu hasta aynı gün evine döner. Ameliyatın amacı, sperm değerlerinin iyileşmesine katkı sağlamak ve varikosele bağlı ağrıyı gidermektir. Ameliyat kararı, muayene bulguları, sperm testi sonuçları ve hastanın şikâyetleri birlikte değerlendirilerek verilir.

Varikosel Ameliyatı Kimlere Yapılır?

Varikosel ameliyatı, muayenede ele gelen varikoseli olan ve sperm değerleri bozuk bulunan, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken erkeklere, ilaçlarla geçmeyen testis ağrısı olanlara ve testisinde küçülme gelişen gençlere yapılır. Varikosel saptanan her erkekte ameliyat gerekmez ve karar sperm testi sonuçlarına ve şikâyetlere göre verilir. En sık ameliyat nedeni, en az bir yıldır çocuk sahibi olmaya çalışan ve sperm sayısı, hareketi ya da şekli bozuk bulunan erkeklerde muayenede varikosel saptanmasıdır. Bu çiftlerde kadın eşin doğurganlığının da değerlendirilmiş olması, tedavi planının doğru yapılması açısından önemlidir.

Daha önce çocuğu olan, ancak sonradan çocuk sahibi olmakta güçlük yaşayan erkeklerde de varikosel araştırılır ve gerekirse ameliyat önerilir. Uzun süre ayakta kalmakla artan, yatınca geçen künt ağrı ya da ağırlık hissi, destekleyici iç çamaşırı ve ilaçlarla geçmiyorsa ameliyat gündeme gelir. Ergenlik döneminde varikosel bulunan tarafta testisin belirgin şekilde küçük kalması ya da büyümesinin geri kalması ameliyat nedenidir.

Testosteron düşüklüğü eşlik eden seçilmiş erkeklerde de varikosel ameliyatı hormon düzeylerinin iyileşmesine katkı sağlayabilir. Tüp bebek planlanan ve sperm DNA hasarı yüksek bulunan bazı çiftlerde de ameliyat değerlendirilebilir.

Ağrısı olmayan, sperm değerleri normal olan ve varikoseli yalnızca ultrasonda görülen küçük boyutta olan erkeklere ameliyat önerilmez. Ameliyat kararı, çiftin yaşı ve çocuk sahibi olma planı da dikkate alınarak hastayla birlikte verilir.

Varikosel Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Varikosel ameliyatı, kasığın hemen altında yapılan iki ile üç santimetrelik bir kesiden sperm kordonunun dışarı alınması, ameliyat mikroskobu altında kordonun açılması ve genişlemiş toplardamarların atardamar, lenf kanalları ve meni kanalı korunarak tek tek bağlanıp kesilmesi şeklinde yapılır. Varikosel ameliyatı nasıl yapılır sorusunun cevabı, işlemin küçük bir kesiden ve yüksek büyütme altında, testisin beslenmesini sağlayan yapılar korunarak yürütülmesidir. Ameliyat genel ya da spinal anestezi altında, bazı hastalarda ise bölgesel uyuşturma ile yapılabilir. Hasta sırtüstü yatırılır ve kasık bölgesi temizlenerek örtülür.

Kasık bağının hemen altında, cilt kıvrımına paralel küçük bir kesi yapılır. Deri altı dokular geçilerek sperm kordonu bulunur ve nazikçe kesiden dışarı alınır. Ameliyat mikroskobu kordonun üzerine getirilir ve kordonu saran ince kılıflar açılır. Kordon içindeki genişlemiş toplardamarlar mikroskop altında tek tek ayrılır ve eriyen iplikle bağlanarak ya da küçük klipslerle kapatılarak kesilir. Testisi besleyen atardamar, damar atımları gözlenerek ve gerekirse özel küçük bir ses dalgası cihazıyla bulunarak korunur. Testisin sıvı dengesini sağlayan lenf kanalları ve sperm taşıyan meni kanalı da dikkatle ayrılarak korunur.

Kordonun dış kılıfı üzerindeki genişlemiş damarlar da kontrol edilerek gerekirse kapatılır. Tüm genişlemiş damarların kapatıldığı kontrol edildikten sonra kordon yerine yerleştirilir. Cilt, eriyen dikişlerle kapatılır ve bölgeye küçük bir pansuman uygulanır.

Varikosel Ameliyatında Mikroskop Ne Sağlar?

Varikosel ameliyatında mikroskop, sperm kordonu içindeki çok ince atardamarın, lenf kanallarının ve küçük toplardamarların yüksek büyütme altında net olarak ayırt edilmesini sağlayarak hem tekrarlama hem de su toplama riskinin azaltılmasına yardımcı olur. Sperm kordonu içinde testis atardamarı, çok sayıda toplardamar, lenf kanalları, sinirler ve meni kanalı birbirine çok yakın ve iç içe bulunur. Bu yapıların bir kısmı milimetrenin altında bir çapa sahip olduğu için çıplak gözle birbirinden ayırt edilmeleri güçtür. Ameliyat mikroskobu, bu yapıları birkaç kat büyüterek her birinin ayrı ayrı tanınmasını mümkün kılar.

Küçük toplardamarların gözden kaçmadan tamamının kapatılması, varikoselin ameliyattan sonra tekrarlama olasılığını azaltır. Lenf kanallarının tanınıp korunması, testisin çevresinde sıvı birikmesi anlamına gelen su fıtığı gelişme riskini belirgin şekilde düşürür. Testis atardamarının net olarak görülüp korunması, testisin beslenmesinin sürmesini sağlar ve testiste küçülme riskini azaltır. Mikroskop, atardamarın atımlarının gözlenmesini de kolaylaştırır ve gerektiğinde küçük ses dalgası cihazlarıyla birlikte kullanılarak atardamarın yeri doğrulanır.

Kordon içindeki sinirlerin korunması, ameliyat sonrası uyuşma ve ağrı şikâyetlerinin azalmasına katkıda bulunur. Mikroskop altında çalışmak, dokuların daha az zorlanmasına ve daha hassas bir diseksiyon yapılmasına olanak tanır.

Bu avantajlar nedeniyle mikroskopik yöntem, varikosel ameliyatlarında günümüzde sık tercih edilen yaklaşım hâline gelmiştir. Mikroskobun etkin kullanımı, bu alanda deneyim ve mikrocerrahi eğitimi gerektirir.

Mikroskopik Varikosel Ameliyatının Diğer Yöntemlerden Farkı Nedir?

Mikroskopik varikosel ameliyatının diğer yöntemlerden farkı, genişlemiş toplardamarların kasığın altından ve yüksek büyütme altında tek tek kapatılması sayesinde atardamar ile lenf kanallarının daha iyi korunması ve varikoselin tekrarlama ile su fıtığı gelişme olasılığının daha düşük olmasıdır. Klasik açık yöntemde damarlar kasığın üstünden ya da kasık kanalından büyütme kullanılmadan bağlanır. Bu yöntemde küçük toplardamarlar gözden kaçabilir ve lenf kanalları istemeden bağlanabileceği için su fıtığı ve tekrarlama daha sık görülebilir. Kapalı yöntemde karın içine küçük deliklerden girilerek damarlar daha yukarıdan, karın içinde bağlanır.

Kapalı yöntem genel anestezi ve karın boşluğuna giriş gerektirir ve bu seviyede lenf kanallarını korumak daha güçtür. Kapalı yöntem, özellikle iki taraflı varikosellerde aynı anda iki tarafa ulaşmayı kolaylaştırdığı için bazı durumlarda tercih edilebilir. Damar içinden tıkama yönteminde ise kasık ya da boyun toplardamarından ilerletilen ince bir kateterle testis toplardamarına ulaşılır ve damar içeriden kapatılır. Bu yöntem kesi gerektirmez, ancak ışın kullanılır ve damar yapısı uygun olmayan hastalarda uygulanamayabilir. Damar içinden tıkama sonrası varikoselin tekrarlama olasılığı mikroskopik yönteme göre daha yüksek olabilir.

Mikroskopik yöntem ise kasığın altından küçük bir kesiyle, çoğu zaman aynı gün taburculuk sağlayan ve karın içine girilmeden yapılan bir ameliyattır. Bu yöntemin daha uzun sürmesi ve mikrocerrahi deneyimi gerektirmesi ise göz önünde bulundurulan özellikleridir. Yöntem seçimi, hastanın durumu, varikoselin özellikleri ve önceki tedaviler dikkate alınarak yapılır.

Varikosel Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

Varikosel ameliyatı, mikroskopik yöntemle tek taraflı yapıldığında çoğu zaman yarım saat ile bir saat, iki taraflı yapıldığında ise bir ile iki saat arasında sürer. Ameliyat süresine anestezi hazırlığı ve mikroskobun ayarlanması için geçen zaman da eklenir. Sperm kordonu içindeki toplardamarların sayısı ve dağılımı kişiden kişiye farklılık gösterir. Çok sayıda küçük toplardamarın bulunduğu hastalarda her bir damarın tek tek ayrılıp kapatılması daha fazla zaman alır. Atardamarın ve lenf kanallarının dikkatle bulunup korunması da ameliyat süresinin önemli bir bölümünü oluşturur.

Kilo fazlalığı olan hastalarda sperm kordonuna ulaşmak ve kordonu kesiden dışarı almak daha güç olabilir. Daha önce aynı taraftan kasık fıtığı ya da varikosel ameliyatı geçirmiş hastalarda yapışıklıklar süreyi uzatabilir. Tekrarlayan varikosel nedeniyle yapılan ameliyatlarda dokular arasındaki yara dokusu dikkatle ayrıldığı için işlem daha uzun sürer. Kapalı yöntemle yapılan ameliyatlar genellikle daha kısa sürer, ancak karın içine giriş ve genel anestezi gerektirir.

Ameliyat bittikten sonra hasta uyandırma odasında kısa bir süre izlenir. Spinal anestezi uygulanan hastalarda bacaklardaki uyuşukluğun geçmesi birkaç saat sürebilir. Hasta yakınlarına ameliyat öncesinde yaklaşık süre hakkında bilgi verilir.

Varikosel Ameliyatı Sonrası Aynı Gün Taburculuk Mümkün mü?

Varikosel ameliyatı sonrası aynı gün taburculuk, mikroskopik yöntemle yapılan ve sorunsuz geçen ameliyatlarda hastaların çoğu için mümkündür. Hasta ameliyattan sonra birkaç saat izlenir ve bu sürede genel durumu, ağrısı ve kesi yerindeki kanama kontrol edilir. Genel anestezi alan hastaların tamamen uyanması ve bulantılarının geçmesi beklenir. Spinal anestezi uygulanan hastalarda bacaklardaki his ve güç tamamen geri geldikten sonra hastanın yürüyebildiği kontrol edilir. Hastanın rahatça idrar yapabildiği görüldükten sonra taburculuk planlanır. Ağrı genellikle hafiftir ve ağızdan alınan basit ağrı kesicilerle kontrol altına alınır.

Taburculuk öncesinde hastaya kesi yeri bakımı, soğuk uygulama, destekleyici iç çamaşırı kullanımı ve dikkat edilmesi gereken belirtiler hakkında bilgi verilir. Kullanılacak ağrı kesiciler reçete edilir ve kontrol randevusu belirlenir. İki taraflı ameliyat yapılan, eşlik eden ciddi hastalıkları bulunan ya da hastaneden uzakta yaşayan hastalar bir gece hastanede kalabilir. Ameliyattan sonra belirgin şişlik, kanama ya da bulantı gelişen hastalarda da izlem süresi uzatılabilir. Aynı gün taburcu olan hastaların ilk gece evde dinlenmesi ve araç kullanmaması önerilir. Taburculuk kararı, hastanın genel durumuna göre hekim tarafından verilir.

Varikosel Ameliyatı Sonrası Sperm Değerleri Ne Zaman Düzelir?

Varikosel ameliyatı sonrası sperm değerlerindeki düzelme, yeni spermlerin olgunlaşması yaklaşık üç ay sürdüğü için genellikle üçüncü aydan itibaren görülmeye başlar ve en belirgin iyileşme çoğu zaman altı ile dokuz ay arasında ortaya çıkar. Testiste bir spermin üretilip olgunlaşması ve meniye geçmesi yaklaşık üç aylık bir süreç gerektirir. Bu nedenle ameliyattan hemen sonra yapılan sperm testlerinde anlamlı bir değişiklik beklenmez. İlk kontrol sperm testi genellikle ameliyattan yaklaşık üç ay sonra yapılır. Sonraki kontrol testleri altı ay civarında ve gerekirse daha sonra tekrarlanarak iyileşmenin gidişatı izlenir.

Ameliyattan sonra sperm sayısında, spermlerin hareketinde, şeklinde ve sperm DNA hasarında düzelme görülebilir. Sperm değerlerindeki iyileşme her erkekte aynı düzeyde olmaz ve bazı erkeklerde belirgin bir değişiklik görülmeyebilir. Ameliyat öncesi sperm değerleri, varikoselin büyüklüğü, testislerin boyutu ve hormon düzeyleri iyileşmenin derecesini etkileyebilir. Doğal yoldan gebelik çoğu zaman ameliyattan sonraki ilk yıl içinde gerçekleşir. Kadın eşin yaşı ileri olan çiftlerde uzun süre beklemek uygun olmayabileceği için yardımcı üreme yöntemleri ameliyatla birlikte planlanabilir.

Sperm değerleri düzelmeyen çiftlerde aşılama ya da tüp bebek gibi yöntemler değerlendirilir. Sperm değerlerindeki iyileşme, bu yöntemlerin başarı şansına da olumlu katkı sağlayabilir.

Varikosel Ameliyatı Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

Varikosel ameliyatı sonrası iyileşme, mikroskopik yöntemle yapılan ameliyatlarda günlük işlere dönüş açısından çoğu zaman birkaç gün ile bir hafta, spor ve ağır fiziksel aktivitelere dönüş açısından ise üç ile dört hafta sürer. Varikosel ameliyatı sonrası iyileşme sürecinde ilk günlerde kesi yerinde hafif ağrı, torbada şişlik ve morarma görülmesi beklenen bir durumdur. Bu şikâyetler, ilk günlerde kesi yerine ve torbaya soğuk uygulama yapılması ve basit ağrı kesicilerle azalır. Testisleri destekleyen dar bir iç çamaşırı giyilmesi şişliğin azalmasına ve hareket sırasında ağrının hafiflemesine yardımcı olur.

Kesi yeri pansumanla kapalı tutulur ve duş genellikle ameliyattan iki üç gün sonra alınabilir. Masa başı çalışan kişiler çoğu zaman birkaç gün ile bir hafta içinde işlerine dönebilir. Uzun süre ayakta kalmayı gerektiren işlerde ilk günlerde şişlik ve ağrı artabileceği için işe dönüş biraz daha geç planlanabilir. Cinsel ilişkiye ve boşalmaya genellikle iki ile üç hafta sonra dönülmesi önerilir. Ağır yük kaldırma, koşu, futbol ve ağırlık çalışması gibi zorlayıcı aktivitelerden üç ile dört hafta kaçınılmalıdır.

Eriyen dikişler kullanıldığı için çoğu hastada dikiş aldırmaya gerek kalmaz. İlk kontrol genellikle ameliyattan bir iki hafta sonra yapılır ve kesi yeri ile torbanın durumu değerlendirilir. Sperm değerlerindeki iyileşme ise fiziksel iyileşmeden çok daha uzun sürer ve aylar içinde yapılan kontrollerle izlenir.

Varikosel Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Varikosel ameliyatının riskleri arasında şunlar yer alır:

• testisin çevresinde sıvı birikmesi,
• varikoselin tekrarlaması,
• testis atardamarının zarar görmesine bağlı testiste küçülme,
• yara enfeksiyonu,
• kanama ve morarma,
• kasık bölgesinde uyuşma,
• sperm değerlerinde beklenen düzelmenin olmaması.

Mikroskopik yöntemle yapılan varikosel ameliyatları genellikle düşük riskli ameliyatlardır. Ameliyat sırasında lenf kanalları zarar görürse testisin çevresinde sıvı birikerek su fıtığı gelişebilir ve bu risk lenf kanallarının mikroskop altında korunmasıyla belirgin şekilde azalır. Genişlemiş toplardamarların bir kısmı gözden kaçarsa ya da yeni damar yolları gelişirse varikosel tekrarlayabilir.

Testisi besleyen atardamarın zarar görmesi çok nadir görülür ve bu durum testiste küçülmeye yol açabilir. Kesi yerinde kızarıklık, akıntı ve ateşle kendini gösteren yara enfeksiyonu çoğu zaman kısa süreli antibiyotik tedavisiyle düzelir. Ameliyat sonrası torbada morarma sık görülür ve birkaç hafta içinde kendiliğinden geçer. Nadiren kesi yerinde ya da torbada kan birikimi gelişebilir. Kasık ve uyluk iç yüzünde hafif uyuşma olabilir ve bu durum genellikle zamanla düzelir. Ameliyat öncesinde ağrısı olan bazı hastalarda ağrı tamamen geçmeyebilir.

Ameliyattan sonra sperm değerlerinde her hastada belirgin düzelme olmayabilir. Ameliyat sonrası kontrollerde testislerin boyutu ve varikoselin tekrarlayıp tekrarlamadığı gerekli görüldüğünde testis ultrasonu ile değerlendirilir. Sperm değerlerindeki değişim ise ameliyattan birkaç ay sonra başlayan düzenli sperm testi kontrolleriyle izlenir.