Kapalı Üreter Taşı Ameliyatı (Üreterorenoskopik Litotripsi)

Kapalı üreter taşı ameliyatı, böbrekten mesaneye idrar taşıyan kanala düşmüş ve burada takılı kalmış taşlara, vücutta herhangi bir kesi yapılmadan idrar kanalından ilerletilen ince kameralı bir aletle ulaşılıp taşların kırılarak ya da bütün hâlinde çıkarıldığı bir ameliyattır. Tıp dilinde üreterorenoskopi olarak adlandırılan ve kısaca URS olarak bilinen bu yöntem, kendiliğinden düşmeyen üreter taşlarının tedavisinde en sık kullanılan kapalı ameliyattır. Kanala düşmüş taşlar şiddetli ağrıya, idrar akışının engellenmesine ve böbrekte şişmeye yol açabildiği için bu taşların zamanında temizlenmesi böbreğin korunması açısından önemlidir.

Bu yazıda URS'nin ne olduğunu, kimlere yapıldığını, nasıl uygulandığını, taşın kırılıp kırılmadığını, sepet kateterin ne işe yaradığını, ameliyat süresini, aynı gün taburculuğun mümkün olup olmadığını, ameliyat sonrası neden stent takıldığını, iyileşme sürecini ve olası riskleri ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

URS Nedir?

URS, böbrek ile mesane arasındaki idrar kanalında bulunan taşlara, idrar kanalı ağzından girilip mesane üzerinden bu kanala ilerletilen ince ve uzun kameralı bir aletle ulaşılarak taşların görüntü eşliğinde temizlendiği kapalı bir ameliyattır. Böbrekte oluşan taşlar zaman zaman yerinden koparak idrar akışıyla birlikte böbrekten mesaneye uzanan dar kanala düşer. Bu kanal ince ve kaslı bir yapıya sahip olduğu için taş çoğu zaman kanalın dar bölgelerinde takılı kalır.

URS'de kullanılan alet, kanalın içinde ilerleyebilecek incelikte olup ucunda yüksek çözünürlüklü bir kamera ve içinde çalışma kanalı bulunan bir endoskoptur.

Kanalın alt ve orta bölümündeki taşlarda çoğunlukla bükülmeyen, yarı sert yapıdaki aletler kullanılır. Kanalın üst bölümündeki ya da böbreğe yakın taşlarda ise ucu bükülebilen esnek aletlerden yararlanılabilir. Taşa ulaşıldıktan sonra aletin çalışma kanalından ilerletilen lazer lifiyle ya da basınçlı hava ile çalışan kırıcılarla taş parçalanır. Taş parçaları sepet benzeri aletlerle dışarı alınır ya da çok küçük kırıntılar idrarla atılmak üzere bırakılır. URS, karında ya da belde herhangi bir kesi yapılmadan tamamen doğal idrar yolları kullanılarak gerçekleştirilir.

Ameliyat genel ya da spinal anestezi altında yapılır ve çoğu hasta aynı gün ya da ertesi gün taburcu edilir. Kanala düşmüş taşların tedavisinde URS, taşın doğrudan görülerek temizlenmesini sağladığı için yüksek etkinliğe sahip bir yöntemdir. Tedavi seçimi, taşın büyüklüğüne, kanal içindeki yerine ve hastanın şikâyetlerine göre yapılır.

URS Ameliyatı Kimlere Yapılır?

URS ameliyatı kimlere yapılır sorusunun cevabı, izlem ve ilaç tedavisine rağmen kendiliğinden düşmeyen, kendiliğinden düşme olasılığı düşük olacak kadar büyük olan ya da geçmeyen ağrı, böbrekte şişme ve tıkanmaya yol açan idrar kanalı taşları olan hastalardır. Üreter taşı olan hastaların bir kısmında küçük taşlar bol sıvı alımı ve kanalı gevşeten ilaçlarla birkaç hafta içinde kendiliğinden düşebilir.

Bu süre içinde düşmeyen taşlar kanalın duvarında şişliğe ve kalıcı hasara yol açabileceği için URS ile temizlenir. Büyük taşların kendiliğinden düşme olasılığı düşük olduğu için bu taşlarda beklemeden URS planlanabilir.

Ağrı kesicilere rağmen geçmeyen ya da sık tekrarlayan şiddetli ağrılarda da URS önemli bir seçenektir. Taşın idrar akışını belirgin şekilde engellediği ve böbrekte şişmeye yol açtığı durumlarda böbrek işlevini korumak için taşın temizlenmesi gerekir. Tek böbreği olan ya da her iki kanalında taş bulunan hastalarda tıkanma daha ciddi sonuçlar doğurabileceği için hızlı müdahale önerilir. Şok dalgasıyla taş kırmanın uygun olmadığı gebe hastalarda, kilolu hastalarda ya da şok dalgasının başarısız kaldığı taşlarda URS tercih edilir.

Kan sulandırıcı kullanan ve kanama riski yüksek olan hastalarda da kesi yapılmayan URS uygun bir yöntemdir.

Taşın tıkadığı kanalda ateşli bir idrar yolu enfeksiyonu gelişmişse önce böbrek bir stent ya da ciltten takılan ince bir boruyla rahatlatılır ve taş enfeksiyon düzeldikten sonra temizlenir. Aktif idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda ameliyattan önce enfeksiyonun tedavi edilmesi gerekir. Tedavi kararı, kontrastsız tomografi bulguları, hastanın şikâyetleri ve tercihleri birlikte değerlendirilerek verilir.

URS Ameliyatı Nasıl Yapılır?

URS ameliyatı, genel ya da spinal anestezi altında idrar kanalı ağzından mesaneye girilmesi, taşın bulunduğu kanalın ağzına bir kılavuz tel yerleştirilmesi, kameralı aletin bu kanalda taşa kadar ilerletilmesi ve taşın kırılarak ya da bütün hâlinde çıkarılması şeklinde yapılır. Kapalı üreter taşı ameliyatı nasıl yapılır sorusunun cevabı, ameliyatın tamamının vücuda kesi yapılmadan doğal idrar yollarından yürütülmesidir. Hasta anestezi aldıktan sonra sırtüstü yatırılır ve bacakları özel desteklere yerleştirilir. İdrar kanalı ağzından ince kameralı aletle girilerek mesane incelenir.

Taşın bulunduğu taraftaki kanalın mesaneye açılan ağzı bulunur ve bu ağızdan kanala ince ve esnek bir kılavuz tel yerleştirilir. Kılavuz tel, ameliyat boyunca kanala güvenli bir yol sağlar ve gerektiğinde stent takılmasını kolaylaştırır. Kameralı alet, kılavuz telin yanından ya da üzerinden kanalın içinde yukarı doğru dikkatle ilerletilir. Kanal içinde ilerlerken görüş alanının temiz kalması için aletten sürekli sıvı verilir. Taş görüldüğünde büyüklüğü, sertliği ve kanal duvarıyla ilişkisi değerlendirilir. Taşın kırılması sırasında parçaların böbreğe doğru kaçma riski varsa, taşın üst tarafına kaçmayı önleyen özel araçlar yerleştirilebilir.

Taş, aletin içinden ilerletilen lazer lifiyle ya da basınçlı hava ile çalışan bir kırıcıyla parçalanır. Parçalar sepet kateterle dışarı alınır ve kanal kalan parça açısından yeniden kontrol edilir. Çıkarılan taş parçalarından bir örnek analize gönderilir. İşlemin sonunda kanalın durumuna göre stent takılıp takılmayacağına karar verilir ve gerekirse mesaneye bir sonda yerleştirilir.

URS'de Taş Kırılır mı, Bütün Olarak mı Çıkarılır?

URS'de taş, kanalın çapından küçükse ve kanal duvarına zarar vermeden alınabilecek durumdaysa bütün olarak çıkarılır, kanalın çapından büyük ya da duvara sıkışmış taşlar ise önce kırılarak küçültülür ve ardından temizlenir. İdrar kanalı dar ve ince duvarlı bir yapıya sahip olduğu için büyük bir taşın bütün hâlinde zorla çekilmesi kanal duvarında yırtılmaya yol açabilir. Bu nedenle çoğu taş, dışarı alınmadan önce güvenli bir boyuta gelene kadar kırılır. Küçük ve kanal içinde serbest duran taşlar ise sepet kateterle yakalanarak kırılmadan bütün olarak çıkarılabilir.

Taşın kırılmasında en sık lazer enerjisi kullanılır ve lazer, taşı parçalara ayırabildiği gibi ince tozlar hâline de getirebilir. Bazı durumlarda basınçlı hava ile çalışan kırıcılar da kanal içindeki taşların parçalanmasında kullanılır. Taş toz hâline getirildiğinde bu tozlar idrarla kendiliğinden atılır ve ayrıca çıkarılmalarına gerek kalmaz. Taş daha büyük parçalara ayrıldığında ise bu parçalar sepet kateterle tek tek dışarı alınır. Hangi yöntemin kullanılacağı taşın büyüklüğüne, sertliğine, kanal içindeki yerine ve kanal duvarının durumuna göre ameliyat sırasında belirlenir.

Uzun süredir aynı yerde duran taşların çevresinde kanal duvarı şişebilir ve taş duvara gömülebilir. Bu durumda taş dikkatle kırılarak duvardan ayrılır ve kanal duvarının zarar görmemesine özen gösterilir. Her iki yöntemde de amaç, kanalın taş ve büyük parçalardan tamamen temizlenmesidir.

URS'de Sepet Kateter Ne İşe Yarar?

URS'de sepet kateter, taşı ya da kırılan taş parçalarını ucundaki tel kafesin içine alarak kanal duvarına zarar vermeden dışarı çıkarmaya yarayan ince bir alettir. Sepet kateter, kameralı aletin çalışma kanalından ilerletilen ve kapalıyken ince bir tüp gibi görünen bir araçtır. Taşın yanına getirildiğinde ucundaki ince teller açılarak küçük bir kafes ya da sepet şekli oluşturur.

Cerrah, kamera görüntüsü eşliğinde taşı ya da taş parçasını bu kafesin içine alır ve telleri kapatarak taşı güvenle kavrar. Ardından sepet, içindeki taşla birlikte kameralı aletle beraber kanal boyunca geri çekilerek dışarı alınır.

Sepet kateter, kırılan büyük parçaların kanalda kalmasını ve ameliyattan sonra yeniden tıkanmaya yol açmasını önler. Küçük taşlarda sepet kateter, taşın kırılmasına gerek kalmadan bütün olarak çıkarılmasını sağlayabilir. Bazı durumlarda sepet, lazerle kırma sırasında taşın yerinden oynayarak böbreğe doğru kaçmasını azaltmak için de kullanılır. Sepet kateterin güvenli kullanımı için taşın kanal çapından küçük olması ve çekme sırasında direnç hissedilmemesi gerekir.

Taş sepete alındıktan sonra çekilirken takılıyorsa zorlanmaz ve taş sepetten bırakılarak önce daha küçük parçalara kırılır. Uç kısmı yumuşak ve kanal duvarına zarar vermeyecek şekilde tasarlanmış farklı sepet türleri bulunur. Taşın tamamen toz hâline getirildiği ameliyatlarda ise sepet kullanımına çoğu zaman gerek kalmaz.

URS Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

URS ameliyatı, taşın büyüklüğüne, sertliğine ve kanal içindeki yerine bağlı olarak çoğu zaman yarım saat ile bir saat arasında sürer. Ameliyat süresine anestezi hazırlığı ve hastanın uyandırılması için geçen zaman da eklenir. Kanalın alt bölümünde, mesaneye yakın yerleşmiş küçük taşlarda ameliyat genellikle kısa sürede tamamlanır. Kanalın üst bölümünde ya da böbreğe yakın yerleşmiş taşlara ulaşmak daha fazla zaman alabilir.

Büyük ve sert taşların lazerle kırılması, küçük taşlara göre daha uzun sürer. Uzun süredir aynı yerde duran ve kanal duvarına gömülmüş taşların duvardan dikkatle ayrılması süreyi uzatabilir.

Kanalın dar olduğu hastalarda aletin taşa kadar ilerletilmesi güçleşebilir ve bu da ameliyatın başlangıç aşamasını uzatır. Erkeklerde prostat büyümesi olan hastalarda mesaneye ve kanal ağzına ulaşmak daha zaman alıcı olabilir. Her iki kanalda da taş bulunan ve aynı seansta iki tarafın temizlendiği hastalarda ameliyat daha uzun sürer. Taşın böbreğe kaçtığı durumlarda esnek aletle böbrek içine ilerlemek gerekirse işlem süresi uzar. Ameliyattan sonra hasta uyandırma odasında kısa bir süre izlenir ve ardından servise alınır. Hasta yakınlarına ameliyat öncesinde yaklaşık süre hakkında bilgi verilir.

URS Sonrası Aynı Gün Taburculuk Mümkün mü?

URS sonrası aynı gün taburculuk, sorunsuz geçen ameliyatlarda çoğu hasta için mümkündür ve hastalar birkaç saatlik izlemin ardından aynı gün ya da ertesi sabah evlerine dönebilir. Ameliyattan sonra hastanın anestezinin etkisinden tamamen çıkması ve genel durumunun iyi olması beklenir. Spinal anestezi uygulanan hastalarda bacaklardaki uyuşukluğun geçmesi ve hastanın rahatça yürüyebilmesi gerekir. Mesaneye sonda takıldıysa sonda çekildikten sonra hastanın rahatça idrar yapabildiği kontrol edilir. Ağrının ağızdan alınan ilaçlarla kontrol altına alınması ve ateş olmaması da taburculuk için önemli koşullardır.

Taburculuk öncesinde hastaya bol su içmesi, idrar rengini izlemesi ve stentle ilgili şikâyetler hakkında bilgi verilir. Stent takılan hastalara stentin çıkarılma tarihi yazılı olarak bildirilir. Enfeksiyonlu taşı olan, ameliyattan sonra ateşi yükselen ya da işlemi uzun süren hastalarda bir gece hastanede izlem önerilir. Kanal duvarında yaralanma saptanan hastalar da daha yakından takip edilmek üzere hastanede kalabilir.

İleri yaşta olan ya da ciddi eşlik eden hastalıkları bulunan kişilerde de bir gece izlem daha güvenli olabilir. Hastaneye uzak yerde yaşayan hastalarda da ertesi sabah taburculuk tercih edilebilir. Taburculuk kararı, ameliyatın seyrine ve hastanın genel durumuna göre hekim tarafından verilir.

URS Sonrası Neden Stent Takılır?

URS sonrası stent, taşın uzun süre durduğu ya da aletlerin geçtiği kanal duvarında gelişebilecek şişliğin veya küçük taş kırıntılarının idrar akışını engellemesini önlemek için takılır ve bu uygulamanın temel nedeni böbrek krizi gelişmesinin önüne geçmektir. Stent, bir ucu böbrekte, diğer ucu mesanede duran, her iki ucu kıvrık, ince ve yumuşak bir tüptür. Taşın kanal içinde uzun süre kaldığı durumlarda taşın bulunduğu bölgede kanal duvarı şişer ve daralabilir. Ameliyat sırasında aletlerin kanal içinde ilerletilmesi ve taşın kırılması da duvarda geçici şişliğe yol açabilir.

Bu şişlik ya da kanalda kalan küçük kırıntılar, ameliyattan sonra idrarın böbrekten mesaneye akışını engelleyerek şiddetli yan ağrısına neden olabilir. Stent, bu dönemde idrarın rahatça akmasını sağlayarak böbreği korur ve kanal duvarının iyileşmesine zaman tanır. Ameliyat sırasında kanal duvarında sıyrık ya da küçük bir yaralanma oluştuysa stent bu yaralanmanın iyileşmesine yardımcı olur. Enfeksiyonlu taşı olan hastalarda stent, idrarın boşalmasını kolaylaştırarak enfeksiyonun yayılma riskini azaltır. Stent çoğu zaman bir ile birkaç hafta arasında kalır ve ardından mesaneden kapalı yöntemle kısa bir işlemle çıkarılır.

Bazı hastalarda stentin ucuna bağlanan ince bir iple stent muayenehanede çekilerek alınabilir. Küçük bir taşın kısa sürede ve sorunsuz şekilde çıkarıldığı seçilmiş hastalarda stent takılmayabilir. Stentin unutulmaması ve belirtilen zamanda çıkarılması, üzerinde taş birikmesini önlemek için önemlidir.

URS Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

URS sonrası iyileşme, çoğu hastada günlük yaşama dönüş açısından bir ile üç gün, stentin çıkarılması dahil tam iyileşme açısından ise birkaç hafta sürer. Ameliyattan sonraki ilk günlerde idrar yaparken yanma, idrarda hafif kan ve sık idrara çıkma görülmesi beklenen bir durumdur. Bu şikâyetler bol su içilmesi ve basit ağrı kesicilerle genellikle birkaç gün içinde azalır.

Masa başı çalışan kişiler çoğu zaman birkaç gün içinde işlerine dönebilir. Stent takılı olan hastalarda stente bağlı sık idrara çıkma, idrar sıkışması ve idrar yaparken yan bölgede ağrı stent çıkarılana kadar sürebilir.

Stent takılıyken ağır egzersiz, uzun süreli sarsıntılı yolculuk ve ağır yük kaldırmaktan kaçınılması bu şikâyetlerin azalmasına yardımcı olur. Stent çıkarıldıktan sonra şikâyetler genellikle birkaç gün içinde tamamen kaybolur. Ameliyattan birkaç hafta sonra yapılan kontrol görüntülemesiyle kanalda ve böbrekte taş kalıp kalmadığı ve böbrekteki şişliğin düzelip düzelmediği değerlendirilir. Taş analizi sonucuna göre yeni taş oluşumunu önlemeye yönelik beslenme ve sıvı önerileri verilir.

Günlük yeterli su tüketimi, taş hastalığının tekrarlamasını önlemede en önemli alışkanlıklardan biridir. Tekrarlayan taşı olan hastalarda taşın nedenini araştırmaya yönelik kan ve idrar incelemeleri planlanabilir. İyileşme süreci, taşın büyüklüğüne, kanal duvarının durumuna ve stent takılıp takılmadığına göre kişiden kişiye değişir.

URS Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

URS ameliyatının riskleri arasında şunlar yer alır:

• idrar yolu enfeksiyonu ve ateş,
• idrarda kan,
• stente bağlı şikâyetler,
• kanal duvarında yaralanma,
• ilerleyen dönemde kanal darlığı,
• taşın ya da parçalarının böbreğe kaçması,
• kanalın dar olması nedeniyle işlemin tamamlanamaması.

URS, kesi yapılmayan ve genellikle düşük riskli bir ameliyattır, ancak her ameliyat gibi bazı riskler taşır. Ameliyattan sonra ateş ve idrar yolu enfeksiyonu görülebilir ve özellikle enfeksiyonlu taşlarda bu risk daha yüksektir. Bu nedenle ameliyattan önce idrar kültürü yapılır ve gerekirse uygun antibiyotik tedavisi verilir.

Ameliyattan sonraki günlerde idrarda hafif kan görülmesi sık ve çoğu zaman zararsızdır. Aletlerin ilerletilmesi ya da taşın kırılması sırasında kanal duvarında sıyrık veya küçük bir delinme oluşabilir ve bu durum çoğu zaman stentle kendiliğinden iyileşir. Kanalın tamamen kopması çok nadir görülen ciddi bir risktir ve bu durumda açık ya da kapalı onarım ameliyatı gerekir. Kanal duvarında yaralanma gelişen ya da taşın uzun süre gömülü kaldığı bazı hastalarda ilerleyen dönemde kanal darlığı ortaya çıkabilir.

Kırma sırasında taş ya da parçaları idrar akışının ve verilen sıvının etkisiyle böbreğe doğru kaçabilir.

Böbreğe kaçan parçalar aynı seansta esnek aletle ya da daha sonra RIRS veya şok dalgasıyla tedavi edilebilir. Kanalın aletin geçmesine izin vermeyecek kadar dar olduğu hastalarda önce stent takılır ve kanal birkaç hafta içinde genişledikten sonra işlem tamamlanır. Ameliyat sonrası kontrolde kalıntı taş olup olmadığını değerlendirmek için kontrastsız üriner tomografi yapılabilir.