Kapalı Prostat Ameliyatı (Transüretral Prostat Rezeksiyonu)

Kapalı prostat ameliyatı, iyi huylu prostat büyümesinde idrar yolunu daraltan prostat dokusunun, karında kesi açılmadan idrar kanalından girilerek çıkarıldığı bir ameliyattır. Tıbbi literatürde transüretral prostat rezeksiyonu olarak adlandırılan ve kısaca TUR-P diye bilinen bu yöntem, prostat büyümesinin cerrahi tedavisinde uzun yıllardır en sık uygulanan yöntemlerden biridir. İlaçlarla yeterli rahatlama sağlanamayan ya da prostat büyümesine bağlı sorunlar gelişen pek çok erkekte idrar akımını kalıcı olarak rahatlatmayı amaçlar. Bu yazıda TUR-P'nin ne olduğunu, kimlere yapıldığını, nasıl uygulandığını, sonrasındaki iyileşme sürecini ve olası risklerini sırasıyla ele alıyoruz.

TUR-P Nedir?

TUR-P, idrar kanalından yerleştirilen ince bir kamera sistemi aracılığıyla, idrar yolunu tıkayan prostat dokusunun elektrik enerjisiyle küçük parçalar halinde kesilerek çıkarıldığı endoskopik bir ameliyattır. Bu ameliyatta kullanılan alete rezektoskop adı verilir. Rezektoskobun içinde ışık kaynağı, kamera ve ucunda elektrik akımı taşıyan ince bir tel halka bulunur. Cerrah bu halkayı kullanarak prostatın idrar kanalına baskı yapan bölümünü, idrar kanalının içinden dışa doğru katman katman kazır.

Aynı elektrik enerjisi, kesme sırasında kanayan küçük damarların yakılarak kanamanın durdurulmasını da sağlar. Kesilen doku parçaları mesaneye düşer ve ameliyatın sonunda yıkama yoluyla dışarı alınır.

TUR-P'nin en belirgin özelliği, karında ya da kasıkta hiçbir kesi açılmadan tamamen idrar kanalı yoluyla uygulanmasıdır. Bu nedenle kapalı prostat ameliyatı olarak da adlandırılır. Ameliyatta prostatın tamamı değil, idrar kanalını çevreleyen ve tıkanıklığa yol açan iç bölümü çıkarılır. Prostatın dış kabuğu olarak düşünülebilecek kapsül ve buna yakın doku yerinde bırakılır. Bu yönüyle TUR-P, prostat kanseri nedeniyle prostatın tamamının çıkarıldığı ameliyatlardan tamamen farklıdır.

Yöntem, orta büyüklükteki prostatlarda uzun yıllardır başarıyla uygulanan ve pek çok üroloji uzmanının deneyim sahibi olduğu yerleşik bir ameliyattır. Çıkarılan dokunun patoloji incelemesine gönderilebilmesi de bu yöntemin önemli özelliklerinden biridir.

TUR-P Ameliyatı Kimlere Yapılır?

TUR-P ameliyatı, iyi huylu prostat büyümesi nedeniyle yaşam kalitesini belirgin şekilde etkileyen idrar yapma şikâyetleri olan ve bu şikâyetleri ilaçla yeterince kontrol altına alınamayan erkeklere yapılır. Zayıf idrar akımı, idrar yapmaya başlamakta güçlük, mesanenin tam boşalmadığı hissi ve gece sık idrara kalkma bu şikâyetlerin başında gelir. İlaç tedavisinden fayda görmeyen, ilaçların yan etkilerini tolere edemeyen ya da uzun süre ilaç kullanmak istemeyen erkekler bu ameliyatın başlıca adaylarıdır.

Prostat büyümesine bağlı olarak hiç idrar yapamama atakları geçiren ve sondaya bağımlı hale gelen erkeklerde de TUR-P sondadan kurtulma olanağı sağlayabilir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, prostat büyümesine bağlı mesane taşı ve prostat kaynaklı tekrarlayan kanamalar da ameliyat gerekliliğini gösteren durumlardır. Mesanede belirgin miktarda idrar kalması ve buna bağlı olarak böbrek işlevlerinin etkilenmesi ise ameliyatın ertelenmemesi gereken durumlar arasındadır.

TUR-P, özellikle orta büyüklükteki prostatlarda yaygın olarak tercih edilir. Çok büyük prostatlarda ise ameliyat süresinin uzaması ve kanama riskinin artması nedeniyle lazerle enükleasyon ya da açık veya robotik ameliyat gibi seçenekler öne çıkabilir. Ameliyat öncesinde şikâyet skoru, parmakla rektal muayene, PSA testi, idrar tahlili, idrar akım testi, mesanede kalan idrar ölçümü ve prostat ultrasonu ile ayrıntılı değerlendirme yapılır.

PSA değeri yüksek olan erkeklerde ameliyattan önce prostat kanseri olasılığı ayrıca araştırılır. Şikâyetlerin prostat tıkanıklığından mı yoksa mesane kasının zayıflığından mı kaynaklandığı netleştirilemediğinde ürodinami testi istenebilir. Mesane kası ciddi şekilde zayıflamış erkeklerde ameliyattan beklenen faydanın sınırlı kalabileceği önceden konuşulmalıdır. Anestezi riskini artıran kalp ve akciğer hastalıkları da ameliyat kararında dikkate alınır.

TUR-P Ameliyatı Nasıl Yapılır?

TUR-P ameliyatı, idrar kanalından ilerletilen rezektoskop aracılığıyla tıkanıklığa yol açan prostat dokusunun tel halkayla parça parça kesilip dışarı alınmasıyla yapılır. Kapalı prostat ameliyatı nasıl yapılır sorusunu yanıtlarken ameliyatın hazırlık, kesme, kanama kontrolü ve sonda yerleştirme aşamalarını ayrı ayrı ele almak gerekir. Ameliyat çoğunlukla belden aşağısını uyuşturan spinal anestezi ya da genel anestezi altında yapılır. Hasta sırtüstü yatırılır ve bacakları destekler üzerine yerleştirilir.

Rezektoskop idrar kanalından ilerletilerek önce idrar kanalı, prostat ve mesane ayrıntılı olarak incelenir. Bu incelemede mesanede taş, tümör ya da başka bir sorun olup olmadığı da değerlendirilir. Ameliyat boyunca görüş alanını açık tutmak için sürekli olarak yıkama sıvısı verilir.

Cerrah, tel halkayı elektrik akımıyla ısıtarak prostatın idrar kanalına baskı yapan bölümlerini sistemli bir şekilde keser. Kesme işlemi idrar kanalının içinden prostat kapsülüne doğru ilerler ve idrar yolunu açacak yeterli doku çıkarılana kadar sürdürülür. Kesme sırasında kanayan damarlar aynı alet kullanılarak elektrikle yakılır ve kanama kontrol altına alınır. Mesaneye düşen doku parçaları özel bir yıkama aletiyle dışarı alınır. Son olarak kanama kontrolü tekrar yapılır ve mesaneye, gerektiğinde sürekli yıkama yapılmasına olanak tanıyan bir idrar sondası yerleştirilir.

Çıkarılan doku parçaları patoloji laboratuvarına gönderilir. Ameliyat bittikten sonra hasta takip odasına alınır ve anestezinin etkisi geçene kadar tansiyon, nabız ve idrar rengi yakından izlenir. Belden aşağısı uyuşturulan hastalarda bacaklardaki uyuşukluk birkaç saat içinde kaybolur ve hasta yeniden hareket edebilir hale gelir.

Monopolar ve Bipolar TUR-P Farkı Nedir?

Monopolar ve bipolar TUR-P arasındaki temel fark, elektrik akımının vücutta izlediği yol ve buna bağlı olarak kullanılan yıkama sıvısının türüdür. Monopolar TUR-P, bu ameliyatın uzun yıllardır uygulanan klasik biçimidir. Bu yöntemde elektrik akımı tel halkadan çıkıp hastanın vücudundan geçerek bacağa ya da kalçaya yapıştırılan bir plakaya ulaşır. Akımın doğru çalışabilmesi için elektriği iletmeyen özel bir yıkama sıvısı kullanılması gerekir.

Uzun süren ameliyatlarda bu sıvının bir kısmı açık damarlardan kana karışabilir ve kandaki tuz dengesini bozabilir. TUR sendromu adı verilen bu durum bulantı, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı ve tansiyon değişiklikleriyle kendini gösterebilir.

Bipolar TUR-P'de ise elektrik akımı hastanın vücudundan geçmez ve aletin ucundaki iki kutup arasında döner. Bu yöntemde vücut sıvılarıyla uyumlu serum fizyolojik yıkama sıvısı olarak kullanılabilir. Bu nedenle bipolar yöntemde TUR sendromu riski çok düşüktür ve ameliyat süresinin sıvı emilimi açısından sınırlandırılması gerekmez. Bu özellik, bipolar yöntemin daha büyük prostatlarda da uygulanabilmesine olanak tanır. Elektrik akımı vücuttan geçmediği için kalp pili taşıyan hastalarda da daha güvenli bir seçenek oluşturur.

Bipolar sistemlerde doku tel halkaya daha az yapışır ve kanama kontrolü daha düzenli sağlanabilir. Günümüzde pek çok merkezde bipolar TUR-P tercih edilmekle birlikte, deneyimli ellerde her iki yöntemin idrar akımında sağladığı düzelme benzerdir.

TUR-P Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

TUR-P ameliyatı çoğu hastada yaklaşık kırk beş dakika ile bir buçuk saat arasında sürer. Ameliyat süresini belirleyen en önemli etken, çıkarılması gereken prostat dokusunun miktarıdır. Orta büyüklükteki bir prostatta ameliyat genellikle bir saat civarında tamamlanır. Prostatın daha büyük olduğu durumlarda süre uzayabilir. Bu süreye anestezinin verilmesi, hastanın pozisyonunun ayarlanması ve ameliyat sonrası takip odasında geçen süre de eklenir. Bu nedenle hasta yakınlarının ameliyathane önünde bekleme süresi ameliyatın kendi süresinden daha uzun olur.

Ameliyat süresini etkileyen başka durumlar da vardır. Mesanede taş bulunan hastalarda taşın aynı seansta kırılarak alınması ameliyatı uzatır. İdrar kanalında darlık bulunan erkeklerde rezektoskobun ilerletilebilmesi için önce darlığın genişletilmesi gerekebilir. Kan sulandırıcı kullanan ya da prostatı çok damarlı olan hastalarda kanama kontrolü daha fazla zaman alabilir. Monopolar yöntemde sıvı emilimi riski nedeniyle ameliyatın belirli bir süreyi aşmaması gözetilir. Bipolar yöntemde ise bu açıdan daha esnek bir çalışma olanağı bulunur. Ameliyatın kısa sürmesinden çok, tıkanıklığa yol açan dokunun yeterli ve güvenli biçimde çıkarılması esas alınır.

TUR-P Sonrası Sonda Kaç Gün Kalır?

TUR-P sonrası idrar sondası çoğu hastada yaklaşık bir ile üç gün yerinde kalır. Sonda, ameliyat bölgesindeki kanamanın idrarla birlikte dışarı atılmasını sağlar ve pıhtıların mesanede birikmesini önler. İlk saatlerde sonda aracılığıyla mesane sürekli olarak yıkanabilir. Sondanın balonu, prostatın bulunduğu bölgeye hafif baskı uygulayarak kanamanın durmasına da yardımcı olur. İdrarın rengi berraklaştığında yıkama durdurulur ve bir süre sonra sonda çıkarılır. Sonda çıkarıldıktan sonra hastanın rahat idrar yapabildiği ve mesanenin yeterince boşaldığı gözlenir.

Sonda süresi bazı hastalarda daha uzun olabilir. Prostatı büyük olan ve çok miktarda doku çıkarılan hastalarda kanamanın durulması daha fazla zaman alabilir. Kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda da idrarın berraklaşması gecikebilir. Ameliyattan önce uzun süre sondalı yaşamış ya da mesane kası zayıflamış hastalarda mesanenin yeniden etkili biçimde kasılabilmesi için sondanın bir süre daha kalması gerekebilir.

Bu durumda hasta sondayla taburcu edilebilir ve sonda kontrol gününde çıkarılır. Sonda varken hafif pembe renkli idrar, sonda çevresinde rahatsızlık ve mesane kasılmasına bağlı ani sıkışma hissi sık görülen durumlardır. Sonda çıkarıldıktan sonra hiç idrar yapılamaması ise beklenen bir durum değildir ve hemen hekime bildirilmelidir.

TUR-P Sonrası Hastanede Kaç Gün Kalınır?

TUR-P sonrasında hastalar çoğunlukla bir ile üç gün hastanede kalır. Hastanede kalış süresi büyük ölçüde sondanın ne zaman çıkarılabildiğine bağlıdır. Ameliyattan birkaç saat sonra, anestezinin etkisi geçtiğinde hasta ağızdan sıvı almaya ve ardından hafif yiyecekler yemeye başlayabilir. Aynı gün ya da ertesi sabah yardımla ayağa kalkılır ve kısa yürüyüşler yapılır. Erken hareket etmek, bacak damarlarında pıhtı oluşma riskini azaltır ve bağırsakların çalışmasını kolaylaştırır. Bu dönemde idrarın rengi, sondanın çalışması, ateş ve tansiyon düzenli olarak izlenir.

Taburculuk için idrarın yeterince berraklaşmış, sondanın çıkarılmış ve hastanın rahat idrar yapabiliyor olması beklenir. Bazı merkezlerde idrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarı ultrasonla ölçülerek mesanenin boşalma durumu kontrol edilir. Taburculuk öncesinde hastaya bol su içmesi, kabızlıktan kaçınması ve ağır fiziksel eforden uzak durması gerektiği anlatılır. Kullanması gereken ilaçlar ve kontrol günü de bu aşamada belirlenir.

Kanamanın uzadığı, eşlik eden hastalıkları nedeniyle yakın izlem gereken ya da sondayla taburcu edilmesi planlanan hastalarda hastanede kalış süresi uzayabilir. Evde ateş, pıhtılı idrar ya da idrar yapamama gibi durumlarda hemen başvurulması gerektiği de taburculuk sırasında vurgulanır. Hastaların büyük bölümü ise kısa bir hastane döneminin ardından evine dönerek iyileşmesini evde sürdürür.

TUR-P Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

TUR-P sonrası genel iyileşme çoğu hastada üç ile altı hafta içinde tamamlanır. İlk bir iki hafta hafif yorgunluk hissedilmesi olağandır. Sonda çıkarıldıktan sonraki haftalarda idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma ve ani sıkışma hissi görülebilir. İdrar akımı ise çoğu hastada sonda çıkar çıkmaz belirgin şekilde güçlenir. Ameliyat bölgesinde iyileşme sırasında oluşan kabukların dökülmesiyle ikinci ya da üçüncü haftada idrarda geçici kanama artışı görülebilir. Bu durum çoğunlukla bol su içilmesiyle kendiliğinden geçer.

İyileşme döneminde bazı önerilere uyulması, kanama ve diğer sorunların önlenmesine yardımcı olur. Gün boyunca bol su içilmesi, idrarın berrak kalmasını ve pıhtı oluşumunun önlenmesini sağlar. Kabızlıktan kaçınmak ve ıkınmamak için lifli beslenmeye özen gösterilir. Ağır kaldırma, yoğun egzersiz, bisiklet ve ata binme gibi etkinliklerden birkaç hafta boyunca kaçınılması önerilir. Masa başı çalışanlar çoğunlukla bir iki hafta içinde işlerine dönebilirken, fiziksel güç gerektiren işlerde daha uzun bir dinlenme süresi gerekebilir.

Cinsel ilişkiye genellikle iki üç hafta sonra dönülebilir. Uzun süre tıkanıklıkla çalışmış mesaneye ait sıkışma ve sık idrara çıkma şikâyetlerinin tamamen düzelmesi ise birkaç ayı bulabilir.

TUR-P Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

TUR-P ameliyatının riskleri, erken dönemde görülebilen sorunlar ile uzun dönemde ortaya çıkabilen değişiklikler olarak iki grupta ele alınabilir. Erken dönemde en sık karşılaşılan sorun kanamadır ve çoğu zaman sonda ile yapılan yıkama sayesinde kendiliğinden durur. Nadiren pıhtıların temizlenmesi için yeniden müdahale ya da kan nakli gerekebilir. İdrar yolu enfeksiyonu ve buna bağlı ateş de görülebilecek erken dönem sorunlar arasındadır.

Monopolar yöntemde uzun süren ameliyatlarda yıkama sıvısının emilimine bağlı TUR sendromu gelişebilir. Sonda çıkarıldıktan sonra bazı hastalarda geçici idrar kaçırma görülebilir ve bu durum çoğunlukla haftalar içinde düzelir.

Uzun dönemde en sık görülen değişiklik, boşalma sırasında meninin dışarı yerine mesaneye kaçmasıdır. Geri kaçışlı boşalma adı verilen bu durumda orgazm hissi genellikle korunur, ancak meni miktarı azalır ya da hiç görülmez. İdrar kanalında ya da mesane boynunda zamanla darlık gelişebilir ve idrar akımında yeniden zayıflamaya yol açabilir. Kalıcı idrar kaçırma ve sertleşmenin olumsuz etkilenmesi nadir görülen risklerdir.

Ameliyat sırasında prostat kapsülünün ya da mesane duvarının zedelenmesi de nadir görülen bir komplikasyondur. Çıkarılan dokunun patoloji incelemesinde beklenmeyen şekilde prostat kanseri saptanabilir ve bu durumda takip buna göre planlanır. Tüm bu risklerin ameliyat öncesinde hastayla ayrıntılı olarak konuşulması, bilinçli bir karar verilmesini sağlar.

TUR-P Sonrası Prostat Yeniden Büyür mü?

TUR-P sonrası prostat yıllar içinde yeniden büyüyebilir ve bazı hastalarda idrar yapma şikâyetleri tekrar ortaya çıkabilir. Bunun nedeni, ameliyatta prostatın tamamının değil, idrar kanalını çevreleyen ve tıkanıklığa yol açan iç bölümünün çıkarılmasıdır. Prostat kapsülüne yakın bölgede kalan doku, erkeklik hormonlarının etkisiyle yaş ilerledikçe yeniden büyüme eğilimi gösterebilir. Bu yeniden büyüme çoğunlukla yavaş gelişir ve pek çok hastada uzun yıllar boyunca şikâyete yol açacak düzeye ulaşmaz.

Ameliyattan uzun süre sonra şikâyetleri tekrarlayan bazı hastalarda ise yeniden bir girişim gerekebilir. Yeniden büyüme olasılığı, ameliyatta çıkarılan doku miktarı ve hastanın ameliyat sırasındaki yaşıyla da ilişkilidir.

Ameliyattan sonra idrar akımında yeniden zayıflama görülmesi her zaman prostatın tekrar büyüdüğü anlamına gelmez. İdrar kanalı ya da mesane boynu darlığı ve yaşla birlikte mesane kasının zayıflaması da benzer şikâyetlere yol açabilir. Bu nedenle şikâyetleri tekrarlayan hastalarda nedenin ayrıntılı olarak araştırılması gerekir. Değerlendirmede idrar akım testi, mesanede kalan idrar ölçümü, prostat ultrasonu ve gerektiğinde idrar kanalının kamera ile incelenmesi kullanılır.

PSA değeri de ameliyattan sonraki yeni başlangıç değeriyle karşılaştırılarak düzenli olarak izlenir. Prostatın yeniden büyüdüğü saptanan hastalarda ilaç tedavisi, tekrar TUR-P ya da lazerle prostat ameliyatı gibi seçenekler değerlendirilir. Ameliyat sonrasında düzenli kontrollerin sürdürülmesi, olası bir yeniden büyümenin ya da darlığın erken fark edilmesini sağlar.