Prostat Kanseri (Prostat Karsinomu)

Prostat kanseri, erkeklerde en sık karşılaşılan kanserlerden biridir ve çoğu zaman yıllar boyunca hiçbir şikâyete yol açmadan, sessizce ilerleyebilir. Bu nedenle hastalığı tanımanın yolu belirtileri beklemekten değil, riski bilmekten ve doğru zamanda doğru değerlendirmeyi yaptırmaktan geçer. Aşağıda prostat kanserinin ne olduğunu, hangi şikâyetlerle kendini gösterebileceğini, kimlerde daha sık görüldüğünü ve tanı sürecinin hangi basamaklardan oluştuğunu sırasıyla ele alıyoruz.

Prostat Kanseri Nedir?

Prostat kanseri, prostat bezindeki hücrelerin normal büyüme kontrolünden çıkarak düzensiz biçimde çoğalması sonucu gelişen kötü huylu bir tümördür. Prostat, mesanenin hemen altında ve rektumun önünde yer alan, idrar kanalının başlangıç bölümünü çepeçevre saran, sağlıklı bir erkekte ceviz büyüklüğündeki bir salgı bezidir. Bu bez meni sıvısının bir kısmını üretir ve işlevini sürdürebilmek için erkeklik hormonu olan testosterona ihtiyaç duyar. Prostatta gelişen kanserlerin büyük çoğunluğu, bezin salgı yapan hücrelerinden köken alan adenokarsinom türündedir.

Bu tümörlerin önemli bir kısmı prostatın dış kenarına yakın bölgede, yani periferik bölgede başlar. Dış bölgede başlayan bir tümör idrar kanalından uzakta kaldığı için uzun süre idrar akışına baskı yapmaz ve bu durum hastalığın erken dönemde fark edilmemesinin temel nedenlerinden biridir. Prostat kanserinin önemli bir özelliği, her hastada aynı hızla ilerlememesidir. Bazı tümörler yıllarca prostatın içinde sınırlı kalıp çok yavaş büyürken, bazıları daha kısa sürede bezin dışına taşabilir. Hastalık yayıldığında en sık çevredeki lenf bezlerine ve kemiklere ulaşır.

Bu farklı davranış biçimi, prostat kanserinde tek tip bir yaklaşım yerine her hastanın kendi risk düzeyine göre değerlendirilmesini zorunlu kılar. Hastalığın ne kadar saldırgan olduğunu anlamak için tümörün mikroskop altındaki görünümü, kandaki belirteç düzeyi ve yayılım derecesi birlikte ele alınır. İşte bu yüzden prostat kanserinde tanı, yalnızca "kanser var mı" sorusuna değil, "nasıl bir kanser" sorusuna da yanıt aramaktır.

Prostat Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Prostat kanseri belirtileri çoğunlukla hastalık prostat içinde büyüyüp idrar yoluna baskı yapmaya başladığında ya da bezin dışına yayıldığında ortaya çıkar. En sık bildirilen şikâyetler idrar yapma alışkanlığındaki değişikliklerdir. İdrar akımının zayıflaması, idrarın kesik kesik gelmesi, işemeye başlamakta zorlanma ve mesanenin tam boşalmadığı hissi bunların başında gelir. Gündüz ve özellikle gece sık idrara çıkma, ani sıkışma hissi ve idrar yaparken yanma da eşlik edebilir. Bazı hastalarda idrarda ya da menide kan görülmesi, boşalma sırasında ağrı veya sertleşme sorunu gibi şikâyetler de gelişebilir.

Hastalık prostatın dışına yayıldığında şikâyetlerin niteliği değişir. Kemiklere yayılım durumunda bel, kalça, sırt ya da kaburgalarda geçmeyen ve zamanla artan ağrılar görülebilir. İleri dönemde halsizlik, iştahsızlık ve açıklanamayan kilo kaybı gibi genel belirtiler tabloya eklenebilir. Omurgaya yayılan hastalık sinirlere baskı yaptığında bacaklarda güçsüzlük, uyuşma ve idrar ya da dışkı kontrolünde bozulma gibi acil değerlendirme gerektiren bulgular ortaya çıkabilir.

Burada bilinmesi gereken önemli nokta, idrar yapmaya ilişkin şikâyetlerin çok büyük bölümünün kanserden değil, iyi huylu prostat büyümesi ya da prostat iltihabı gibi çok daha sık görülen durumlardan kaynaklanmasıdır.

Bu nedenle belirtilerin tek başına kanseri ayırt ettirmesi mümkün değildir. Şikâyetin nedenini anlamak için mutlaka muayene ve tetkiklerle değerlendirme yapılması gerekir. Belirtilerle hastalık arasındaki bu zayıf bağ, bizi prostat kanserinin en çok merak edilen sorusuna götürür: Hastalık erken dönemde kendini hiç belli eder mi?

Prostat Kanseri Erken Dönemde Belirti Verir mi?

Prostat kanseri erken dönemde çoğunlukla hiçbir belirti vermez ve hastaların büyük bölümü tanı konduğu anda herhangi bir şikâyet yaşamamaktadır. Bunun nedeni, daha önce değindiğimiz gibi tümörün sıklıkla prostatın dış bölgesinde başlaması ve küçük boyuttayken idrar kanalına baskı yapmamasıdır. Erken evredeki bir tümör ağrıya, kanamaya ya da idrar akışında belirgin bir değişikliğe yol açmayabilir. Kişi kendini tamamen sağlıklı hissederken prostatın içinde tanı konabilecek bir tümör bulunabilir.

Bu sessiz seyir, erken tanının neden belirtilere değil düzenli kontrole dayandığını açıklar. Günümüzde prostat kanserlerinin önemli bir kısmı, şikâyeti olmayan erkeklerde yapılan kan testi ya da rutin üroloji muayenesi sırasında saptanmaktadır. Erken dönemde yakalanan ve prostat içinde sınırlı kalan hastalıkta tedavi seçenekleri daha geniştir ve uzun dönemde hastalığın kontrol altında tutulma olasılığı yüksektir. Belirtiler ortaya çıkana kadar beklemek ise hastalığın prostat dışına taşmış olma ihtimalini artırabilir. Öte yandan şikâyeti olmayan her erkeğin aynı sıklıkta ve aynı yaşta kontrole başlaması gerekmez.

Kontrollerin ne zaman başlayacağı ve hangi aralıklarla sürdürüleceği, kişinin yaşına, ailesindeki kanser öyküsüne ve diğer risk etkenlerine göre belirlenir. Kontrol takviminin kişiye özel olması, doğal olarak "kimler daha fazla risk altında" sorusunu gündeme getirir.

Prostat Kanseri Kimlerde Daha Sık Görülür?

Prostat kanserinde en güçlü risk etkeni yaştır ve hastalığın görülme sıklığı özellikle 50 yaşından sonra belirgin biçimde artar. Kırk yaşın altındaki erkeklerde klinik önemi olan prostat kanseri oldukça nadirdir. İleri yaşlarda ise prostat dokusunda mikroskobik düzeyde kanser odaklarına sık rastlanır, ancak bu odakların hepsi yaşam boyunca sağlık sorununa dönüşmez. Yaşın ardından en önemli risk etkeni aile öyküsüdür ve bu konuyu bir sonraki başlıkta ayrıntılı olarak ele alacağız.

Etnik köken de riski etkileyen etkenler arasında yer alır. Afrika kökenli erkeklerde prostat kanseri hem daha sık görülmekte hem de daha genç yaşta ortaya çıkabilmektedir. Yaşam tarzına bağlı etkenlerin rolü ise daha az kesindir. Fazla kilo, hareketsiz yaşam ve hayvansal yağdan zengin, lifi az bir beslenme düzeni ile prostat kanseri arasında ilişki olabileceğini düşündüren çalışmalar bulunmaktadır. Ancak bu ilişkinin gücü yaş ve aile öyküsünde olduğu kadar net değildir. Bazı mesleklerde karşılaşılan kadmiyum gibi ağır metallere ve belirli kimyasallara maruziyet de araştırılan etkenler arasındadır.

Belirli vitamin ya da takviyelerin prostat kanserini önlediği ise bugüne kadar kanıtlanamamıştır. Risk etkenlerinin varlığı hastalığın mutlaka gelişeceği anlamına gelmez, yalnızca kontrollerin daha dikkatli planlanması gerektiğine işaret eder. Değiştirilemeyen risk etkenleri arasında aile öyküsü, tanı sürecini en çok etkileyenlerden biridir.

Prostat Kanseri Kalıtsal mıdır?

Prostat kanserinin bir kısmı kalıtsal özellik taşır ve ailesinde bu hastalık bulunan erkeklerde risk belirgin biçimde artar. Babasında ya da erkek kardeşinde prostat kanseri öyküsü olan bir erkekte hastalık gelişme riski, aile öyküsü olmayanlara göre birkaç kat daha yüksektir. Hastalığı taşıyan birinci derece akraba sayısı arttıkça ve akrabalarda tanı ne kadar genç yaşta konmuşsa, risk de o ölçüde yükselir. Kalıtsal yatkınlığı olan ailelerde prostat kanserinin, genel topluma kıyasla birkaç yıl daha erken yaşta ortaya çıkabildiği bilinmektedir.

Kalıtsal riskin bir bölümü belirli gen değişiklikleriyle ilişkilidir. Bunların başında meme ve yumurtalık kanseriyle de bağlantılı olan BRCA2 ve daha az ölçüde BRCA1 genlerindeki değişiklikler gelir. Lynch sendromu gibi kalıtsal kanser sendromları da prostat kanseri riskini artırabilir. Bu nedenle yalnızca prostat kanseri değil, ailede meme, yumurtalık ya da pankreas kanserlerinin kümelenmesi de değerlendirmede önemli bir ipucu sayılır. Genetik yatkınlığı olan erkeklerde kontrollere daha erken yaşta başlanması ve bu kontrollerin daha düzenli sürdürülmesi önerilir. Gerekli görülen durumlarda genetik danışmanlık ve genetik test de gündeme gelebilir.

Burada unutulmaması gereken nokta, kalıtsal yatkınlığın hastalığın kesin olarak ortaya çıkacağı anlamına gelmemesidir. Yatkınlığın asıl önemi, hastalığın erken ve yakalanabilir dönemde saptanma şansını artırmak için tanı sürecinin zamanında başlatılmasını sağlamasıdır.

Prostat Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?

Prostat kanserinin kesin teşhisi, prostattan alınan doku örneklerinin patoloji incelemesiyle konur. Ancak biyopsiye giden yol birkaç aşamalı bir değerlendirme sürecidir ve her aşama bir sonrakinin gerekip gerekmediğini belirler. Süreç ayrıntılı bir öyküyle başlar. Hastanın şikâyetleri, idrar yapma alışkanlıkları, cinsel işlevi, kullandığı ilaçlar ve ailesindeki kanser öyküsü bu aşamada sorgulanır.

Öykünün ardından kandaki prostata özgü belirtecin ölçülmesi ve üroloji uzmanının yaptığı fizik muayeneyle şüphenin varlığı ve düzeyi değerlendirilir. Bu iki değerlendirmeden birinde ya da ikisinde anormallik saptandığında görüntüleme aşamasına geçilir. Görüntüleme, prostatın içinde kanser açısından şüpheli bir alan olup olmadığını ve varsa bu alanın yerini gösterir. Görüntüleme bulguları biyopsi gerekip gerekmediği kararına yardımcı olur ve biyopsi yapılacaksa hangi bölgelerden örnek alınacağına yön verir. Biyopsiyle alınan örneklerde kanser saptanırsa, patoloji raporu tümörün ne kadar saldırgan olduğu hakkında da bilgi verir.

Bu bilgi kanserin risk grubunu belirlemede temel ölçütlerden biridir. Risk grubu yüksek bulunan hastalarda hastalığın prostat dışına yayılıp yayılmadığını anlamak için ek görüntüleme yöntemleri kullanılır. Böylece tanı süreci yalnızca kanserin varlığını değil, derecesini ve yaygınlığını da ortaya koyarak tedavi planlamasının zeminini hazırlar. Bu sürecin en belirleyici adımlarından biri, patoloji raporunda yer alan derece skorudur.

Prostat Kanserinde Derece Skoru Ne Demektir?

Derece skoru, biyopsiyle alınan prostat kanseri dokusunun mikroskop altında ne kadar düzensiz göründüğünü, dolayısıyla tümörün ne kadar saldırgan davranabileceğini gösteren bir derecelendirme sistemidir. Patoloji uzmanı kanser hücrelerinin oluşturduğu yapıları inceler ve bu yapıların normal prostat dokusuna ne kadar benzediğine göre her birine bir derece verir. Normal dokuya ne kadar az benziyorsa, verilen derece o kadar yüksektir. Tümörde en sık görülen yapı ile ikinci sıklıktaki yapının dereceleri toplanarak derece skoru elde edilir.

Günümüzde uygulamada karşılaşılan skorlar 6 ile 10 arasında değişir. En düşük derece grubu, en düşük saldırganlık düzeyini ifade eder ve bu gruptaki tümörlerin yavaş büyüme eğiliminde olduğu kabul edilir. Skor yükseldikçe tümörün hızlı büyüme ve prostat dışına yayılma olasılığı artar. Toplamı aynı olan skorlar bile farklı anlam taşıyabilir. Örneğin 3+4=7 skorunda tümörün büyük kısmı daha düşük dereceli yapılardan oluşurken, 4+3=7 skorunda daha saldırgan yapılar ağırlıktadır ve bu tablo daha yüksek risk anlamına gelir.

Bu ayrımı daha anlaşılır kılmak için uluslararası kabul görmüş derecelendirme grupları kullanılır ve skorlar 1'den 5'e kadar gruplara ayrılır.

Grup 1 en düşük, grup 5 ise en yüksek saldırganlık düzeyini gösterir. Patoloji raporunda skorun yanında tümörün kaç örnekte bulunduğu ve örneklerin ne kadarını kapladığı da belirtilir. Derece skoru tek başına değil, kandaki belirteç düzeyi ve hastalığın yaygınlığıyla birlikte değerlendirilerek hastalığın evresi ve risk grubu belirlenir.

Prostat Kanseri Evreleri Nelerdir?

Prostat kanserinin evresi, tümörün prostat içinde ne kadar yer kapladığını, prostatın dışına taşıp taşmadığını ve lenf bezlerine ya da uzak organlara yayılıp yayılmadığını tanımlar. Evreleme için uluslararası alanda TNM sistemi kullanılır. Bu sistemde T harfi tümörün kendisini, N harfi bölgesel lenf bezlerini, M harfi ise uzak yayılımı ifade eder. Her harfin yanındaki sayı ve alt gruplar, hastalığın o bölgedeki yaygınlığını gösterir.

T1 evresi, muayenede ele gelmeyen ve görüntülemede belirgin olmayan, çoğunlukla kan testindeki yükseklik üzerine yapılan biyopsiyle saptanan tümörleri kapsar. T2 evresinde tümör muayenede hissedilebilir ancak hâlâ prostatın içinde sınırlıdır ve bir lobun yarısından azını, bir lobun yarısından fazlasını ya da her iki lobu tutmasına göre alt gruplara ayrılır. T3 evresinde tümör prostatın kapsülünü aşmıştır ve meni keselerine uzanması bu evrenin ileri alt grubunu oluşturur. T4 evresi ise tümörün mesane boynu ya da rektum gibi komşu organlara ilerlediği durumu tanımlar.

Lenf bezlerinde tutulum N1, uzak organlara yayılım ise M1 olarak belirtilir ve uzak yayılım lenf bezleri, kemikler ya da diğer organlar olmak üzere ayrıca sınıflandırılır. Klinik uygulamada bu ayrıntılı sınıflama çoğu zaman üç ana grupta özetlenir. Prostat içinde sınırlı hastalık lokalize, prostat çevresine taşmış ancak uzağa yayılmamış hastalık lokal ileri, uzak organlara ulaşmış hastalık ise metastatik olarak adlandırılır. Evre, derece skoru ve kan belirteci düzeyiyle birleştirildiğinde hastanın risk grubu ortaya çıkar. Bu bilgilerin elde edilebilmesi için hangi testlerin istendiğini bilmek, sürecin nasıl ilerleyeceğini anlamayı kolaylaştırır.

Prostat Kanseri Tanısında Hangi Testler İstenir?

Prostat kanseri tanısında kan testi, fizik muayene, görüntüleme ve doku incelemesi birbirini tamamlayan dört temel araç olarak kullanılır. Değerlendirmenin ilk ve en yaygın adımı PSA testidir. Bu test, prostat tarafından üretilen ve kana karışan bir proteinin düzeyini ölçer. PSA düzeyi prostat kanserinde yükselebileceği gibi iyi huylu prostat büyümesi, prostat iltihabı, idrar yolu enfeksiyonu, idrar yapamama, yakın zamanda yapılmış muayene ya da girişimler ve bisiklet kullanımı gibi durumlarda da yükselebilir.

Bu nedenle tek bir yüksek sonuçla karar verilmez ve ölçüm çoğu zaman aynı laboratuvarda tekrarlanır. Değerlendirmeyi güçlendirmek için PSA'nın prostat hacmine oranı, serbest PSA'nın toplam PSA'ya oranı ve zaman içindeki değişim hızı gibi yardımcı hesaplamalardan da yararlanılır. Parmakla rektal muayene, prostatın büyüklüğü, kıvamı ve yüzeyindeki sertlik ya da düzensizlikler hakkında bilgi verir ve kan testi normal olsa bile şüphe doğurabilir. Şüphe saptandığında çoğunlukla multiparametrik prostat MR çekilir ve sonuç, kanser olasılığını 1'den 5'e kadar puanlayan bir sistemle raporlanır.

Biyopsi, tanıyı kesinleştiren tek yöntemdir ve prostatın farklı bölgelerinden sistematik olarak örnek alınmasının yanında MR'da şüpheli görülen alandan hedefli örnek alınmasını da içerebilir. Biyopsi makat yoluyla ya da testis torbası ile makat arasındaki bölgeden yapılabilir. Risk grubu yüksek bulunan hastalarda hastalığın yayılımını araştırmak için PSMA PET-BT, kemik sintigrafisi ve pelvik bölge görüntülemeleri istenebilir. Tüm bu testlerin sonuçları bir araya geldiğinde hastalığın evresi ve risk grubu netleşir ve tedavi planlaması bu bilgiler üzerine kurulur.

Prostat Kanseri Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Prostat kanseri tedavisi tek bir yöntemden oluşmaz ve hastalığın risk grubuna, evresine, hastanın yaşına, genel sağlık durumuna ve tercihlerine göre kişiye özel olarak planlanır. Aynı evredeki iki hastaya farklı yaklaşımlar önerilebilmesi, prostat kanserinin her hastada farklı davranmasının doğal bir sonucudur. Tedavi kararında hastalığın kontrol altına alınması kadar idrar kontrolü, cinsel işlev ve genel yaşam kalitesinin korunması da göz önünde bulundurulur.

Düşük riskli ve prostat içinde sınırlı hastalıkta aktif izlem öne çıkan seçeneklerden biridir. Bu yaklaşımda hemen tedavi uygulanmaz, hastalık düzenli kan testi, muayene, görüntüleme ve gerektiğinde tekrar biyopsiyle yakından takip edilir ve ilerleme bulgusu saptanırsa tedaviye geçilir. Prostat içinde sınırlı ya da sınırlı ölçüde çevreye taşmış hastalıkta cerrahi tedavi, prostatın tamamen çıkarılmasını amaçlar ve günümüzde bu ameliyat çoğunlukla robotik prostat kanseri ameliyatı olarak uygulanmaktadır.

Uygun seçilmiş hastalarda prostatın tamamını çıkarmadan yalnızca kanserli bölgenin hedeflendiği fokal tedaviler de seçenekler arasındadır ve odaklanmış ultrason enerjisiyle uygulanan HIFU bu yaklaşımın örneklerinden biridir.

Radyoterapi, vücut dışından ışın verilmesi ya da prostatın içine radyoaktif kaynak yerleştirilmesi şeklinde uygulanabilen ve bazı hastalarda cerrahiye alternatif olan bir diğer yöntemdir. Hormon tedavisi, kanser hücrelerinin büyümesini destekleyen erkeklik hormonunun etkisini azaltmayı amaçlar ve çoğunlukla ileri evre hastalıkta ya da radyoterapiyle birlikte kullanılır. Hormon tedavisine yanıtın azaldığı ileri evre hastalıkta ise kemoterapi ve hedefe yönelik tedaviler gündeme gelebilir.

Her yöntemin kendine özgü yararları ve olası yan etkileri bulunduğundan seçim, üroloji, radyasyon onkolojisi ve tıbbi onkoloji alanlarının birlikte değerlendirmesiyle ve hastayla ayrıntılı bir görüşme sonrasında yapılır. Hangi yöntem seçilirse seçilsin, tedavi sonrasında düzenli PSA ölçümleri ve kontrol muayeneleri sürecin ayrılmaz bir parçasıdır.