Varikosel

Varikosel, testislerden kanı geri taşıyan toplardamarların genişleyip kıvrımlaşması ve içlerinde kanın göllenmesidir ve bacaklarda görülen varislerin torba içindeki karşılığı olarak düşünülebilir. Halk arasında testis damar genişlemesi olarak da bilinen bu durum genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar, çoğunlukla sol tarafta görülür ve birçok erkekte hiçbir şikâyete yol açmaz. Bununla birlikte varikosel bazı erkeklerde ağrıya, testiste küçülmeye ve sperm kalitesinde bozulmaya neden olabilir ve erkek kısırlığının düzeltilebilen nedenleri arasında yer alır.

Bu yazıda varikoselin ne olduğunu, belirtilerini, neden sol tarafta daha sık görüldüğünü, her varikoselin şikâyet yapıp yapmadığını, kısırlıkla ilişkisini, derecelerini, tanı sürecini, ergenlikte nasıl takip edildiğini ve tedavi seçeneklerini ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Varikosel Nedir?

Varikosel, testisin kanını toplayan ve sperm kanalıyla birlikte kasık kanalı boyunca yukarı uzanan salkım biçimindeki toplardamar ağının genişlemesi ve bu damarlarda kanın geriye doğru akarak göllenmesidir. Testisten gelen kan, torba içinde çok sayıda ince toplardamardan oluşan bir ağ aracılığıyla toplanır ve kasık kanalından karın içine taşınır. Bu damarların içinde kanın yalnızca kalbe doğru akmasını sağlayan küçük kapakçıklar bulunur. Kapakçıkların yetersiz olması ya da toplardamarın döküldüğü yerdeki basıncın yüksek olması durumunda kan geriye doğru akar ve damarlar zamanla genişler.

Genişleyen damarlar torba içinde kıvrımlı bir yapı oluşturur ve ileri derecede varikosellerde bu yapı gözle görülebilir. Varikosel doğuştan bir yatkınlık zemininde gelişir ve genellikle testislerin büyüdüğü ergenlik döneminde belirginleşir. Ailesinde varis ya da varikosel bulunan erkeklerde daha sık görülebilir. Varikosel toplumdaki erkeklerde oldukça yaygındır ve erkeklerin önemli bir kısmında farklı derecelerde bulunur. Çocuk sahibi olamayan erkeklerde ise varikosel çok daha sık saptanır.

Varikosel çoğunlukla sol taraftadır, bazen her iki tarafta birden görülür ve yalnızca sağ tarafta görülmesi seyrektir. Varikosel tehlikeli bir hastalık değildir, ancak testis sağlığı ve doğurganlık üzerindeki olası etkileri nedeniyle uygun şekilde değerlendirilmesi gerekir.

Varikosel Belirtileri Nelerdir?

Varikosel belirtileri çoğu erkekte hiç ortaya çıkmaz ve varikosel başka bir nedenle yapılan muayenede ya da kısırlık araştırması sırasında fark edilir. Belirti veren varikosellerde en sık şikâyet, torbada özellikle uzun süre ayakta kaldıktan sonra artan künt ağrı ya da ağırlık hissidir. Bu ağrı akşam saatlerinde, ağır fiziksel çalışmadan ya da uzun süreli spordan sonra belirginleşir ve uzanınca azalır. Bazı erkekler torbanın bir tarafında, çoğunlukla solda, elle dokunulduğunda solucan torbasına benzeyen yumuşak ve kıvrımlı bir şişlik fark eder.

Bu şişlik ayakta durunca ve ıkınınca belirginleşir, sırtüstü yatınca küçülür ya da kaybolur. İleri derecedeki varikosellerde genişlemiş damarlar torba derisinin altından gözle görülebilir ve torbanın o tarafı daha sarkık görünebilir. Uzun süredir var olan varikoseller etkilenen testisin küçülmesine ya da yumuşamasına neden olabilir ve iki testis arasında boyut farkı ortaya çıkabilir. Bazı erkeklerde varikosel testosteron yapımını etkileyerek halsizlik ve cinsel istekte azalma gibi şikâyetlere katkıda bulunabilir. Kısırlık açısından varikosel hiçbir ağrı ya da şişlik yapmadan sperm kalitesini bozabilir.

Torbadaki ağrı ve şişlik, epididim iltihabı, su fitiği ve kasık fıtığı gibi başka durumlarda da görülebileceği için varikoselden şüphelenildiğinde muayene ve ultrasonla ayrım yapılır. Aniden gelişen ve yatınca kaybolmayan bir varikosel, özellikle sağ tarafta ise mutlaka ayrıca değerlendirilmelidir.

Varikosel Neden Sol Tarafta Daha Sık Görülür?

Varikosel sol tarafta daha sık görülür ve bunun temel nedeni, sol testisin toplardamarının daha uzun bir yol izleyerek sol böbrek toplardamarına dik bir açıyla dökülmesi ve bu yapının damar içindeki basıncı artırmasıdır. Sağ testisin toplardamarı, vücudun ana toplardamarına daha kısa bir mesafeden ve eğik bir açıyla doğrudan dökülür. Eğik açı ve kısa mesafe, sağ taraftaki kanın kalbe doğru rahatça akmasını kolaylaştırır. Sol testis toplardamarının dik açıyla döküldüğü sol böbrek toplardamarında ise basınç daha yüksektir ve bu basınç testis toplardamarına geri yansır.

Sol taraftaki toplardamarın daha uzun olması, damar içindeki kan sütununun ağırlığını ve dolayısıyla alt uçtaki basıncı artırır. Sol böbrek toplardamarı karın içinde ana atardamar ile bağırsağı besleyen bir atardamar arasından geçer ve bazı kişilerde bu iki atardamar arasında sıkışabilir. Bu sıkışma sol böbrek toplardamarındaki basıncı daha da yükselterek sol testis toplardamarında geri akıma yol açar. Sol testis toplardamarındaki kapakçıkların sağ tarafa göre daha sık yetersiz olduğu da bilinmektedir. Bu anatomik farklılıklar nedeniyle varikosellerin büyük çoğunluğu sol tarafta ortaya çıkar.

Sol taraflı varikoseli olan erkeklerin bir kısmında sağ tarafta da daha hafif bir varikosel bulunabilir. Yalnızca sağ tarafta görülen ya da yetişkin yaşta aniden ortaya çıkan varikoseller ise karın içinde toplardamara bası yapan bir kitle ya da böbrek tümörü açısından araştırılır.

Her Varikosel Şikâyet Yapar mı?

Her varikosel şikâyet yapmaz ve varikoseli olan erkeklerin büyük çoğunluğu hiçbir rahatsızlık hissetmeden yaşamını sürdürür. Varikosel toplumda sık görülen bir durumdur ve çoğu zaman askerlik muayenesi, rutin kontrol ya da başka bir şikâyet nedeniyle yapılan muayenede rastlantısal olarak fark edilir. Varikoseli olan erkeklerin önemli bir kısmı doğal yolla çocuk sahibi olur ve sperm değerleri normal sınırlarda kalır. Şikâyet yapmayan, testis gelişimini etkilemeyen ve sperm kalitesini bozmayan varikoseller genellikle tedavi gerektirmez. Varikoselin derecesi ile şikâyetlerin şiddeti arasında her zaman doğrudan bir ilişki yoktur.

Küçük bir varikosel belirgin ağrıya yol açabilirken gözle görülen büyük bir varikosel hiçbir şikâyet yapmayabilir. Ağrı yapan varikosellerde ağrının gerçekten varikoselden kaynaklanıp kaynaklanmadığı dikkatle değerlendirilir. Kasık fıtığı, epididim iltihabı, kronik prostat iltihabı ve bel kaynaklı sinir sıkışmaları gibi durumlar da torbada ağrıya neden olabilir. Varikosel şikâyet yapmasa bile sperm kalitesini sessizce etkileyebileceği için çocuk sahibi olmayı planlayan ve varikoseli bilinen erkeklerde sperm testi yapılması yararlı olabilir.

Ergenlik dönemindeki gençlerde ise şikâyet olmasa bile testis gelişiminin düzenli olarak izlenmesi gerekir. Şikâyet yapmayan varikoseli olan erkeklerin gereksiz yere kaygılanmaması, ancak önerilen kontrolleri aksatmaması önemlidir.

Varikosel Kısırlık Yapar mı?

Varikosel, testis ısısını artırarak ve dokuda zararlı maddelerin birikmesine yol açarak sperm üretimini bozabildiği için bazı erkeklerde kısırlık yapabilir, ancak varikoseli olan erkeklerin çoğu çocuk sahibi olabilir. Testislerin sağlıklı sperm üretebilmesi için vücut sıcaklığından biraz daha serin bir ortamda bulunması gerekir. Testis atardamarı, çevresini saran toplardamar ağı tarafından soğutulur ve bu sistem testisin ısısını düzenler.

Varikoselde genişlemiş damarlarda göllenen sıcak kan bu soğutma sistemini bozar ve testis ısısı yükselir. Göllenen kanda oksijen azalır ve böbrek ile böbrek üstü bezinden gelen bazı maddeler testise geri akarak birikebilir.

Bu değişiklikler testiste serbest radikallerin artmasına ve sperm üreten hücrelerin zarar görmesine yol açar. Sonuç olarak sperm sayısı azalabilir, spermlerin hareketi yavaşlayabilir, şekil bozukluğu artabilir ve sperm DNA'sında hasar gelişebilir. Varikoselin testis üzerindeki etkisi zamanla ilerleyebilir ve bazı erkeklerde ilk çocuktan sonra ikinci çocuğa sahip olmakta güçlük yaşanabilir. Çocuk sahibi olamayan erkeklerde varikosel sık saptanır ve ameliyatla düzeltilebilen en sık erkek kısırlığı nedenidir.

Muayenede elle hissedilen varikoseli olan, sperm testinde bozukluk saptanan ve eşinde belirgin bir kısırlık nedeni bulunmayan erkeklerde varikosel onarımı sperm kalitesini ve doğal gebelik olasılığını artırabilir. Sperm değerleri normal olan erkeklerde ya da yalnızca ultrasonda görülen çok küçük varikosellerde kısırlık amacıyla ameliyat önerilmez.

Varikosel Dereceleri Nasıl Belirlenir?

Varikosel dereceleri, ayakta yapılan muayenede genişlemiş damarların yalnızca ıkınırken mi, ıkınmadan mı elle hissedildiğine ya da gözle görülüp görülmediğine göre belirlenir. Muayene sıcak bir odada, hasta ayakta dururken yapılır, çünkü soğuk ortamda torba derisi büzülür ve damarlar daha zor hissedilir. Hekim önce torbayı gözle inceler, ardından damar ağını parmaklarıyla her iki tarafta ayrı ayrı değerlendirir. Hastadan burnunu ve ağzını kapatarak karnına baskı uygular gibi ıkınması istenir ve bu sırada damarlarda dolgunluk artışı olup olmadığına bakılır.

Birinci derece varikoselde genişlemiş damarlar normal dururken hissedilmez, yalnızca ıkınma sırasında elle fark edilir. İkinci derece varikoselde damarlar ıkınmaya gerek kalmadan ayakta dururken elle hissedilir, ancak gözle görülmez. Üçüncü derece varikoselde genişlemiş ve kıvrımlı damarlar torba derisinin altından gözle açıkça görülebilir. Muayenede hissedilmeyen ve yalnızca ultrasonda damar genişlemesi ya da ıkınma sırasında geri akım saptanan durumlar ele gelmeyen varikosel olarak adlandırılır. Ultrason incelemesinde damarların çapı ölçülür ve ıkınma sırasında damarlarda geriye doğru akım olup olmadığı renkli akım görüntülemesiyle değerlendirilir.

Derece, tek başına tedavi kararını belirlemez ve şikâyetler, testis boyutu ve sperm değerleriyle birlikte değerlendirilir. Bununla birlikte ele gelmeyen varikosellerin tedavisinin kısırlık açısından yararı gösterilmemiştir ve bu nedenle muayene derecesi önemli bir bilgidir.

Varikosel Nasıl Teşhis Edilir?

Varikosel, ayakta ve yatarak yapılan fizik muayeneyle teşhis edilir ve tanı gerektiğinde renkli doppler ultrasonla doğrulanıp sperm testi ve hormon testleriyle varikoselin etkileri değerlendirilir. Hekim önce torbada ağrı ya da şişlik olup olmadığını, şikâyetlerin ayakta durma ve eforla ilişkisini ve çocuk sahibi olma isteğini sorgular. Çiftin ne kadar süredir çocuk sahibi olmaya çalıştığı ve daha önce yapılmış sperm testleri de değerlendirmenin bir parçasıdır.

Fizik muayenede torba ve testisler önce ayakta, ardından sırtüstü yatarken incelenir. Ayakta belirginleşen ve yatınca kaybolan kıvrımlı yapı varikosel için tipik bir bulgudur.

Muayenede her iki testisin boyutu ve kıvamı değerlendirilir ve etkilenen testiste küçülme olup olmadığına bakılır. Muayenede şüpheli bulgu olan, kilolu olduğu için muayenenin güç olduğu ya da testis hacimlerinin karşılaştırılması gereken durumlarda torba ultrasonu yapılır. Ultrason damarların çapını, ıkınmada geri akımı, testislerin hacmini ve testislerdeki olası başka sorunları gösterir. Kısırlık şikâyeti olan ya da çocuk sahibi olmayı planlayan erişkinlerde sperm testi varikoselin sperm üretimine etkisini ortaya koyar.

Testosteron ve FSH gibi hormon testleri, testis işlevi hakkında ek bilgi verir. Yalnızca sağ tarafta görülen ya da aniden ortaya çıkıp yatınca kaybolmayan varikosellerde karın ve böbreklerin görüntülenmesi gerekir.

Ergenlik Döneminde Varikosel Nasıl Takip Edilir?

Ergenlik döneminde varikosel, testislerin boyutlarının belirli aralıklarla muayene ve ultrasonla ölçülmesi ve varikoselli taraftaki testisin büyümesinin diğer testise göre geride kalıp kalmadığının izlenmesiyle takip edilir. Varikosel genellikle ergenlik döneminde, testislerin hızla büyüdüğü yıllarda ortaya çıkar. Bu dönemde sperm testi yapmak çoğu zaman mümkün olmadığı ya da yorumlanması zor olduğu için testis gelişimi en önemli takip ölçütüdür.

Ultrasonla ölçülen testis hacimleri, iki testis arasındaki farkın sayısal olarak izlenmesini sağlar. Varikoselli taraftaki testisin hacminin diğer testise göre belirgin ve kalıcı biçimde küçük kalması, varikoselin testis gelişimini olumsuz etkilediğini gösterir.

Tek bir ölçümdeki farkın büyüme hızındaki geçici değişikliklere bağlı olabileceği için karar genellikle birden fazla ölçümün karşılaştırılmasıyla verilir. Testis hacim farkının belirgin olduğu ve takipte artış gösterdiği gençlerde varikosel ameliyatı önerilir. Ağrı yapan varikoseller ve her iki tarafta ele gelen varikoseller de ergenlikte tedavi gerektirebilir. Ergenlik döneminde yapılan varikosel onarımından sonra küçük kalan testisin zamanla büyüyerek diğer testise yetiştiği görülebilir. Testis gelişimi normal olan ve şikâyeti bulunmayan gençlerde ise ameliyat yapılmadan yıllık muayene ve ultrason kontrolleriyle takip sürdürülür.

Ergenliğin sonuna yaklaşan ve sperm testi yapılabilen gençlerde sperm değerleri de takip kararına dahil edilebilir. Gençlerin ve ailelerinin gereksiz kaygıya kapılmadan önerilen kontrollere düzenli olarak gelmesi, olası bir gelişim geriliğinin zamanında fark edilmesini sağlar.

Varikosel Tanısında Hangi Testler İstenir?

Varikosel tanısında torba ultrasonu, sperm testi, hormon testleri ve seçilmiş durumlarda karın ve böbrek görüntülemesi istenir. Varikoselin tanısı büyük ölçüde fizik muayeneyle konur, ancak testler varikoselin varlığını doğrulamak ve etkilerini değerlendirmek için gereklidir. Testis ultrasonu, renkli doppler özelliğiyle birlikte yapıldığında genişlemiş damarların çapını, ıkınma sırasında damarlarda geriye doğru akım olup olmadığını ve her iki testisin hacmini gösterir. Ultrason aynı zamanda testislerde kitle, su fitiği ya da epididim kisti gibi eşlik edebilecek başka durumları da ortaya koyar.

Muayenenin zor olduğu kilolu erkeklerde ve muayene bulgularının şüpheli olduğu durumlarda ultrason tanıya önemli katkı sağlar. Çocuk sahibi olmayı planlayan ya da kısırlık şikâyeti olan erişkinlerde sperm testi, varikoselin sperm sayısı, hareketi ve şekli üzerindeki etkisini değerlendirmek için istenir. Sperm testi sonuçları değişkenlik gösterebildiği için anormal çıkan sonuçlar belirli bir süre sonra tekrarlanır. Kısırlık araştırılan bazı erkeklerde sperm DNA hasarı testi de varikoselin sperm üzerindeki etkisini göstermede yardımcı olabilir. Hormon testlerinde testosteron, FSH ve LH düzeyleri ölçülerek testislerin hormon ve sperm üretim işlevleri değerlendirilir.

Yalnızca sağ tarafta görülen, yetişkin yaşta aniden ortaya çıkan ya da yatınca kaybolmayan varikosellerde karın içinde bası yapan bir kitleyi dışlamak için karın ve böbrek ultrasonu ya da tomografi yapılır. Hangi testlerin isteneceği, kişinin yaşına, şikâyetlerine ve çocuk sahibi olma isteğine göre belirlenir.

Varikosel Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Varikosel tedavi seçenekleri, varikoselin yol açtığı sorunlara göre izlem, ağrıyı hafifletmeye yönelik destekleyici önlemler, mikroskop altında yapılan ameliyat, kapalı yöntemle yapılan ameliyat ve damar içinden tıkama işlemlerinden oluşur. Şikâyet yapmayan, testis gelişimini ve sperm kalitesini etkilemeyen varikosellerde tedavi gerekmez ve gerektiğinde düzenli kontrollerle izlem yapılır. Hafif ağrısı olan erkeklerde destekleyici iç çamaşırı kullanımı, uzun süre ayakta kalmanın azaltılması ve kısa süreli ağrı kesiciler şikâyetleri hafifletebilir.

Varikosel onarımı, muayenede elle hissedilen varikoseli ve bozuk sperm değerleri olan kısırlık şikâyetli erkeklerde, ergenlikte testis büyümesi geri kalan gençlerde ve destekleyici önlemlere yanıt vermeyen ağrıda önerilir.

Seçilmiş erkeklerde testosteron düşüklüğü ve tüp bebek öncesinde sperm DNA hasarının yüksek olması da onarım kararında göz önünde bulundurulabilir. Günümüzde sık tercih edilen yöntem, kasık kanalının hemen altından yapılan küçük bir kesiyle mikroskop altında genişlemiş toplardamarların tek tek bağlandığı varikosel ameliyatı yöntemidir. Mikroskop kullanımı, testisi besleyen atardamarın ve lenf kanallarının korunmasını sağlayarak varikoselin tekrarlama ve ameliyat sonrası su fitiği gelişme olasılığını azaltır. Bu ameliyat genellikle günübirlik yapılır ve kişi birkaç gün içinde günlük yaşamına dönebilir.

Varikosel, karın içinden kamerayla yapılan kapalı yöntemle de onarılabilir. Damar içinden tıkama yönteminde kasık ya da boyundaki bir toplardamardan ilerletilen ince bir kateterle testis toplardamarına ulaşılır ve damar içeriden tıkanır. Bu yöntem genel anestezi gerektirmez, ancak tekrarlama olasılığı mikroskop altında yapılan ameliyata göre biraz daha yüksek olabilir. Onarım sonrasında yeni spermlerin üretilip olgunlaşması yaklaşık üç ay sürdüğü için sperm testi en erken bu süreden sonra tekrarlanır ve sperm değerlerindeki düzelme birkaç ay içinde ortaya çıkar.

Tedavi yöntemi, kişinin şikâyetleri, yaşı, çocuk sahibi olma planı ve kadın eşin durumu göz önünde bulundurularak hastayla birlikte belirlenir.