Böbrek Havuzu Darlığı (Üreteropelvik Bileşke Obstrüksiyonu)

Böbrek havuzu darlığı, böbrekte toplanan idrarın böbrek havuzundan idrar borusuna geçtiği bileşke noktasında oluşan ve idrar akışını yavaşlatarak böbreğin şişmesine yol açan bir darlıktır. Tıp dilinde UPJ darlığı olarak da bilinen bu durum çocuklarda böbrek şişmesinin en sık nedenidir, ancak bazı kişilerde ilk kez erişkin yaşta şikâyete yol açar. Darlığın bir kısmı hiçbir tedavi gerekmeden izlenebilirken, böbrek işlevini tehdit eden ya da şikâyet yapan darlıklar günümüzde çoğunlukla kapalı ya da robotik yöntemlerle onarılabilmektedir.

Bu yazıda böbrek havuzu darlığının ne olduğunu, belirtilerini, doğuştan olup olmadığını, çocuklarda ve erişkinlerde nasıl fark edildiğini, bol sıvı sonrası ağrıyla ilişkisini, tanı sürecini, böbrek işlevinin nasıl ölçüldüğünü ve tedavi seçeneklerini ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Böbrek Havuzu Darlığı Nedir?

Böbrek havuzu darlığı, böbreğin içinde idrarın toplandığı huni biçimindeki böbrek havuzunun, idrarı mesaneye taşıyan idrar borusuyla birleştiği noktada daralması ve idrarın bu noktadan yeterince hızlı geçememesidir. Böbrekte üretilen idrar küçük toplayıcı kanallardan böbrek havuzuna dolar ve havuzun kasılmasıyla idrar borusuna itilir. Sağlıklı bir böbrekte bu geçiş, dalgalar hâlinde ilerleyen düzenli kas kasılmalarıyla kesintisiz olarak gerçekleşir. Bileşke noktası daraldığında ya da bu bölgedeki kaslar kasılmayı iletemediğinde idrar havuzda birikir. Biriken idrar böbrek havuzunu ve toplayıcı kanalları genişleterek böbrek şişmesine yol açar.

Darlık tam bir tıkanıklık oluşturmaz, ancak idrar akışını yavaşlatarak böbrekte süregelen bir basınç artışına neden olur. Böbrek havuzu darlığı üst idrar yolunda tıkanıklığın en sık görüldüğü yerdir. Bu durum erkeklerde kızlara göre daha sık görülür ve sol böbrekte sağ böbreğe göre daha sık ortaya çıkar. Darlık çoğunlukla tek taraflıdır, ancak bazı kişilerde her iki böbrekte birden bulunabilir.

Darlığın derecesi ve böbrek üzerindeki etkisi kişiden kişiye büyük farklılık gösterir. Bazı darlıklar böbrek işlevini hiç etkilemeden yıllarca sessiz kalırken bazıları kısa sürede böbrek dokusunda incelmeye ve işlev kaybına yol açabilir.

Böbrek Havuzu Darlığı Belirtileri Nelerdir?

Böbrek havuzu darlığı belirtileri, kişinin yaşına, darlığın derecesine ve böbrekteki şişmenin ne ölçüde geliştiğine göre değişir ve darlıkların önemli bir kısmı hiçbir belirti vermez. Günümüzde çocuklardaki darlıkların çoğu, belirti ortaya çıkmadan önce anne karnında yapılan ultrasonda böbrek şişmesi olarak fark edilir. Belirti veren darlıklarda en sık görülen şikâyet, yan ya da karın bölgesinde aralıklı olarak ortaya çıkan ağrıdır. Bu ağrı çoğunlukla fazla miktarda sıvı alındıktan sonra başlar ve bazen bulantı ve kusmayla birlikte nöbetler hâlinde gelir.

İdrar havuzda durgunlaştığı için idrar yolu enfeksiyonları gelişebilir ve bu enfeksiyonlar ateş, titreme ve yan ağrısıyla seyredebilir. Durgun idrar kristallerin çökmesini kolaylaştırdığı için böbrek havuzunda taş oluşabilir ve bu taşlar da ayrıca şikâyetlere neden olabilir. Genişlemiş böbrek havuzundaki ince damarların hafif darbelerle zedelenmesi idrarda kana yol açabilir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda ileri derecede genişlemiş böbrek karında ele gelen bir kitle şeklinde fark edilebilir. Küçük çocuklarda huzursuzluk, beslenme güçlüğü ve kilo alamama da tekrarlayan enfeksiyonların ya da böbrek şişmesinin işareti olabilir.

Erişkinlerde darlık bazen yalnızca başka bir nedenle yapılan ultrasonda böbrek şişmesi olarak rastlantısal biçimde saptanır. Belirtilerin olmaması darlığın zararsız olduğu anlamına gelmediği için böbrek şişmesi saptanan her kişide böbreğin işlevi ve boşalma durumu ayrıca değerlendirilir.

Böbrek Havuzu Darlığı Doğuştan mı Olur?

Böbrek havuzu darlığı çoğunlukla doğuştan olur, ancak bazı kişilerde doğuştan bir yatkınlık erişkin yaşta belirti verir ve daha seyrek olarak darlık sonradan da gelişebilir. Doğuştan darlıkların en sık nedeni, böbrek havuzu ile idrar borusunun birleştiği kısa bir bölümdeki kas tabakasının normal gelişmemesidir. Bu bölümde kas liflerinin düzeni bozulmuş ve yerini bağ dokusu almış olduğu için idrarı ileten kasılma dalgaları buradan geçemez.

Sonuç olarak bu bölüm açıkça dar görünmese bile işlevsel bir tıkanıklık gibi davranır. İdrar borusunun böbrek havuzuna normalden daha yüksek bir noktadan bağlanması ya da bileşke bölgesinde katlanmalar olması da doğuştan darlık nedenleri arasındadır.

Bileşkenin iç yüzeyinde bulunan doku katlantıları ya da küçük iyi huylu kabarıklıklar da idrar akışını engelleyebilir. Böbreğin alt kısmına giden ve bileşkenin önünden çaprazlayan ek bir damar, idrar borusuna dışarıdan bası yaparak darlığa yol açabilir. Damar basısına bağlı darlıklar daha çok büyük çocuklarda ve erişkinlerde belirti verir. At nalı böbrek ya da normal yerinde bulunmayan böbrek gibi doğuştan böbrek anomalilerinde böbrek havuzu darlığı daha sık görülür.

Sonradan gelişen darlıklar ise böbrek taşı, taş işlemleri ya da böbrek ameliyatları sonrasında oluşan yara dokusu, iltihap ve karın arkasındaki bazı hastalıklara bağlı olabilir. Darlığın doğuştan ya da sonradan olması, tedavi yönteminin seçiminde önemli bir bilgidir.

Böbrek Havuzu Darlığı Çocuklarda Nasıl Fark Edilir?

Böbrek havuzu darlığı çocuklarda en sık, gebelik sırasında yapılan rutin ultrasonda bebeğin böbreğinde şişme görülmesiyle fark edilir. Anne karnında saptanan böbrek şişmesi, doğumdan sonra belirli bir zaman aralığıyla yapılan ultrason incelemeleriyle yeniden değerlendirilir. Doğumdan hemen sonraki günlerde bebeğin vücut sıvısı dengesi tam oturmadığı için ilk ultrason genellikle birkaç gün sonra yapılır. Doğum sonrasında şişmenin sürdüğü bebeklerde darlığın mı yoksa idrarın mesaneden böbreğe geri kaçmasının mı söz konusu olduğunu anlamak için ek incelemeler yapılır.

Anne karnında fark edilmeyen çocuklarda darlık, ateşli bir idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle yapılan ultrasonda ortaya çıkabilir.

Bazı bebeklerde karında ele gelen şişlik, huzursuzluk, kusma ve kilo alamama darlığın ilk belirtileri olabilir. Büyük çocuklarda ise aralıklı olarak tekrarlayan karın ya da yan ağrısı ve kusma nöbetleri görülebilir. Bu ağrılar bazen yanlışlıkla sindirim sistemi sorunlarına bağlanabilir ve tanı gecikebilir. Karın bölgesine gelen hafif bir darbeden sonra idrarda kan görülmesi, genişlemiş böbreğin fark edilmesine yol açabilir.

Çocuklarda saptanan hafif ve orta dereceli böbrek şişmelerinin önemli bir kısmı büyümeyle birlikte kendiliğinden düzelir. Bu nedenle çocuklarda tanı konduktan sonra çoğu zaman düzenli ultrason ve gerektiğinde sintigrafi ile takip yapılır ve ameliyat kararı takip sonuçlarına göre verilir.

Erişkinde Böbrek Havuzu Darlığı Hangi Şikâyetle Ortaya Çıkar?

Erişkinde böbrek havuzu darlığı en sık, aralıklı olarak ortaya çıkan ve özellikle bol sıvı alındıktan sonra belirginleşen yan ağrısı şikâyetiyle ortaya çıkar. Doğuştan darlığı olan bazı kişilerde çocukluk döneminde hiçbir şikâyet olmazken darlık erişkin yaşta belirti vermeye başlar. Erişkinlerde darlığa yol açan nedenlerden biri, böbreğin alt kısmına giden ek bir damarın idrar borusunu dışarıdan sıkıştırmasıdır.

Yan ağrısı bazen bel ağrısı ya da kas ağrısı olarak değerlendirildiği için tanı yıllarca gecikebilir. Böbrek havuzunda biriken durgun idrar, erişkinlerde taş oluşumunun önemli bir nedenidir ve darlık bazen yalnızca böbrek taşı nedeniyle yapılan incelemelerde fark edilir.

Böbrek havuzu darlığı olan kişilerde yalnızca taşın kırılması, darlık giderilmediği için yeni taşların oluşmasını önlemez. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ve ateşli böbrek enfeksiyonları da erişkinde darlığın ortaya çıkış şekilleri arasındadır. Bazı kişilerde idrarda kan görülmesi nedeniyle yapılan incelemede böbrek havuzunda genişleme saptanır. Erişkinlerin bir kısmında darlık hiçbir şikâyet yapmadan başka bir nedenle çekilen ultrason ya da tomografide rastlantısal olarak fark edilir.

Nadiren böbreğe giden kan akımının azalması tansiyon yüksekliğine katkıda bulunabilir. Daha önce taş işlemi ya da böbrek ameliyatı geçirmiş erişkinlerde yeni gelişen böbrek şişmesi, işlem sonrası oluşmuş bir darlığı da düşündürür.

Bol Sıvı Sonrası Ağrı Böbrek Havuzu Darlığı Belirtisi midir?

Bol sıvı sonrası başlayan yan ağrısı, böbrek havuzu darlığının en tipik belirtilerinden biridir, ancak her sıvı sonrası ağrı darlığa bağlı değildir ve kesin ayrım görüntüleme yöntemleriyle yapılır. Kısa sürede fazla miktarda su, çay, kahve ya da alkol alındığında böbreklerin ürettiği idrar miktarı aniden artar. Sağlıklı bir böbrekte artan idrar, böbrek havuzundan idrar borusuna rahatlıkla aktarılır.

Böbrek havuzu darlığı olan kişilerde ise dar bölüm bu artan idrar miktarını aynı hızla geçiremez. Bunun sonucunda böbrek havuzunda idrar birikir, havuz aniden genişler ve böbreğin çevresindeki gerilmeye duyarlı zar uyarılarak ağrı ortaya çıkar.

Bu ağrı çoğu zaman sıvı alındıktan kısa bir süre sonra başlar, yan ve bel bölgesinde hissedilir ve bazen bulantıyla birlikte seyreder. İdrar yavaş yavaş boşaldıkça ağrı da birkaç saat içinde kendiliğinden geçer. Alkol ve kahve gibi idrar söktürücü etkisi olan içecekler bu ağrıyı daha kolay tetikleyebilir. Ağrı sırasında yapılan ultrasonda böbrek havuzunun belirgin biçimde genişlediği, ağrısız dönemde ise genişlemenin azaldığı görülebilir. Bu özellik, tanıda sintigrafinin idrar söktürücü bir ilaç verilerek yapılmasının da temel mantığını oluşturur.

Bol sıvı sonrası tekrarlayan yan ağrısı yaşayan kişilerde böbrek taşı ve idrar borusu darlığı gibi diğer nedenler de araştırılır. Bu tür şikâyeti olan kişilerin sıvı alımını kısıtlamak yerine nedenin araştırılması için üroloji uzmanına başvurması gerekir.

Böbrek Havuzu Darlığı Nasıl Teşhis Edilir?

Böbrek havuzu darlığı, ultrasonla böbrek şişmesinin saptanması, sintigrafiyle böbreğin işlevinin ve idrarı boşaltma yeteneğinin değerlendirilmesi ve tomografi ya da manyetik rezonansla bileşke bölgesinin anatomisinin gösterilmesiyle teşhis edilir. Hekim önce yan ağrısının ne zaman ve hangi durumlarda ortaya çıktığını, sıvı alımıyla ilişkisini, geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonlarını ve taş öyküsünü sorgular. Çocuklarda gebelik sırasında yapılan ultrasonların sonuçları ve doğum sonrası takipler öğrenilir.

Daha önce geçirilmiş böbrek ya da taş işlemleri, sonradan gelişen darlık olasılığı açısından değerlendirilir. İdrar tahlili ve gerekirse idrar kültürü enfeksiyon ve idrarda kan açısından bilgi verir.

Kan tahlillerinde böbrek işlevleri incelenir, ancak tek taraflı darlıkta diğer böbrek işlevini sürdürdüğü için bu değerler normal olabilir. Ultrason, böbrek havuzundaki genişlemenin derecesini, toplayıcı kanalların durumunu, böbrek dokusunun kalınlığını ve idrar borusunun genişleyip genişlemediğini gösterir. İdrar borusunun genişlememiş olması, tıkanıklığın bileşke noktasında olduğunu düşündürür. Genişlemenin gerçek bir tıkanıklığa bağlı olup olmadığı ve böbreğin ne kadar çalıştığı sintigrafiyle belirlenir.

Tomografi ya da manyetik rezonans, darlığın yerini, eşlik eden taşları ve bileşkeye bası yapan bir ek damar olup olmadığını ortaya koyar. Çocuklarda böbrek şişmesinin idrarın mesaneden geri kaçmasına bağlı olup olmadığını anlamak için işeme sırasında çekilen mesane filmi de tanı sürecine eklenebilir.

Böbrek Havuzu Darlığında Böbrek Fonksiyonu Nasıl Ölçülür?

Böbrek havuzu darlığında böbrek fonksiyonu, damardan verilen ve böbreklerde tutulan çok küçük miktarda işaretleyici bir madde yardımıyla her iki böbreğin ayrı ayrı görüntülendiği sintigrafi incelemesiyle ölçülür. Kanda ölçülen kreatinin gibi testler her iki böbreğin toplam çalışmasını yansıttığı için tek taraflı bir darlıkta etkilenen böbreğin işlev kaybını göstermeyebilir. Sağlıklı diğer böbrek, etkilenen böbreğin eksikliğini karşılayarak kan değerlerinin normal kalmasını sağlar. Bu nedenle darlıklı böbreğin gerçek durumunu anlamak için her böbreğin toplam işleve ne kadar katkı sağladığının ayrı ayrı belirlenmesi gerekir.

Dinamik böbrek sintigrafisinde işaretleyici madde verildikten sonra belirli aralıklarla görüntüler alınır ve maddenin böbreğe ulaşma, böbrekte işlenme ve böbrekten boşalma hızı ölçülür. İnceleme sırasında idrar söktürücü bir ilaç verilerek idrar yapımı artırılır ve genişlemiş böbrek havuzunun idrarı ne kadar hızlı boşaltabildiği değerlendirilir. İdrar söktürücüye rağmen işaretleyici maddenin böbrek havuzunda uzun süre kalması gerçek bir tıkanıklığı gösterir.

İdrarın hızla boşaldığı durumlarda ise böbrek havuzu geniş olsa bile belirgin bir tıkanıklık olmadığı anlaşılır. Statik böbrek sintigrafisi ise böbrek dokusunun ne kadarının sağlıklı çalıştığını ve enfeksiyonlara bağlı yara izlerini gösterir.

Takip sırasında sintigrafinin tekrarlanması, etkilenen böbreğin işlevinde zamanla bir azalma olup olmadığını ortaya koyar. Böbrek işlevinde azalma saptanması, özellikle çocuklarda ameliyat kararının verilmesinde en önemli ölçütlerden biridir.

Böbrek Havuzu Darlığında Hangi Testler İstenir?

Böbrek havuzu darlığında ultrason, böbrek sintigrafisi, kontrastlı tomografi ya da manyetik rezonans ürografi, idrar tahlili ve kültürü, kan tahlilleri ve çocuklarda işeme sırasında çekilen mesane filmi istenir. Ultrason, böbrek havuzu ve toplayıcı kanallardaki genişlemenin derecesini, böbrek dokusunun kalınlığını ve diğer böbreğin durumunu radyasyon kullanmadan gösteren ilk basamak incelemedir. İdrar söktürücü verilerek yapılan dinamik sintigrafi, genişlemiş böbreğin idrarı boşaltma yeteneğini ve her iki böbreğin ayrı ayrı işlevini değerlendirir. Böbrek dokusunun sağlıklı çalışan bölümünü ve yara izlerini göstermek için DMSA gibi statik böbrek sintigrafisi incelemeleri kullanılabilir.

Kontrastlı üriner tomografi, erişkinlerde darlığın yerini, bileşkeye bası yapan ek bir damarın varlığını ve böbrek havuzundaki taşları ayrıntılı olarak gösterir. Çocuklarda ve radyasyondan kaçınılması gereken kişilerde manyetik rezonans ürografi benzer anatomik bilgileri sağlar. İdrar tahlili ve idrar kültürü, eşlik eden bir enfeksiyonun varlığını ortaya koyar. Kan tahlillerinde böbrek işlevleri değerlendirilir ve bu değerler özellikle iki taraflı darlıkta ve tek böbrekli kişilerde önem taşır. Çocuklarda böbrek şişmesinin idrarın mesaneden geri kaçmasına bağlı olup olmadığını ayırt etmek için işeme sırasında mesane filmi çekilir.

Taş hastalığı eşlik eden kişilerde taşın türünü ve metabolik nedenleri araştırmaya yönelik testler de eklenebilir. Hangi testlerin isteneceği, kişinin yaşına, şikâyetlerine ve darlığın doğuştan ya da sonradan olmasına göre belirlenir.

Böbrek Havuzu Darlığı Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Böbrek havuzu darlığı tedavi seçenekleri, darlığın böbrek işlevine etkisine, şikâyetlere, kişinin yaşına ve darlığın nedenine göre düzenli takip, darlıklı bölümün çıkarılarak böbrek havuzunun idrar borusuna yeniden bağlandığı onarım ameliyatı ve seçilmiş durumlarda kapalı yöntemle genişletme işlemlerinden oluşur. Hiçbir şikâyet yapmayan, böbrek işlevini etkilemeyen ve sintigrafide idrarın yeterli boşaldığı darlıklarda, özellikle bebeklerde ve çocuklarda, düzenli ultrason ve sintigrafi takibi yapılır.

Takip sırasında şişmenin artması ya da böbrek işlevinde azalma saptanması ameliyat kararını gerektirir. Tekrarlayan yan ağrısı, idrar yolu enfeksiyonları, böbrek taşı, belirgin tıkanıklık ve böbrek işlevinde kayıp ameliyatın başlıca nedenleridir.

Her iki böbrekte darlık bulunan ya da tek böbreği olan kişilerde böbrek işlevlerini korumak için daha erken müdahale edilir. Standart tedavi, darlık oluşturan bölümün çıkarıldığı, genişlemiş böbrek havuzunun uygun şekilde daraltıldığı ve idrar borusunun havuzun en alt noktasına yeniden dikildiği böbrek havuzu onarım ameliyatıdır. Bu ameliyat açık yöntemle yapılabileceği gibi günümüzde sıklıkla küçük kesilerden kapalı yöntemle ya da darlığın yerine göre robotik üreter onarım ameliyatı şeklinde gerçekleştirilmektedir. Darlığa ek bir damarın basısı neden oluyorsa damar korunur ve idrar borusu damarın önüne alınarak yeniden bağlanır.

Böbrek havuzunda taş bulunan hastalarda taşlar aynı ameliyat sırasında temizlenebilir. Ameliyattan sonra onarılan bölgenin iyileşmesi için idrar borusuna geçici olarak ince bir stent yerleştirilir ve bu stent birkaç hafta sonra çıkarılır. Kısa darlıklarda ve ek damar basısı olmayan seçilmiş hastalarda, özellikle daha önce onarım ameliyatı yapılmış ve darlığı tekrarlamış kişilerde, darlığın idrar kanalından ilerletilen aletlerle içten kesilmesi ya da balonla genişletilmesi değerlendirilebilir, ancak bu yöntemlerin kalıcılığı onarım ameliyatına göre daha sınırlıdır.

İşlevini tamamen yitirmiş ve tekrarlayan enfeksiyonlara kaynak olan böbreklerde böbreğin alınması gündeme gelebilir. Ateşli enfeksiyonla birlikte tıkanıklık bulunan acil durumlarda böbreğe ciltten tüp takılarak idrar boşaltılır ve kesin tedavi enfeksiyon geçtikten sonra planlanır.