Üreter Kanseri (Üreter Ürotelyal Karsinomu)

Üreter kanseri, böbrekte üretilen idrarı mesaneye taşıyan üreterin ve böbrek havuzunun iç yüzeyini döşeyen hücrelerden gelişen ve mesane kanserine benzer özellikler taşıyan bir kanser türüdür. Tıp dilinde üst üriner sistem tümörü olarak adlandırılan bu hastalık seyrek görülür, ancak üreter duvarının ince olması nedeniyle tanı konduğunda ilerlemiş olabilir. Hastalığın en sık belirtisi ağrısız idrarda kandır ve tümör idrar akışını engellediğinde böbrekte şişmeye yol açabilir.

Mesaneyle ortak hücre yapısı nedeniyle üreter kanseri olan kişilerde mesanede de tümör gelişme olasılığı yüksektir ve bu durum uzun süreli takibi zorunlu kılar.

Bu yazıda üreter kanserinin ne olduğunu, belirtilerini, böbrek havuzunu nasıl etkilediğini, mesane kanseriyle ilişkisini, risk faktörlerini, tanı sürecini, evrelerini, takibin neden uzun sürdüğünü ve tedavi seçeneklerini ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Üreter Kanseri Nedir?

Üreter kanseri, böbrek havuzundan mesaneye uzanan idrar kanalının ve böbrek içindeki toplayıcı kanalların iç yüzeyini kaplayan özel hücrelerin kontrolsüz çoğalmasıyla oluşan kötü huylu bir tümördür. İdrar yolunun böbrek havuzundan mesaneye ve idrar kanalına kadar olan bölümü, idrarla temas eden ve esneyebilen aynı tür özel bir hücre tabakasıyla döşelidir. Bu hücre tabakasından gelişen kanserler mesanede görüldüğünde mesane kanseri, böbrek havuzunda ya da üreterde görüldüğünde üst üriner sistem tümörü olarak adlandırılır.

Üst üriner sistem tümörleri, bu hücre tabakasından gelişen tüm kanserler içinde küçük bir paya sahiptir ve mesane kanserine göre çok daha seyrek görülür.

Bu tümörler böbrek havuzunda ve böbrek içindeki toplayıcı kanallarda, üreterin kendisine göre daha sık ortaya çıkar. Üreter kanseri, böbrek dokusundan gelişen ve farklı bir hastalık olan böbrek kanserinden ayrı bir kanser türüdür. Üreterin duvarı mesane duvarına göre çok daha incedir ve çevresinde daha az koruyucu doku bulunur. Bu nedenle üreterde gelişen bir tümör, kas tabakasına ve çevre dokulara mesanedeki tümörlere göre daha kısa sürede ulaşabilir.

Tümörler mikroskop altındaki görünümlerine göre düşük ya da yüksek dereceli olarak sınıflandırılır ve yüksek dereceli tümörler daha hızlı ilerleme eğilimi gösterir.

Hastalık çoğunlukla ileri yaşta ve erkeklerde görülür ve genellikle tek taraflıdır. Tanı, tedavi ve takip sürecinde üroloji uzmanı gerektiğinde tıbbi onkoloji ve radyoloji uzmanlarıyla birlikte çalışır.

Üreter Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Üreter kanseri belirtileri arasında en sık görüleni, çoğu zaman ağrı yapmadan ortaya çıkan ve gözle fark edilen idrarda kandır. İdrardaki kan bazen yalnızca başka bir nedenle yapılan idrar tahlilinde saptanabilecek kadar az olabilir. Kanama bir süre görülüp kaybolabilir ve bu durum kişinin şikâyetini önemsememesine yol açabilir. Yan ya da bel bölgesinde künt bir ağrı, tümörün idrar akışını yavaş yavaş engellemesi ve böbrekte şişme oluşturmasıyla ortaya çıkabilir. Tümörden kaynaklanan kan pıhtıları üreterden geçerken böbrek taşı krizine benzer dalgalı ve şiddetli bir ağrıya neden olabilir.

Bazı hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ya da idrar yaparken yanma görülebilir. Hastalığın ilerlediği durumlarda açıklanamayan kilo kaybı, iştahsızlık, halsizlik ve kansızlığa bağlı yorgunluk ortaya çıkabilir. Tümörün lenf bezlerine ya da uzak organlara yayılması durumunda kemik ağrısı, öksürük ya da karında ele gelen kitle görülebilir. Bazı üreter kanserleri ise hiçbir şikâyet yapmadan başka bir nedenle yapılan tomografide böbrekte şişme ya da idrar yolunda kitle olarak saptanır.

Bu belirtilerin çoğu böbrek taşı, idrar yolu enfeksiyonu ve prostat büyümesi gibi yaygın hastalıklarda da görülebilir. Özellikle ileri yaşta ve sigara içen bir kişide idrarda kan görülmesi, üreter kanseri de dahil olmak üzere idrar yolu kanserleri açısından mutlaka araştırılmalıdır.

Üreter Kanseri Böbrek Havuzunu Nasıl Etkiler?

Üreter kanseri, idrarın böbrekten mesaneye akışını kısmen ya da tamamen engelleyerek böbrek havuzunda idrar birikmesine ve böbrekte şişmeye yol açar. Üreterin iç çapı dar olduğu için içinde büyüyen küçük bir tümör bile idrar akışını zorlaştırabilir. Tıkanıklığın üst tarafında biriken idrar, böbrek havuzunu ve böbrek içindeki toplayıcı kanalları genişletir ve bu durum hidronefroz olarak adlandırılır. Tümör yavaş büyüdüğü için tıkanıklık çoğu zaman sinsi gelişir ve belirgin bir ağrıya yol açmadan böbrekte ileri derecede şişme oluşabilir.

Böbrekteki şişme uzun süre devam ettiğinde böbrek dokusu incelir ve böbreğin işlevi giderek azalır.

Tanı konduğunda bazı hastalarda tümörlü taraftaki böbreğin işlevi belirgin biçimde azalmış olabilir. Tümör böbrek havuzunun kendisinde geliştiğinde ise böbrek içindeki toplayıcı kanalları doldurarak benzer bir tıkanıklık yaratabilir. Böbrek havuzundan gelişen tümörler zamanla böbrek dokusunun içine doğru ilerleyebilir. Tümörün kanaması sonucu oluşan pıhtılar da üreteri tıkayarak böbrek havuzunda ani basınç artışına ve ağrıya yol açabilir. Böbrekte şişme ile birlikte ateş gelişmesi, tıkalı böbrekte enfeksiyon oluştuğunu düşündürür ve acil müdahale gerektirir.

Görüntüleme yöntemlerinde nedeni açıklanamayan böbrek şişmesi saptanan ve taş bulunmayan kişilerde üreter tümörü mutlaka akla gelmesi gereken olasılıklardan biridir.

Üreter Kanseri ile Mesane Kanseri Arasında İlişki Var mıdır?

Üreter kanseri ile mesane kanseri arasında yakın bir ilişki vardır, çünkü her iki kanser de idrar yolunu döşeyen aynı hücre tabakasından gelişir ve aynı risk faktörlerini paylaşır. Sigara ve kimyasal maddeler gibi kanser yapıcı etkenler idrarla atıldığında böbrek havuzundan mesaneye kadar idrar yolunun tüm iç yüzeyiyle temas eder. Bu nedenle idrar yolunun iç yüzeyinin tamamı kanser gelişimine yatkın bir alan olarak değerlendirilir. Üreter kanseri tanısı alan kişilerin bir kısmında tanı anında mesanede de tümör bulunabilir.

Üreter kanseri nedeniyle tedavi edilen hastalarda ilerleyen dönemde mesanede yeni tümör gelişme olasılığı belirgin biçimde yüksektir. Üreterdeki tümörden kopan hücrelerin idrarla mesaneye taşınıp mesane duvarına tutunması da bu durumun olası nedenlerinden biridir. Bu nedenle üreter kanseri ameliyatlarından sonra mesane içine tek doz kemoterapi ilacı verilmesi mesanede tümör gelişme olasılığını azaltabilir. Tersi durumda, mesane kanseri geçiren kişilerde de üst idrar yollarında tümör gelişebilir, ancak bu olasılık daha düşüktür.

Mesane kanseri özellikle üreterin mesaneye açıldığı bölgeye yakınsa ya da yüksek dereceliyse üst idrar yollarının düzenli olarak görüntülenmesi önerilir.

Üreter kanseri tanısı alan her hastada tanı sırasında mesanenin sistoskopiyle incelenmesi gerekir. İki kanser arasındaki bu ilişki, üreter kanseri geçiren kişilerin takip programında mesanenin de düzenli olarak kontrol edilmesini zorunlu kılar.

Üreter Kanseri Risk Faktörleri Nelerdir?

Üreter kanseri risk faktörleri arasında sigara kullanımı en önemli ve önlenebilir olanıdır. Sigara dumanındaki kanser yapıcı maddeler kana geçer ve böbreklerden idrara atılarak idrar yolunun iç yüzeyini etkiler. Sigara içme süresi ve miktarı arttıkça risk yükselir ve sigara bırakıldıktan sonra risk yıllar içinde azalır. Boya, lastik, deri, tekstil ve petrokimya sanayilerinde kullanılan aromatik aminler gibi kimyasal maddelere uzun süre maruz kalmak da riski artırır. Geçmişte yaygın olarak kullanılan bazı ağrı kesici karışımlarının uzun yıllar ve yüksek dozda kullanılması üst idrar yolu tümörleriyle ilişkilendirilmiştir.

Bazı bitkisel zayıflama ürünlerinde ve geleneksel bitkisel karışımlarda bulunabilen belirli bir bitki kaynaklı madde, hem böbrek hasarına hem de üst idrar yolu kanserine yol açabilir. Bazı kemoterapi ilaçlarının kullanımı ve kronik idrar yolu enfeksiyonları ile uzun süreli taş hastalığı da risk faktörleri arasında yer alır. Kalın bağırsak ve rahim kanserlerine yatkınlık oluşturan kalıtsal bir sendrom, genç yaşta üst idrar yolu tümörlerinin gelişmesine neden olabilir.

Ailesinde genç yaşta kalın bağırsak ya da rahim kanseri görülen kişilerde bu olasılık göz önünde bulundurulur. Daha önce mesane kanseri geçirmiş olmak da üst idrar yollarında tümör gelişme riskini artırır. Hastalık erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür ve görülme sıklığı ileri yaşla birlikte artar.

Üreter Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?

Üreter kanseri, idrarda kan ya da böbrekte şişme nedeniyle yapılan değerlendirmede görüntüleme yöntemleriyle idrar yolunda kitle saptanması ve üreterin kameralı aletle incelenerek tümörden örnek alınmasıyla teşhis edilir. Hekim önce idrarda kanın özelliklerini, yan ağrısı olup olmadığını, sigara öyküsünü, mesleki maruziyetleri, kullanılan ilaç ve bitkisel ürünleri ve ailede kanser öyküsünü sorgular. Daha önce mesane kanseri geçirilip geçirilmediği de özellikle öğrenilir. Fizik muayenede karın ve böğür bölgeleri değerlendirilir. İdrar tahlili kanın varlığını doğrular ve idrar yolu enfeksiyonu gibi diğer nedenlerin ayırt edilmesine yardımcı olur.

Görüntüleme yöntemleri, böbrek havuzunda ya da üreterde idrarın doldurmadığı bir alan, duvar kalınlaşması ya da kitle olup olmadığını gösterir. Mesanenin sistoskopiyle incelenmesi, mesanede eş zamanlı bir tümör olup olmadığını ortaya koyar ve üreterin mesaneye açıldığı ağızdan kan gelip gelmediği görülebilir. İdrar sitolojisi, idrarla dökülen hücrelerin incelenmesiyle özellikle yüksek dereceli tümörlerin saptanmasına katkı sağlar. Kesin tanı için üreterin ve böbrek havuzunun ince bir kameralı aletle incelenmesi ve şüpheli alandan örnek alınması gerekir.

Alınan örnek küçük olduğu için tümörün derecesi belirlenebilir, ancak duvardaki derinliği her zaman tam olarak anlaşılamayabilir. Göğüs görüntülemesi ve kan tahlilleriyle hastalığın yayılımı ve böbrek işlevleri değerlendirilerek tedavi planı oluşturulur.

Üreter Kanseri Evreleri Nelerdir?

Üreter kanseri evreleri, tümörün üreter ya da böbrek havuzu duvarında ne kadar derine ilerlediğine, çevre dokulara ulaşıp ulaşmadığına, lenf bezlerine ve uzak organlara yayılıp yayılmadığına göre belirlenir. En erken evrede tümör yalnızca iç yüzey hücre tabakasında sınırlıdır ve kabarık bir yapı ya da düz yayılan yerinde kanser şeklinde görülebilir. Bir sonraki aşamada tümör iç yüzeyin hemen altındaki ince bağ dokusuna ilerlemiştir. Tümörün üreter ya da böbrek havuzu duvarındaki kas tabakasına ulaşması, hastalığın daha ileri bir evreye geçtiğini gösterir.

Daha ileri evrede tümör kas tabakasını aşarak üreteri çevreleyen yağ dokusuna ya da böbrek havuzundan böbrek dokusunun içine ilerlemiştir. En ileri yerel evrede tümör komşu organlara ya da böbreğin çevresindeki yağ dokusuna uzanmıştır. Tümörün lenf bezlerine yayılması ya da akciğer, karaciğer ve kemik gibi uzak organlara ulaşması hastalığın yayılmış evresini oluşturur. Evreye ek olarak tümörün düşük ya da yüksek dereceli olması, hastalığın seyrini belirleyen önemli bir etkendir. Kameralı incelemeyle alınan küçük örneklerde duvar derinliği güvenilir biçimde değerlendirilemediği için kesin evre çoğu zaman ameliyattan sonra belirlenir.

Bu nedenle ameliyat öncesinde tümörün derecesi, büyüklüğü, görüntüleme bulguları ve idrar sitolojisi birlikte değerlendirilerek hastanın risk grubu belirlenir. Düşük ve yüksek riskli hastalık ayrımı, böbreği koruyucu bir tedavinin mi yoksa böbrek ve üreterin tamamen alınmasının mı uygun olduğuna karar verilmesinde temel yol göstericidir.

Üreter Kanserinde Takip Neden Uzun Sürer?

Üreter kanserinde takip uzun sürer, çünkü idrar yolunun tüm iç yüzeyi kanser gelişimine yatkın olduğu için tedaviden yıllar sonra bile mesanede, karşı taraftaki üst idrar yolunda ya da korunan idrar yolunda yeni tümörler gelişebilir. Üreter kanseri nedeniyle tedavi edilen kişilerde en sık tekrarlama yeri mesanedir. Mesanede yeni tümör gelişme olasılığı özellikle tedaviden sonraki ilk yıllarda yüksektir, ancak daha sonraki dönemlerde de tümör ortaya çıkabilir. Bu nedenle takip programının temelini belirli aralıklarla yapılan sistoskopi ve idrar sitolojisi oluşturur.

Karşı taraftaki böbrek havuzunda ve üreterde de daha seyrek olmakla birlikte yeni tümör gelişebileceği için üst idrar yolları görüntüleme yöntemleriyle düzenli olarak incelenir. Böbrek korunarak kapalı yöntemle tedavi edilen hastalarda aynı taraftaki üreter ve böbrek havuzunda tümör tekrarı sık görülür. Bu hastalarda görüntülemenin yanı sıra belirli aralıklarla üreterin kameralı aletle yeniden incelenmesi gerekir. Yüksek riskli tümörü olan hastalarda lenf bezlerine ve uzak organlara yayılım açısından göğüs ve karın görüntülemeleri de takibe eklenir.

Böbreği alınan ya da böbrek koruyucu tedavi gören kişilerde böbrek işlevlerinin izlenmesi de takibin önemli bir parçasıdır.

Tümör tekrarlarının önemli bir kısmı erken dönemde hiçbir şikâyet yapmadığı için takip programına düzenli olarak uyulması hayati önem taşır. Tekrar görülmeyen hastalarda kontrol aralıkları zamanla uzatılır, ancak idrar yolunun iç yüzeyindeki yatkınlık sürdüğü için takip genellikle uzun yıllar hatta ömür boyu devam ettirilir.

Üreter Kanseri Tanısında Hangi Testler İstenir?

Üreter kanseri tanısında idrar tahlili, idrar sitolojisi, kontrastlı tomografi, sistoskopi, tanısal üreteroskopi ve biyopsi ile kan tahlilleri ve göğüs görüntülemesi istenir. İdrar tahlili, idrarda kan bulunduğunu doğrular ve enfeksiyon gibi diğer nedenleri ayırt etmeye yardımcı olur. Kontrastlı üriner tomografi, üreter kanseri tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir ve böbrek havuzu ile üreterde kontrast maddenin doldurmadığı alanları, duvar kalınlaşmasını, böbrekteki şişmeyi ve lenf bezlerini gösterir. Kontrast madde alamayan kişilerde manyetik rezonansla yapılan ürografi bu incelemenin yerine kullanılabilir.

Mesanenin sistoskopiyle incelenmesi, mesanede eş zamanlı tümör olup olmadığını gösterir ve bu incelemede üreter ağzından kontrast madde verilerek üst idrar yolunun filmi de çekilebilir. İdrar sitolojisi, idrarla dökülen hücrelerin mikroskop altında incelenmesidir ve yüksek dereceli tümörlerin saptanmasında değerlidir. Sitoloji için mesaneden alınan idrarın yanı sıra doğrudan şüpheli üreterden alınan idrar örneği de incelenebilir. Tanısal üreteroskopi, idrar kanalından ilerletilen ince ve bükülebilir bir kameralı aletle üreterin ve böbrek havuzunun içinin doğrudan görüntülendiği ve şüpheli alanlardan örnek alındığı incelemedir.

Bu inceleme tümörün yerini, büyüklüğünü ve sayısını göstererek böbrek koruyucu bir tedavinin uygun olup olmadığının belirlenmesine katkı sağlar. Kan tahlillerinde böbrek işlevleri ve kan sayımı değerlendirilir ve böbreğin alınması planlanan hastalarda diğer böbreğin yeterli çalışıp çalışmadığı araştırılır. Hastalığın akciğerlere yayılıp yayılmadığı göğüs tomografisiyle değerlendirilir ve seçilmiş hastalarda böbreklerin ayrı ayrı işlevini gösteren sintigrafi de istenebilir.

Üreter Kanseri Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Üreter kanseri tedavi seçenekleri, tümörün derecesine, büyüklüğüne, sayısına, yerine, evresine ve kişinin böbrek işlevleriyle genel sağlık durumuna göre böbrek, üreter ve mesanenin üreter giriş bölgesinin birlikte alınması, böbrek koruyucu kapalı yöntemler, üreterin tümörlü bölümünün çıkarılması ve kemoterapi ile diğer ilaç tedavilerinden oluşur. Yüksek dereceli, büyük, çok odaklı ya da kas tabakasına ilerlemiş olduğu düşünülen tümörlerde standart tedavi, böbreğin, üreterin tamamının ve üreterin mesaneye girdiği bölgedeki mesane duvarının bir parçasının birlikte çıkarılmasıdır.

Üreterin mesane içindeki bölümü de alınır, çünkü geride kalan üreter parçasında tümör tekrarlama olasılığı yüksektir.

Bu ameliyat açık yöntemle yapılabileceği gibi uygun hastalarda kapalı ya da robotik yöntemle de gerçekleştirilebilir. Seçilmiş yüksek riskli hastalarda ameliyat sırasında bölgesel lenf bezleri de çıkarılır. Ameliyattan sonra mesanede tümör gelişme olasılığını azaltmak için mesane içine tek doz kemoterapi ilacı verilebilir. Küçük, düşük dereceli ve tek odaklı tümörlerde, idrar kanalından ilerletilen kameralı aletle tümörün lazerle yakılması ya da çıkarılması gibi böbrek koruyucu yöntemler uygulanabilir. Böbrek havuzundaki bazı büyük düşük dereceli tümörlerde ciltten böbreğe açılan bir yolla tümöre ulaşılarak koruyucu tedavi yapılabilir.

Üreterin alt bölümünde sınırlı tümörlerde yalnızca tümörlü üreter bölümü çıkarılıp kalan üreterin mesaneye yeniden bağlanması da bir seçenektir. Tek böbrekli kişilerde, her iki tarafta tümör bulunanlarda ve böbrek işlevleri azalmış hastalarda böbrek koruyucu yöntemler çoğu zaman zorunlu bir seçim hâline gelir. Yüksek riskli tümörlerde ameliyattan önce ya da sonra uygulanan kemoterapi, hastalığın tekrarlama olasılığını azaltabilir.

Böbreğin alınmasından sonra böbrek işlevleri azalacağı ve bazı kemoterapi ilaçlarının verilmesi zorlaşabileceği için seçilmiş hastalarda kemoterapi ameliyattan önce planlanabilir. Yayılmış hastalıkta damar yoluyla verilen kemoterapi, bağışıklık sistemine yönelik ilaçlar ve hedefe yönelik tedaviler kullanılır ve tedavi yöntemi tüm seçenekler hastayla ayrıntılı olarak konuşulduktan sonra birlikte belirlenir.