Üreter Darlığı (Üreter Striktürü)

Üreter darlığı, böbrekte üretilen idrarı mesaneye taşıyan ince kanalın bir bölümünün yara dokusu, iltihap ya da dışarıdan bası nedeniyle daralması ve idrar akışının yavaşlamasıdır. Bu darlık çoğu zaman taş hastalığı, taş işlemleri, karın ve leğen bölgesi ameliyatları ya da ışın tedavisi gibi daha önce yaşanmış bir durumun sonucunda gelişir. Üreter darlığı bazen yan ağrısı ve ateşle kendini belli ederken bazen hiçbir şikâyet yapmadan ilerleyerek böbreğin işlevini sessizce azaltabilir.

Bu yazıda üreter darlığının ne olduğunu, belirtilerini, neden geliştiğini, taş tedavisi sonrası darlık gelişip gelişmediğini, sessiz seyrini, böbrek üzerindeki etkisini, tanı sürecini, takibin önemini ve tedavi seçeneklerini ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Üreter Darlığı Nedir?

Üreter darlığı, böbrek havuzundan mesaneye uzanan idrar borusunun herhangi bir bölümünde iç çapın normalden dar hâle gelmesi ve idrarın bu bölümden rahatça geçememesidir. Üreter, duvarında dalgalar hâlinde kasılan kaslar bulunan esnek ve ince bir kanaldır. Bu kasılmalar sayesinde idrar böbrekten mesaneye kesintisiz olarak taşınır. Üreterin bir bölümünde yara dokusu geliştiğinde bu bölüm esnekliğini kaybeder, sertleşir ve iç çapı daralır.

Daralan bölümün üst tarafında idrar birikir ve üreter ile böbrek havuzu zamanla genişler. Üreter darlığı üreterin böbreğe yakın üst bölümünde, orta bölümünde ya da mesaneye giriş noktasına yakın alt bölümünde görülebilir.

Darlık yalnızca kısa bir bölümü tutabileceği gibi üreterin uzun bir kısmını da etkileyebilir. Darlığın yeri ve uzunluğu, seçilecek tedavi yönteminin belirlenmesinde en önemli bilgilerdir. Üreter darlıklarının büyük çoğunluğu doğuştan değil, yaşam boyunca geçirilen hastalıklar ya da işlemler sonucunda sonradan gelişir. Böbrek havuzunun üretere geçtiği noktadaki darlık ise çoğunlukla doğuştan kaynaklandığı için ayrı bir durum olarak ele alınır. Üreter darlığı tek taraflı olabileceği gibi yaygın leğen bölgesi hastalıklarında her iki üreteri birden etkileyebilir ve bu durumda böbrek işlevleri daha kolay bozulur.

Üreter Darlığı Belirtileri Nelerdir?

Üreter darlığı belirtileri, darlığın ne kadar hızlı geliştiğine, idrar akışını ne ölçüde engellediğine ve eşlik eden bir enfeksiyon olup olmadığına göre değişir. En sık görülen şikâyet, darlığın bulunduğu tarafta yan ya da bel bölgesinde hissedilen künt ve süregelen bir ağrıdır. Darlık idrar akışını daha belirgin biçimde engellediğinde böbrek krizine benzer dalgalı ve şiddetli ağrı atakları ortaya çıkabilir. Durgunlaşan idrar bakterilerin çoğalmasına ortam hazırladığı için tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları üreter darlığının önemli bir belirtisidir. Tıkalı böbrekte enfeksiyon geliştiğinde yüksek ateş, titreme ve genel durumda bozulma görülür.

Darlığın gerisinde biriken idrarda kristaller çökerek yeni taşların oluşmasına neden olabilir. Bazı kişilerde idrarda gözle görülen ya da tahlilde saptanan kan bulunabilir. Bulantı, iştahsızlık ve halsizlik de özellikle ağrılı dönemlerde eşlik edebilir. Her iki üreterin daraldığı durumlarda ya da tek böbrekli kişilerde idrar miktarı azalabilir ve bacaklarda şişlik, halsizlik gibi böbrek yetmezliğini düşündüren belirtiler ortaya çıkabilir.

Kadın doğum ameliyatlarından sonra gelişen üreter yaralanmalarında yan ağrısı ve ateşe ek olarak vajenden idrar gelmesi de görülebilir. Bu belirtilerin hiçbiri yalnızca üreter darlığına özgü değildir ve taş hastalığı ile böbrek enfeksiyonları gibi durumlarda da görülebildiği için ayrıntılı değerlendirme gerekir.

Üreter Darlığı Neden Gelişir?

Üreter darlığı, üreter duvarının taş, işlem, ameliyat, ışın tedavisi, enfeksiyon ya da tümör gibi nedenlerle hasar görmesi ve iyileşme sırasında yara dokusu oluşması ya da üreterin dışarıdan sıkıştırılması sonucu gelişir. Uzun süre aynı noktada sıkışıp kalan böbrek taşları, üreterin iç yüzeyinde iltihaba ve zamanla yara dokusuna yol açarak darlığın en sık nedenlerinden birini oluşturur. Taş tedavisi için yapılan kapalı işlemler sırasında üreter duvarının zedelenmesi de darlık gelişimine neden olabilir.

Rahim alınması, sezaryen, kalın bağırsak ve karın içindeki büyük damar ameliyatları gibi leğen ve karın bölgesi ameliyatlarında üreter yanlışlıkla zarar görebilir.

Rahim ağzı, prostat, mesane ve kalın bağırsak kanserleri nedeniyle leğen bölgesine uygulanan ışın tedavisi, üreterin kan akımını bozarak yıllar sonra bile darlığa yol açabilir. Üreterin kendisinden gelişen tümörler üreteri içeriden, leğen bölgesindeki diğer organların tümörleri ve büyümüş lenf bezleri ise dışarıdan sıkıştırarak darlık oluşturabilir. Karın arka duvarındaki dokuların iltihaplanarak sertleştiği nadir bir hastalıkta her iki üreter bu sert dokunun içinde kalarak daralabilir. Tüberküloz gibi bazı özel enfeksiyonlar üreterde yaygın yara dokusuna ve darlığa neden olabilir.

Böbrek nakli yapılan kişilerde nakil böbreğin üreterinin mesaneye bağlandığı noktada darlık gelişebilir. Karın ya da bel bölgesine gelen ciddi darbeler ve kurşun ya da bıçak yaralanmaları da üreteri etkileyebilir. Daha seyrek olarak üreterin mesaneye giriş noktasında doğuştan bir darlık bulunabilir.

Taş Tedavisi Sonrası Üreter Darlığı Görülür mü?

Taş tedavisi sonrası üreter darlığı görülebilir, ancak bu durum taş işlemlerinin seyrek karşılaşılan sorunlarından biridir. Üreter darlığının taşla ilişkisi iki farklı yolla ortaya çıkar. Birincisi, taşın uzun süre üreterin aynı noktasında sıkışık kalmasıdır ve bu durumda taşın bulunduğu bölgede duvar iltihaplanır, şişer ve zamanla yara dokusu gelişir. Bu nedenle uzun süre sıkışık kalmış taşlarda işlem ne kadar özenle yapılırsa yapılsın taşın yol açtığı hasara bağlı olarak darlık gelişebilir.

İkincisi, idrar kanalından girilerek yapılan taş kırma işlemleri sırasında aletlerin, lazer enerjisinin ya da üreter içine yerleştirilen kılıfların üreter duvarına zarar vermesidir.

Özellikle büyük, sert ve üreter duvarına gömülmüş taşlarda bu olasılık artar. Taş işleminden sonra gelişen darlık çoğunlukla işlemi izleyen ilk aylarda ortaya çıkar. Bu tür darlıklar sıklıkla hiçbir ağrı yapmadan böbrekte yavaş yavaş şişmeye yol açar. Kişi taştan kurtulduğunu düşünürken böbreği sessizce işlev kaybına uğrayabilir. Bu nedenle özellikle sıkışık taş nedeniyle işlem yapılan hastalarda, işlemden ve stentin çıkarılmasından bir süre sonra ultrasonla böbrek kontrolü yapılması önerilir. Kontrolde böbrekte şişme saptanırsa darlık olasılığı araştırılır ve erken dönemde müdahale edilerek böbreğin korunması sağlanır.

Üreter Darlığı Sessiz Seyredebilir mi?

Üreter darlığı sessiz seyredebilir ve özellikle yavaş gelişen darlıklar hiçbir şikâyet yapmadan böbreğin işlevini zamanla azaltabilir. Darlık aylar ya da yıllar içinde yavaş yavaş geliştiğinde böbrek ve üreter bu duruma uyum sağlar. Bu uyum nedeniyle böbrek havuzundaki basınç ani olarak yükselmez ve kriz tipi bir ağrı oluşmaz. Kişi yalnızca hafif bir yan ağrısı hissedebilir ya da hiçbir şey fark etmeyebilir. Diğer böbrek sağlıklı olduğu sürece kan tahlillerinde böbrek işlevleri normal görünmeye devam eder. İdrar tahlili de tamamen normal olabilir.

Bu nedenle sessiz seyreden darlıklar çoğu zaman başka bir nedenle yapılan ultrason ya da tomografide böbrek şişmesi olarak rastlantısal biçimde fark edilir. Taş işlemleri, leğen bölgesi ameliyatları ve ışın tedavisi sonrasında gelişen darlıklar bu sessiz seyir açısından özellikle dikkat gerektirir. Sessiz darlıkların önemli bir kısmı fark edildiğinde böbrek belirgin biçimde genişlemiş ve böbrek dokusu incelmiş olabilir. İleri durumlarda etkilenen böbrek işlevinin büyük bölümünü kaybetmiş olarak saptanabilir. Bu nedenle risk taşıyan kişilerde şikâyet olmasa bile belirli aralıklarla ultrason kontrolü yapılması, sessiz darlığın erken yakalanmasını sağlar.

Üreter Darlığı Böbreği Nasıl Etkiler?

Üreter darlığı, idrarın böbrekten mesaneye akışını yavaşlatarak böbrek havuzunda ve toplayıcı kanallarda basıncın artmasına, böbreğin şişmesine ve zamanla böbrek işlevlerinin azalmasına yol açarak böbreği etkiler. Darlığın gerisinde biriken idrar böbrek havuzunu ve toplayıcı kanalları genişletir. Böbrek içindeki basınç arttıkça süzme birimlerinin kanı süzme hızı düşer. Süregelen basınç böbrek dokusundaki küçük damarlara bası yaparak dokuya giden kan akımını azaltır.

Kan akımının azalması ve basınç, idrar üreten kanalcıklarda hasara ve böbrek dokusunda incelmeye neden olur. Darlığın kısa süreli olduğu ve erken dönemde açıldığı durumlarda böbrek işlevi çoğunlukla korunur ya da düzelir.

Darlık uzun süre devam ederse böbrek dokusundaki hasar kalıcı hâle gelir. Durgun idrarda gelişen enfeksiyonlar böbrek dokusunda yara izleri bırakarak işlev kaybını hızlandırır. Tek taraflı darlıkta diğer böbrek vücudun ihtiyacını karşıladığı için etkilenen böbreğin işlev kaybı ancak böbrekleri ayrı ayrı değerlendiren sintigrafiyle anlaşılabilir. Her iki üreterin daraldığı durumlarda ya da tek böbrekli kişilerde darlık kısa sürede böbrek yetmezliğine yol açabilir. Tedavi edilmeyen darlık sonucunda böbrek tamamen işlevini yitirebilir ve tekrarlayan enfeksiyonlara kaynak olan işlevsiz böbreğin alınması gerekebilir.

Üreter Darlığı Nasıl Teşhis Edilir?

Üreter darlığı, böbrek şişmesinin ultrasonla saptanmasının ardından darlığın yerini, uzunluğunu ve nedenini gösteren kontrastlı görüntüleme yöntemleri, böbrek işlevini gösteren sintigrafi ve gerektiğinde üreterin içinin kameralı aletle incelenmesiyle teşhis edilir. Hekim önce geçirilmiş taş hastalığı ve taş işlemlerini, karın ve leğen bölgesi ameliyatlarını, ışın tedavisi öyküsünü ve kanser tanısı olup olmadığını ayrıntılı olarak sorgular. Yan ağrısı, ateş, idrar yolu enfeksiyonları ve idrarda kan gibi şikâyetler değerlendirilir. İdrar tahlili ve kültürü enfeksiyon açısından, kan tahlilleri ise böbrek işlevleri açısından bilgi verir.

Ultrason, böbrekte ve üreterin üst bölümünde genişleme olup olmadığını gösteren ilk basamak incelemedir. Kontrastlı tomografi ya da manyetik rezonans, darlığın hangi noktada başladığını, ne kadar uzun olduğunu ve üretere dışarıdan bası yapan bir kitle bulunup bulunmadığını ortaya koyar. Darlığın alt ve üst sınırlarının net olarak görülmesi gerektiğinde, idrar kanalından üretere kontrast madde verilerek ya da böbreğe ciltten takılmış bir tüp aracılığıyla yukarıdan kontrast verilerek filmler çekilir. Böbrek sintigrafisi, darlıklı taraftaki böbreğin ne kadar çalıştığını ve idrarı ne hızla boşaltabildiğini gösterir.

Darlığın bir tümöre bağlı olabileceğinden şüphelenildiğinde üreterin içi kameralı aletle incelenir ve şüpheli alandan örnek alınır. İdrar sitolojisi de tümör şüphesinde değerlendirmeye eklenebilir. Tüm bu bilgiler bir araya getirildiğinde darlığın nedeni, yeri, uzunluğu ve böbrek üzerindeki etkisi belirlenerek tedavi planı oluşturulur.

Üreter Darlığında Takip Neden Gereklidir?

Üreter darlığında takip gereklidir, çünkü darlık sessizce ilerleyerek böbrek işlevini azaltabilir, uygulanan tedavilerden sonra yeniden gelişebilir ve takılan stentlerin zamanında değiştirilmesi ya da çıkarılması gerekir. Darlık için henüz kesin tedavi planlanmamış kişilerde böbrekteki şişmenin artıp artmadığı düzenli ultrason incelemeleriyle izlenir. Böbrek işlevinin korunup korunmadığı gerektiğinde sintigrafiyle değerlendirilir. Balon genişletme ya da içten kesi gibi kapalı yöntemlerle tedavi edilen darlıklar bir süre sonra yeniden daralabilir. Bu nedenle bu tür işlemlerden sonra belirli aralıklarla görüntüleme yapılarak darlığın tekrarlayıp tekrarlamadığı kontrol edilir.

Onarım ameliyatlarından sonra da yeniden birleştirilen bölgenin iyileşmesi ve idrarın rahat akması görüntüleme yöntemleriyle doğrulanır. Darlık nedeniyle uzun süre stent kullanan kişilerde stentin yüzeyinde kabuklanma ve taş oluşumu gelişebileceği için stentin belirlenen aralıklarla değiştirilmesi zorunludur. Değiştirilmesi unutulan stentler tıkanarak böbreğin yeniden şişmesine, enfeksiyona ve çıkarılması zor sorunlara yol açabilir. Işın tedavisi sonrası gelişen darlıklar yıllar içinde ilerleyebildiği için bu kişilerde takip daha uzun süre sürdürülür.

Tümöre bağlı darlıklarda takip, tümörün seyri ve uygulanan kanser tedavileriyle birlikte planlanır. Takip sırasında ateş, yan ağrısı ya da idrar miktarında azalma gibi yeni şikâyetler ortaya çıkarsa planlanan zaman beklenmeden kontrol yapılmalıdır.

Üreter Darlığında Hangi Testler İstenir?

Üreter darlığında ultrason, kontrastlı tomografi ya da manyetik rezonans, böbrek sintigrafisi, idrar yoluna kontrast madde verilerek çekilen filmler, kan ve idrar tahlilleri ve gerektiğinde üreteroskopi ile biyopsi istenir. Ultrason, böbrekte ve üreterde genişleme olup olmadığını ve böbrek dokusunun kalınlığını radyasyon kullanmadan gösterir ve takipte sıkça tekrarlanır. Kontrastlı üriner tomografi, darlığın yerini ve uzunluğunu, üreterin darlık öncesi ve sonrası bölümlerini ve üretere dışarıdan bası yapabilecek kitleleri ayrıntılı olarak gösterir. Kontrast madde alamayan kişilerde ve radyasyondan kaçınılması gereken durumlarda manyetik rezonans ürografi tercih edilebilir.

Böbrek sintigrafisi, darlıklı taraftaki böbreğin toplam böbrek işlevine katkısını ve idrarın böbrekten boşalma hızını gösterir. Bu bilgi, böbreğin onarım ameliyatına değip değmeyeceğine karar verilmesinde belirleyicidir. Sistoskopi sırasında idrar kanalından üretere kontrast madde verilerek çekilen film, darlığın alt sınırını ve uzunluğunu net olarak gösterir. Böbreğe ciltten tüp takılmış kişilerde tüp aracılığıyla yukarıdan kontrast madde verilerek darlığın üst sınırı da görüntülenebilir.

Kan tahlillerinde böbrek işlevleri, kan sayımı ve enfeksiyon göstergeleri, idrar tahlili ve kültüründe ise enfeksiyon bulguları değerlendirilir. Darlığın nedeninin tümör olabileceğinden şüphelenildiğinde üreterin içi kameralı aletle incelenir, şüpheli alandan biyopsi alınır ve idrar sitolojisi yapılır. Hangi testlerin isteneceği, darlığın olası nedenine, yerine ve kişinin böbrek işlevlerine göre belirlenir.

Üreter Darlığı Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Üreter darlığı tedavisi, darlığın nedenine, yerine, uzunluğuna, böbrek işlevinin durumuna ve kişinin genel sağlık durumuna göre geçici idrar boşaltma yöntemleri, kapalı yöntemlerle genişletme, onarım ameliyatları ve seçilmiş durumlarda böbreğin alınmasından oluşur. Darlık nedeniyle böbrekte enfeksiyon geliştiğinde ya da böbrek işlevleri hızla bozulduğunda ilk adım, idrarın vakit kaybetmeden boşaltılmasıdır. Bu amaçla üreterin içine böbrekten mesaneye uzanan Double-J kateter yerleştirilir ya da stent darlıktan geçirilemiyorsa böbreğe ciltten ince bir tüp takılır.

Stent ve ciltten takılan tüp darlığı kalıcı olarak gidermez, ancak böbreği koruyarak kesin tedavi için zaman kazandırır.

Kısa ve yeni gelişmiş darlıklarda, idrar kanalından ilerletilen aletlerle darlığın balonla genişletilmesi ya da lazerle içten kesilmesi uygulanabilir. Bu kapalı yöntemler uzun darlıklarda, ışın tedavisi sonrası gelişen darlıklarda ve kan akımı bozulmuş dokularda daha sınırlı sonuç verir. Kalıcı çözüm gereken darlıklarda üreterin darlıklı bölümü çıkarılarak sağlam uçların yeniden birleştirildiği ya da üreterin mesaneye yeniden ağızlaştırıldığı onarım ameliyatları yapılır. Bu ameliyatlar açık yöntemle yapılabileceği gibi uygun hastalarda robotik üreter onarım ameliyatı şeklinde küçük kesilerle de gerçekleştirilebilir.

Üreterin alt bölümündeki uzun darlıklarda mesanenin yukarı doğru asılması ya da mesane duvarından hazırlanan bir doku parçasıyla eksik üreter bölümünün tamamlanması gibi teknikler kullanılır. Üst ve orta bölümdeki bazı darlıklarda ağız içinden alınan yanak dokusuyla üreterin yamalanması uygulanabilir. Çok uzun darlıklarda üreterin yerine bağırsaktan hazırlanan bir parçanın kullanılması ya da böbreğin leğen bölgesine taşınması gibi daha kapsamlı ameliyatlar gerekebilir.

Onarım ameliyatına uygun olmayan kişilerde düzenli aralıklarla değiştirilen uzun süreli stentlerle idrar akışı sağlanabilir. İşlevini tamamen yitirmiş ve enfeksiyon kaynağı olan böbreklerde böbreğin alınması gündeme gelir. Tümöre bağlı darlıklarda tedavi, altta yatan kanserin tedavisiyle birlikte planlanır ve tüm seçenekler hastayla ayrıntılı olarak konuşularak birlikte belirlenir.