Ameliyatsız Prostat Kanseri Tedavisi (Robotik Hifu) (HIFU)

Ameliyatsız prostat kanseri tedavisi seçenekleri arasında yer alan HIFU, prostattaki kanserli dokunun makattan gönderilen odaklanmış ses dalgalarıyla ısıtılarak yerinde yok edildiği bir yöntemdir. Bu tedavide karında kesi açılmaz, prostat bezi çıkarılmaz ve ışın kullanılmaz. Yöntem her prostat kanseri için uygun değildir, ancak doğru seçilmiş hastalarda kanserin kontrolü ile idrar kontrolü ve cinsel işlevlerin korunmasını birlikte gözeten bir yaklaşım olarak değerlendirilir. Bu yazıda HIFU tedavisinin ne olduğunu, kimler için düşünüldüğünü, nasıl uygulandığını ve sonrasında nelerin beklendiğini birbirini izleyen bir sırayla anlatıyoruz.

HIFU Tedavisi Nedir?

HIFU tedavisi, İngilizce "yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason" ifadesinin baş harflerinden adını alan ve prostat kanserinde dokuyu ısı enerjisiyle yok eden bir tedavi yöntemidir. Günlük hayatta görüntüleme amacıyla kullanılan ultrason dalgaları dokuya zarar vermeyecek düşük bir güçtedir. HIFU'da ise ses dalgaları çok daha yüksek bir yoğunlukta üretilir ve prostatın içinde seçilen küçük bir noktada toplanır. Enerjinin toplandığı bu noktada doku sıcaklığı saniyeler içinde yükselir ve hücreler geri dönüşsüz biçimde hasar görür.

Dalgaların geçtiği yol üzerindeki dokular ise enerji dağınık kaldığı için belirgin şekilde ısınmaz. Yöntem bu yönüyle, büyüteçle toplanan güneş ışığının yalnızca odak noktasında ısı oluşturmasına benzetilebilir.

Tedavide prostat bezi vücuttan çıkarılmaz ve yok edilen doku zaman içinde vücut tarafından temizlenir. Uygulamada kullanılan prob makattan yerleştirildiği için karın duvarında herhangi bir kesi açılmasına gerek kalmaz. Günümüzdeki sistemlerde prob, bilgisayar kontrolünde robotik olarak hareket eder ve enerjinin cerrahın ekranda belirlediği hedef hacme milimetrik bloklar halinde verilmesini sağlar. Robotik HIFU olarak da anılan bu uygulamada kararları ve planlamayı her aşamada hekim yönetir.

Yöntem, prostatın tamamına, yalnızca bir yarısına ya da sadece kanserli odağa uygulanabilir. Hangi kapsamın seçileceği, hastalığın prostat içindeki yerleşimine ve yaygınlığına göre belirlenir. HIFU, uluslararası kılavuzlarda seçilmiş hastalar için bir seçenek olarak yer alır ve uzun dönem sonuçlarına ilişkin veriler birikmeye devam etmektedir.

HIFU Tedavisi Kimlere Uygulanır?

HIFU tedavisi, başta prostat bezinin içinde sınırlı kalmış ve vücudun başka bölgelerine yayılmamış prostat kanseri tanısı alan hastalar için değerlendirilir. Uygun aday seçiminde hastalığın risk grubu önemli bir yer tutar. Çok düşük riskli hastalıkta çoğu zaman hemen tedavi yerine yakın izlem ön plana çıkar. Yüksek riskli ve yaygın hastalıkta ise genellikle prostatın tamamına yönelik tedaviler tercih edilir. HIFU en çok düşük ve orta risk grubundaki, multiparametrik prostat MR ile yeri net olarak görülebilen ve biyopsiyle doğrulanmış sınırlı bir kanser odağı bulunan hastalarda gündeme gelir.

Kanserin prostatın farklı bölgelerine dağılmış olması, özellikle yalnızca odağın hedeflendiği tedaviler için uygunluğu azaltır. Tedavi kararı verilmeden önce prostatın diğer bölgelerinde gözden kaçmış kanser bulunmadığından emin olmak için ayrıntılı biyopsi yapılması önemlidir.

Genel sağlık durumu nedeniyle ameliyat riski yüksek olan hastalar da HIFU için değerlendirilebilir. Kalp ya da akciğer hastalığı bulunan veya ileri yaşta olup büyük bir ameliyattan kaçınması gereken hastalarda bu yöntem bir seçenek olabilir. Ameliyatın olası etkileri nedeniyle cerrahi tedaviyi istemeyen hastalar da yöntemin avantaj ve sınırlılıkları ayrıntılı olarak konuşulduktan sonra aday olabilir. Radyoterapi almış ve prostat içinde sınırlı bir tekrar saptanmış hastalarda HIFU kurtarma tedavisi olarak kullanılabilir.

Buna karşın prostatın çok büyük olması, prostat içinde yoğun kireçlenme bulunması ya da makatta probun yerleşmesini engelleyecek bir daralma olması uygulamayı zorlaştırır.

MR'da görülmeyen ve prostat içinde dağınık yerleşen kanserlerde de yöntemin uygunluğu sınırlıdır. Tedaviden sonra düzenli PSA ölçümü, MR ve gerektiğinde biyopsiyle yapılacak uzun takibi kabul etmek de uygun aday olmanın ön koşulları arasında yer alır.

HIFU Tedavisi Nasıl Yapılır?

HIFU tedavisi, anestezi altında makata yerleştirilen bir prob aracılığıyla prostattaki hedef bölgeye odaklanmış ses dalgaları gönderilerek yapılır. Ameliyatsız prostat kanseri tedavisi nasıl yapılır sorusunun yanıtı ise uygulama gününden önce tamamlanan hazırlıklarla başlar. Güncel PSA değeri, multiparametrik prostat MR ve MR görüntüleriyle eşleştirilerek yapılan biyopsinin sonuçları tedavi planının temelini oluşturur. Kan tahlilleri, idrar tahlili ve anestezi değerlendirmesi uygulamadan önce yapılır.

Kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda bu ilaçlar hekim kontrolünde düzenlenir. Uygulamadan önce en az altı saat aç kalınır ve aynı sabah bağırsağın alt bölümünü boşaltmak için lavman yapılır. Bazı hastalarda enfeksiyonu önlemek amacıyla uygulamadan önce antibiyotik başlanabilir.

Uygulama, hastanın durumuna göre genel anestezi ya da belden aşağısını uyuşturan spinal anestezi altında yapılır. Hasta uygun pozisyona alındıktan sonra idrar yolu için bir sonda takılır. Ardından ucunda görüntüleme ve tedavi başlığı bulunan prob, jel yardımıyla makata yerleştirilir. Prob aracılığıyla elde edilen ultrason görüntüleri üzerinden prostatın ayrıntılı bir haritası çıkarılır. Daha önce çekilen MR'da belirlenen kanser odağı bu haritayla eşleştirilir ve tedavi edilecek hacim ekranda güvenlik payı bırakılarak çizilir.

Enerji, bilgisayar kontrolünde hareket eden prob tarafından bu hacme küçük bloklar halinde, sırayla verilir. Uygulama boyunca doku sıcaklığı, probun konumu ve makat duvarının durumu sürekli izlenir.

Tedavi süresince makat duvarını korumak amacıyla probun çevresinde soğutucu bir sıvı dolaştırılır. Hastanın küçük hareketleri görüntüleme sistemi tarafından algılanır ve gerekirse uygulama duraklatılarak hedefleme yeniden kontrol edilir. Enerji verilmesi tamamlandıktan sonra prob çıkarılır ve idrar sondası yerinde bırakılır. Hasta anesteziden uyandırıldıktan sonra takip odasına alınır. İşlemin sonunda karında ya da kasıkta herhangi bir dikiş ya da yara bulunmaz. Uygulamanın ayrıntıları, kullanılan tedavi kapsamı ve hedeflenen bölgeler hastaya ilk kontrolde ayrıca anlatılır.

HIFU Odaklanmış Ultrasonla Nasıl Etki Eder?

HIFU, odaklanmış ultrason dalgalarının taşıdığı mekanik enerjinin odak noktasında ısıya dönüşmesi prensibiyle etki eder. Probun içindeki özel başlık, ses dalgalarını çukur bir yüzeyden göndererek prostatın içinde pirinç tanesi büyüklüğünde bir noktada toplar. Bu küçük noktada doku sıcaklığı çok kısa sürede, hücrelerin canlılığını sürdüremeyeceği yüksek bir düzeye çıkar. Isının etkisiyle hücrelerdeki proteinler pıhtılaşır ve dokuda pıhtılaşma nekrozu adı verilen kalıcı bir hasar oluşur.

Yüksek yoğunluklu dalgalar dokuda mikroskobik gaz kabarcıklarının oluşup patlamasına da neden olur ve bu etki hücre hasarını artırır. Odağın hemen dışındaki dokularda sıcaklık belirgin şekilde yükselmediği için tedavi edilen bölge ile sağlam doku arasındaki sınır oldukça keskindir.

Tek bir odak noktası çok küçük olduğu için tedavi edilecek hacim çok sayıda noktanın yan yana ve üst üste sıralanmasıyla kapsanır. Bilgisayar kontrollü prob bu noktaları önceden çizilen plana göre sırayla hedefler ve boşluk bırakılmamasına özen gösterilir. Yok edilen doku ilerleyen haftalarda vücut tarafından emilir ya da küçük parçacıklar halinde idrarla atılır. Ses dalgaları kemik ve yoğun kireç birikimi gibi sert yapılarda yansıyıp dağıldığı için prostat içindeki yoğun kireçlenmeler tedavinin etkinliğini azaltabilir. Probdan çok uzakta, prostatın ön bölgesinde yerleşen tümörlere enerjinin ulaştırılması da zorlaşabilir.

Yöntemin ışın içermemesi, gerektiğinde aynı bölgeye yeniden uygulanabilmesine olanak tanır. Bu fiziksel özellikler, HIFU için hasta seçiminde MR bulgularının ve prostatın yapısının neden bu kadar dikkatle incelendiğini açıklar.

HIFU'da Fokal Tedavi Ne Demektir?

HIFU'da fokal tedavi, prostatın tamamı yerine yalnızca kanser odağını ve çevresindeki güvenlik payını kapsayan sınırlı bir alanın tedavi edilmesi demektir. Geleneksel yöntemlerde, ameliyatta ya da ışın tedavisinde prostatın tamamı hedef alınır. Fokal yaklaşımda ise kanserin bulunmadığı sağlıklı prostat dokusu yerinde bırakılır. Bu yaklaşımın temel amacı, sertleşmeyi sağlayan sinir demetlerini ve idrar tutma mekanizmasını tedavi alanının dışında bırakabilmektir.

Kanser prostatın tek bir yarısında yer alıyorsa bu yarının tamamının tedavi edilmesine hemi-ablasyon adı verilir. Kanserin prostatın iki yanına dağıldığı ya da radyoterapi sonrası tekrarladığı durumlarda ise prostatın tamamına uygulama yapılabilir. Tedavinin kapsamı genişledikçe yan etki olasılığının da arttığı bilinmelidir.

Fokal tedavinin başarısı büyük ölçüde doğru haritalamaya bağlıdır. Bu nedenle multiparametrik MR ile şüpheli alan belirlenir ve MR görüntüleriyle ultrasonun eşleştirildiği biyopsiyle hem bu alandan hem de prostatın diğer bölgelerinden örnekler alınır. Biyopsi, kanserin yalnızca hedeflenen bölgede bulunduğunu ve diğer bölgelerin temiz olduğunu göstermelidir. MR'da görülmeyen küçük kanser odakları bulunabileceği için fokal tedavide prostatın bırakılan bölümünde ileride yeni bir odak gelişme olasılığı her zaman vardır.

Bu olasılık, fokal tedavinin ardından düzenli takibin zorunlu olmasının temel nedenidir. Fokal tedavi sonrası kanser tekrar ederse yeniden HIFU, robotik ameliyat ya da ışın tedavisi gibi seçenekler çoğu zaman açık kalır. Hastanın bu yaklaşımın hem avantajlarını hem de belirsizliklerini bilerek karar vermesi gerekir.

HIFU Tedavisi Kaç Saat Sürer?

HIFU tedavisi çoğu hastada yaklaşık bir ile üç saat arasında sürer. Yalnızca küçük bir odağın hedeflendiği fokal uygulamalar genellikle bir iki saat içinde tamamlanır. Prostatın yarısına ya da tamamına yapılan uygulamalarda tedavi edilecek hacim büyüdüğü için süre uzar. Bu süreye anestezinin verilmesi, sondanın takılması, probun yerleştirilmesi ve görüntüler üzerinden planlamanın yapılması da eklenir. Uygulama bittikten sonra hastanın anesteziden uyanması ve takip odasında gözlenmesi için ayrıca zaman gerekir. Bu nedenle hasta yakınlarının bekleme süresi, tedavinin kendi süresinden daha uzun olur.

Uygulama süresini etkileyen başka etkenler de vardır. Prostatın hacmi ne kadar büyükse aynı kapsamda tedavi için gereken nokta sayısı da o kadar artar. Kanser odağının prostat içindeki yeri, probun hedefe ulaşma açısını ve planlamanın ayrıntısını değiştirebilir. Uygulama sırasında hastanın hareket etmesi ya da görüntülerin yeniden eşleştirilmesi gerektiğinde tedavi kısa aralarla duraklatılabilir. Daha önce ışın tedavisi almış hastalarda dokuların yapısı değiştiği için planlama daha titizlikle yapılır.

Bazı hastalarda idrar yolunu rahatlatmak amacıyla aynı seansta ek bir işlem yapılması da süreyi uzatabilir. Uygulamanın kısa sürmesinden çok, planlanan hacmin eksiksiz ve güvenli biçimde tedavi edilmesi esas alınır.

HIFU Sonrası Sonda Kaç Gün Kalır?

HIFU sonrası idrar sondası çoğu hastada yaklaşık üç ile yedi gün arasında yerinde kalır. Sondanın kullanılmasının nedeni, ısıya maruz kalan prostat dokusunun tedaviden sonraki günlerde şişmesidir. Bu şişlik prostatın içinden geçen idrar kanalını geçici olarak daraltır ve sonda olmadan idrar yapmayı zorlaştırabilir. Fokal uygulamalarda şişlik daha sınırlı kaldığı için sonda genellikle daha kısa sürede çıkarılabilir.

Prostatın tamamına ya da büyük bir bölümüne uygulama yapılan hastalarda ise sondanın biraz daha uzun kalması gerekebilir. Bazı hastalarda sonda, idrar yolundan değil karın alt bölgesinden mesaneye yerleştirilen ince bir tüp şeklinde de kullanılabilir.

Hastaların büyük bölümü tedaviden sonra aynı gün ya da bir gece gözlem sonrasında sondayla birlikte taburcu edilir. Hasta birkaç saat içinde ayağa kalkabilir ve ağızdan beslenmeye başlayabilir. Taburculuk öncesinde sondanın bakımı, torbanın boşaltılması ve sondanın giriş bölgesinin temizliği ayrıntılı olarak anlatılır. Sonda varken idrarın hafif pembe renkte olması ve sonda çevresinden az miktarda sızıntı görülmesi sık rastlanan durumlardır.

Sonda belirlenen kontrolde çıkarılır ve hastanın rahat idrar yapıp yapamadığı gözlenir. Şişliğin geç gerilediği az sayıda hastada idrar yapılamazsa sonda birkaç gün daha takılı kalabilir. Sondadan idrar gelmemesi ya da karın alt bölgesinde giderek artan dolgunluk hissi ise beklemeden hekime bildirilmelidir.

HIFU Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

HIFU sonrası iyileşme, kesi ve dikiş bulunmadığı için büyük ameliyatlara kıyasla genellikle daha kısa bir süreçtir. Hastaların çoğu birkaç gün içinde ev içi etkinliklere ve hafif günlük işlere dönebilir. Masa başı çalışan hastalar sonda çıkarıldıktan sonra kısa süre içinde işlerine dönmeyi planlayabilir. Tedaviden sonraki ilk haftalarda idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma ve ani sıkışma hissi görülebilir.

Yok edilen dokunun parçacıklarının idrarla atılması altı ile sekiz haftaya kadar sürebilir. Bu dönemde idrarda küçük doku parçaları ya da hafif kanlanma görülmesi iyileşme sürecinin bir parçası olarak kabul edilir.

İlk birkaç hafta ağır kaldırmaktan, zorlayıcı spordan, bisiklet ve ata binmek gibi oturma bölgesine baskı yapan etkinliklerden kaçınılması önerilir. Bol sıvı almak idrarın akışını destekler ve doku parçacıklarının atılmasını kolaylaştırır. Kabızlıktan korunmak için lifli beslenmeye özen gösterilmesi ve ıkınmaktan kaçınılması gerekir. Cinsel ilişkiye genellikle birkaç hafta sonra, hekimin önerisiyle dönülebilir. Boşalma sırasında meni miktarının azalması ya da menide koyu renk görülmesi bu dönemde sık rastlanan değişikliklerdir.

Genel toparlanma çoğu hastada yaklaşık bir ay içinde tamamlanır. İdrar ve cinsel işlevlerdeki olası değişikliklerin netleşmesi ise daha uzun sürebileceği için bu işlevler kontrollerde düzenli olarak değerlendirilir.

HIFU Tedavisinin Riskleri Nelerdir?

HIFU tedavisinin riskleri, tedavinin kapsamına, prostatın yapısına ve hastanın daha önce başka bir tedavi alıp almadığına göre değişir. Erken dönemde en sık karşılaşılan sorunlar idrar yolu enfeksiyonu, idrar yaparken yanma ve prostatın şişmesine bağlı idrar tutulmasıdır. İdrar tutulması gelişen hastalarda sondanın daha uzun süre kalması gerekebilir. İdrarla doku parçalarının atılması sırasında idrar kanalında geçici tıkanma görülebilir.

İlerleyen dönemde bazı hastalarda mesane boynunda ya da idrar kanalında darlık gelişebilir ve bu darlık ek bir işlem gerektirebilir. Uygulama sırasında kullanılan anesteziye bağlı riskler de her işlemde olduğu gibi göz önünde bulundurulur.

İdrar kaçırma ve sertleşme sorunu, HIFU sonrasında da görülebilen işlevsel yan etkilerdir. Bu yan etkilerin olasılığı, prostatın tamamına ya da radyoterapi sonrası kurtarma amacıyla yapılan uygulamalarda, yalnızca odağın hedeflendiği fokal uygulamalara göre daha yüksektir. Boşalmada meni miktarının azalması ya da meninin mesaneye doğru kaçması da yaşanabilecek değişiklikler arasındadır. Çok nadir görülen ancak ciddi bir sorun, makat ile idrar yolu arasında anormal bir bağlantı gelişmesidir ve bu risk daha önce ışın tedavisi almış hastalarda artar.

Onkolojik açıdan bakıldığında, tedavi edilen bölgenin kenarında kanser hücrelerinin kalması ya da prostatın bırakılan bölümünde yeni bir odak gelişmesi olasılığı vardır.

Bu nedenle bazı hastalarda ilerleyen dönemde ikinci bir tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Tüm bu riskler tedavi kararından önce hastayla ayrıntılı olarak konuşulmalı ve beklentiler gerçekçi bir çerçevede belirlenmelidir.

HIFU Sonrası Takip Nasıl Yapılır?

HIFU sonrası takip, tedavinin etkinliğini değerlendirmek ve olası bir tekrarı erken fark etmek için yıllar boyunca sürdürülen planlı bir süreçtir. Takibin temel aracı kanda ölçülen PSA değeridir. Prostat bezi yerinde kaldığı için HIFU sonrasında PSA değeri ameliyattan sonra olduğu gibi ölçülemeyecek düzeye inmez. Tedaviden sonraki birkaç ay içinde PSA en düşük değerine iner ve takipte bu değerin zaman içindeki seyri izlenir.

Tek bir ölçümden çok, art arda yapılan ölçümlerde belirgin bir yükselme eğiliminin olup olmadığı önem taşır. PSA genellikle ilk yıl üç ayda bir, sonraki yıllarda ise altı ayda bir ölçülür.

PSA takibine ek olarak tedavi edilen bölgenin ve prostatın geri kalan kısmının durumu görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilir. Bu amaçla çoğunlukla tedaviden yaklaşık altı ay ve bir yıl sonra prostat MR çekilir. MR'da şüpheli bir alan saptanırsa ya da PSA seyri beklenenden farklıysa hedefe yönelik kontrol biyopsisi planlanır. Bazı merkezlerde ilk yılın sonunda şüphe olmasa da kontrol biyopsisi yapılabilir.

Takipte kanserin tedavi edilen bölgede ya da prostatın başka bir bölümünde tekrarladığı görülürse HIFU yeniden uygulanabilir. Hastanın durumuna göre robotik prostat kanseri ameliyatı ya da ışın tedavisi de sonraki basamakta değerlendirilebilecek seçenekler arasındadır.

Kontrollerde idrar yapma düzeni, idrar kontrolü ve cinsel işlevler de sorgulanır ve gerekli destek tedavileri planlanır. Takip görüşmelerinin düzenli sürdürülmesi, bu tedavi yaklaşımının güvenli biçimde uygulanabilmesinin ayrılmaz bir parçasıdır.