İğneyle Sperm Alma (Testiküler ve Epididimal Sperm Aspirasyonu)

İğneyle sperm alma, menide sperm bulunmayan ya da boşalma yoluyla sperm elde edilemeyen erkeklerde, spermlerin torba derisinden ilerletilen ince bir iğneyle doğrudan testisten ya da testisin üzerindeki sperm olgunlaşma kanalından alındığı işlemlerin genel adıdır. Testisten iğneyle sperm alınmasına TESA, testisin üzerindeki kanaldan iğneyle sperm alınmasına ise PESA adı verilir. Bu yöntemlerle elde edilen spermler tüp bebek tedavisinde mikroenjeksiyon yöntemiyle yumurtaya enjekte edilerek kullanılır.

Bu yazıda TESA ve PESA'nın ne olduğunu, kimlere yapıldığını, nasıl uygulandığını, Mikro-TESE ile farkını, anestezi gerekip gerekmediğini, işlemin ne kadar sürdüğünü, başarının neye bağlı olduğunu, iyileşme sürecini ve olası riskleri ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

TESA Nedir?

TESA, torba derisinden testisin içine ilerletilen ince bir iğneyle testis dokusunun ve sperm üreten kanalcıkların vakumla çekilerek alındığı ve bu dokuda laboratuvarda sperm arandığı bir işlemdir. Testisin içi, spermlerin üretildiği çok sayıda ince ve kıvrımlı kanalcıktan oluşur. Sperm kanallarında tıkanıklık bulunan erkeklerde testiste üretim normal şekilde devam eder, ancak spermler meniye ulaşamaz. Bu erkeklerde testisin içinde bol miktarda sperm bulunduğu için testisten küçük bir doku örneği almak çoğu zaman yeterli olur. TESA'da testise herhangi bir kesi yapılmadan ince bir iğneyle girilir.

İğneye bağlı bir enjektör yardımıyla oluşturulan çekme kuvveti, testis içindeki kanalcıkların küçük parçalar hâlinde iğnenin içine alınmasını sağlar. İğne, testis içinde farklı yönlere doğru hafifçe hareket ettirilerek birkaç bölgeden örnek alınabilir. Alınan doku parçaları hemen embriyoloji uzmanına iletilir ve özel yöntemlerle parçalanarak mikroskop altında incelenir. Doku içinde canlı sperm bulunduğunda bu spermler tüp bebek tedavisinde kullanılmak üzere hazırlanır. TESA, çoğu zaman yerel uyuşturma altında yapılabilen, kısa süren ve hastanın aynı gün evine dönebildiği bir işlemdir.

Testisten alınan spermler henüz tam olgunlaşmamış olabilir, ancak mikroenjeksiyon yöntemiyle yumurtayı döllemek için kullanılabilir. TESA, özellikle testiste üretimin normal olduğu tıkanıklığa bağlı azospermide etkili ve basit bir sperm elde etme yöntemidir. Testiste üretimin ileri derecede azaldığı erkeklerde ise iğneyle alınan küçük örneklerde sperm bulunma olasılığı düşüktür.

PESA Nedir?

PESA, torba derisinden testisin hemen üst ve arka kısmında yer alan sperm olgunlaşma kanalına ince bir iğneyle girilerek bu kanal içindeki spermli sıvının çekildiği ve laboratuvarda incelendiği bir işlemdir. Testiste üretilen spermler, testisin arkasında yer alan ve epididim adı verilen kıvrımlı bir kanala geçerek burada olgunlaşır ve hareket kazanır. Sperm kanallarında tıkanıklık bulunan erkeklerde spermler bu kanal içinde birikir ve kanal çoğu zaman dolgun hâle gelir. PESA'da bu dolgun kanala torba derisinden ince bir iğneyle girilerek içindeki sıvı enjektörle çekilir.

Çekilen sıvıda çoğu zaman olgunlaşmış ve hareketli spermler bulunur. Alınan sıvı hemen embriyoloji uzmanına iletilir ve mikroskop altında sperm varlığı ve spermlerin hareketi değerlendirilir. İlk girişte yeterli sperm elde edilemezse iğne kanalın farklı bir bölgesine ya da karşı taraftaki kanala yönlendirilebilir. PESA'da da herhangi bir kesi yapılmaz ve işlem sonunda dikiş gerekmez. İşlem çoğu zaman yerel uyuşturma altında kısa sürede tamamlanır. PESA ile elde edilen spermler olgunlaşmış ve hareketli olduğu için dondurulmaya da daha uygundur.

PESA yalnızca sperm kanallarında tıkanıklık bulunan ve testiste üretimin normal olduğu erkeklerde anlamlıdır. Testiste üretim olmayan erkeklerde olgunlaşma kanalına sperm gelmeyeceği için bu yöntem uygun değildir. PESA ile sperm elde edilemeyen erkeklerde aynı seansta TESA ya da testisten sperm alma işlemine geçilebilir.

TESA ve PESA Kimlere Yapılır?

TESA ve PESA, çoğunlukla sperm kanallarındaki tıkanıklık nedeniyle menide sperm bulunmayan ancak testisinde sperm üretimi normal olan erkeklere ve boşalma sorunları nedeniyle meniden sperm elde edilemeyen erkeklere yapılır. Azospermi saptanan erkeklerde önce sorunun tıkanıklıktan mı yoksa testisteki üretim yetersizliğinden mi kaynaklandığı belirlenir. Testislerin boyutu normal, FSH hormonu normal düzeyde ve tıkanıklığı düşündüren bulguları olan erkeklerde iğneyle sperm alma yöntemleri öncelikli olarak düşünülür.

Doğuştan sperm kanalı bulunmayan erkekler bu yöntemlerin sık uygulandığı gruplardan biridir. Geçirilmiş enfeksiyonlara bağlı olarak testisin üzerindeki olgunlaşma kanalında tıkanıklık gelişen erkeklerde de iğneyle sperm alınabilir.

Çocuklukta kasık fıtığı ya da inmemiş testis ameliyatı sırasında sperm kanalı zarar görmüş erkeklerde de bu yöntemler uygulanabilir. Vazektomi yaptırmış ve daha sonra çocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde, kanalın yeniden birleştirilmesi yerine iğneyle sperm alınıp tüp bebek yöntemi tercih edilebilir. Omurilik yaralanması, şeker hastalığı ya da bazı ameliyatlar sonrası boşalma yapamayan erkeklerde de iğneyle sperm alma bir seçenektir. Tüp bebek tedavisinin yapılacağı gün kaygı ya da başka nedenlerle meni örneği veremeyen erkeklerde de bu yöntemlere başvurulabilir.

Testiste sperm üretiminin ileri derecede azaldığı erkeklerde iğneyle alınan örneklerde sperm bulunma olasılığı düşük olduğu için Mikro-TESE daha uygun bir seçenektir. İşlem öncesinde sperm testleri, hormon testleri, genetik testler ve kadın eşin değerlendirilmesi tamamlanır. Hangi yöntemin kullanılacağı, azosperminin türü ve tüp bebek planı birlikte değerlendirilerek belirlenir.

TESA ve PESA Nasıl Yapılır?

TESA ve PESA, yerel uyuşturma altında torba bölgesinin temizlenmesi, testisin ya da testisin üzerindeki olgunlaşma kanalının parmaklarla sabitlenmesi, ince bir iğneyle deriden girilerek doku ya da sıvının enjektörle çekilmesi ve alınan örneğin hemen laboratuvarda incelenmesi şeklinde yapılır. Hasta sırtüstü yatırılır ve torba bölgesi mikrop öldürücü solüsyonlarla temizlenerek örtülür. Testise giden sinirleri uyuşturmak için kasık bölgesindeki sperm kordonuna ve iğnenin gireceği deriye uyuşturucu ilaç uygulanır.

Uyuşturma etkisini gösterdikten sonra işleme başlanır. PESA'da testisin arkasındaki olgunlaşma kanalı parmaklarla tespit edilerek sabitlenir ve ince bir iğne deriden bu kanala ilerletilir.

İğneye bağlı enjektörle çekme kuvveti uygulanır ve kanal içindeki sıvı dikkatle çekilir. TESA'da ise testis parmaklarla sabitlenir ve iğne deriden doğrudan testisin içine ilerletilir. İğne testis içinde farklı yönlere doğru hafifçe hareket ettirilerek kanalcıklardan küçük doku parçaları çekilir. Alınan sıvı ya da doku, işlem odasında ya da hemen yanında bulunan embriyoloji uzmanına iletilir. Embriyolog örneği mikroskop altında inceleyerek yeterli sperm bulunup bulunmadığını kısa sürede bildirir.

Yeterli sperm bulunamazsa işlem aynı taraftaki farklı bir bölgeden ya da karşı taraftan tekrarlanabilir. Gerekli durumlarda aynı seansta küçük bir kesiyle testisten açık doku örneği alınmasına geçilebilir. İşlemin sonunda iğne giriş yerlerine birkaç dakika bastırılarak kanama durdurulur ve küçük bir pansuman uygulanır.

TESA ve PESA ile Mikro-TESE Arasındaki Fark Nedir?

TESA ve PESA ile Mikro-TESE arasındaki fark, TESA ve PESA'da spermin torba derisinden ilerletilen ince bir iğneyle görmeden ve kesi yapılmadan alınması, Mikro-TESE'de ise testisin açılarak ameliyat mikroskobu altında taranması ve sperm üretme olasılığı yüksek kanalcıkların seçilerek örnek alınmasıdır. TESA ve PESA, testiste sperm üretiminin normal olduğu tıkanıklığa bağlı azospermide çoğu zaman yeterli ve daha basit yöntemlerdir.

Bu erkeklerde testisin her bölgesinde sperm bulunduğu için küçük ve rastgele alınan örneklerde bile sperm bulunur. Mikro-TESE ise testiste sperm üretiminin ileri derecede azaldığı ve üretimin yalnızca küçük dağınık odaklarda sürdüğü erkeklerde tercih edilir.

Bu erkeklerde iğneyle görmeden alınan küçük örnekler üretim odaklarını kaçırabileceği için sperm bulunma olasılığı düşüktür. TESA ve PESA çoğu zaman yerel uyuşturma altında, kısa sürede ve kesi yapılmadan tamamlanır. Mikro-TESE ise genel ya da spinal anestezi gerektiren, torbada kesi yapılan ve daha uzun süren bir ameliyattır. İğne yöntemlerinde alınan doku miktarı azdır, ancak iğne testis içindeki küçük damarlara görmeden denk gelebilir. Mikro-TESE'de damarlar mikroskop altında görülerek korunur ve alınan doku miktarı yine en aza indirilir.

İğne yöntemleriyle sperm bulunamayan erkeklerde bir sonraki adım olarak Mikro-TESE planlanabilir. Daha önce Mikro-TESE ile sperm bulunmuş ve testiste yaygın üretim olduğu bilinen bazı erkeklerde ise sonraki denemelerde iğne yöntemleri tercih edilebilir. Yöntem seçimi, azosperminin türü, testis boyutu, hormon düzeyleri ve önceki denemelerin sonuçları değerlendirilerek yapılır.

TESA ve PESA'da Anestezi Gerekir mi?

TESA ve PESA'da genel anestezi çoğu zaman gerekmez ve işlem, sperm kordonunun ve derinin uyuşturulmasıyla yapılan yerel anestezi altında rahatlıkla tamamlanabilir. Yerel anestezide kasık bölgesindeki sperm kordonuna ince bir iğneyle uyuşturucu ilaç verilerek testise giden sinirler uyuşturulur. İğnenin gireceği deri bölgesine de ayrıca uyuşturucu uygulanır. Uyuşturucu ilacın uygulanması sırasında kısa süreli bir batma ve yanma hissi olabilir. Uyuşturma etkisini gösterdikten sonra işlem sırasında keskin bir acı hissedilmez. Bazı hastalar işlem sırasında testiste basınç, çekilme ya da künt bir rahatsızlık hissi tarif edebilir.

İşlem öncesinde kaygısı yüksek olan erkeklerde damar yoluyla verilen hafif bir sakinleştirici ilaç işlemi daha rahat geçirmelerini sağlar. Sperm bulunamama olasılığı yüksek olan ve aynı seansta açık doku örneğine geçilmesi planlanan hastalarda genel ya da spinal anestezi tercih edilebilir. Genel anestezi, çok kaygılı hastalarda ya da hastanın isteği doğrultusunda da uygulanabilir. Yerel anestezi uygulanan hastalar işlemden kısa süre sonra ayağa kalkabilir ve aynı gün evine dönebilir.

Hafif sakinleştirici ya da genel anestezi alan hastaların işlem günü araç kullanmaması önerilir. Anestezi türü, hastanın tercihi, kaygı düzeyi ve işlem planı birlikte değerlendirilerek belirlenir.

TESA ve PESA Kaç Dakika Sürer?

TESA ve PESA, yerel uyuşturmanın uygulanması dahil çoğu zaman on beş ile otuz dakika arasında süren kısa işlemlerdir. İşlemin süresi büyük ölçüde embriyoloğun alınan örnekte yeterli sperm bulup bulmamasına bağlıdır. PESA'da ilk çekilen sıvıda bol miktarda hareketli sperm bulunduğunda işlem birkaç dakika içinde tamamlanabilir. TESA'da alınan doku parçalarının laboratuvarda parçalanıp incelenmesi biraz daha fazla zaman alabilir. İlk örnekte yeterli sperm bulunamazsa aynı taraftan ya da karşı taraftan yeni örnekler alınması süreyi uzatır. Aynı seansta açık doku örneği alınmasına geçilmesi gerektiğinde işlem daha uzun sürer.

İşlem öncesindeki hazırlık, bölgenin temizlenmesi ve uyuşturucu ilacın etkisini göstermesi için geçen süre de toplam süreye eklenir. Sakinleştirici ya da genel anestezi uygulanan hastalarda uyanma ve izlem süresi de hesaba katılır. Tüp bebek tedavisiyle aynı gün yapılan işlemlerde zamanlama, kadın eşin yumurta toplama işlemiyle birlikte planlanır. İşlemden sonra hasta kısa bir süre izlenir ve iğne giriş yerlerinde kanama olmadığı kontrol edilir. Hastaların büyük çoğunluğu işlemden kısa süre sonra evine dönebilir. Hastaya işlem öncesinde yaklaşık süre ve sonucun ne zaman bildirileceği hakkında bilgi verilir.

TESA ve PESA'da Başarı Neye Bağlıdır?

TESA ve PESA'da başarı, öncelikle azosperminin türüne, yani testiste sperm üretiminin normal olup olmadığına, ayrıca olgunlaşma kanalının durumuna, önceki ameliyatlara, işlemin doğru uygulanmasına ve embriyoloji laboratuvarının deneyimine bağlıdır. Sperm kanallarında tıkanıklık bulunan ve testiste üretimi normal olan erkeklerde iğneyle sperm bulunma olasılığı çok yüksektir. Testiste üretimin ileri derecede azaldığı erkeklerde ise iğneyle alınan küçük örneklerde sperm bulunma olasılığı düşüktür. Bu nedenle işlem öncesinde testis boyutu, hormon düzeyleri ve genetik testlerle azosperminin türünün doğru belirlenmesi başarı için temel adımdır.

Uzun süredir tıkanıklığı olan bazı erkeklerde olgunlaşma kanalındaki spermler yaşlanmış ve hareketini kaybetmiş olabilir. Bu durumda PESA yerine testisten taze sperm alınması daha uygun olabilir. Daha önce aynı bölgeden işlem ya da ameliyat geçirmiş erkeklerde olgunlaşma kanalında yara dokusu gelişmiş olabilir ve sperm elde etmek güçleşebilir. İşlemin doğru bölgeye ve doğru teknikle uygulanması, sperm bulunma şansını doğrudan etkiler.

Embriyoloji uzmanının alınan örnekleri titizlikle incelemesi ve az sayıdaki spermleri bile ayırt edebilmesi de önemlidir. Sperm elde edildikten sonra tüp bebek tedavisinde gebelik oluşması ise ayrıca kadın eşin yaşına, yumurta kalitesine ve embriyo gelişimine bağlıdır.

Sperm bulunamayan erkeklerde bu sonuç testiste hiç sperm olmadığı anlamına gelmez ve Mikro-TESE ile yeniden değerlendirme yapılabilir. Başarı olasılığı, işlem öncesinde tüm bulgular değerlendirilerek çiftle açıkça paylaşılır.

TESA ve PESA Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

TESA ve PESA sonrası iyileşme çok kısa sürer ve çoğu erkek işlemden sonraki gün günlük işlerine dönebilir, hafif ağrı ve şişlik ise birkaç gün içinde kaybolur. İşlem kesi yapılmadan ince bir iğneyle gerçekleştirildiği için dikiş gerekmez ve iğne giriş yerleri kısa sürede iyileşir. Uyuşturucu ilacın etkisi geçtikten sonra torbada hafif ağrı, sızlama ve hassasiyet hissedilebilir. Bu şikâyetler basit ağrı kesicilerle kolayca kontrol altına alınır. İlk gün torbaya aralıklı soğuk uygulama yapılması şişliği ve morarmayı azaltır.

Testisleri destekleyen dar bir iç çamaşırı giyilmesi, hareket sırasında hissedilen rahatsızlığı hafifletir. İğne giriş yerindeki küçük pansuman genellikle ertesi gün çıkarılabilir ve duş alınabilir. Masa başı çalışan erkekler çoğu zaman işlemden sonraki gün işlerine dönebilir. Ağır egzersiz, koşu ve ağır yük kaldırmadan birkaç gün kaçınılması önerilir. Cinsel ilişkiye, torbadaki hassasiyet geçtikten sonra genellikle birkaç gün ile bir hafta içinde dönülebilir.

Bazı erkeklerde torbada birkaç gün süren morarma görülebilir ve bu durum kendiliğinden geçer. Aynı seansta açık doku örneği alınan erkeklerde iyileşme süresi biraz daha uzun olabilir.

TESA ve PESA'nın Riskleri Nelerdir?

TESA ve PESA'nın riskleri arasında şunlar yer alır:

• torbada ya da testis içinde kan birikmesi,
• morarma,
• enfeksiyon,
• geçici ağrı ve şişlik,
• olgunlaşma kanalında yeni yara dokusu oluşması,
• işleme rağmen yeterli sperm elde edilememesi.

TESA ve PESA genellikle düşük riskli ve kısa süren işlemlerdir. İğnenin torba ya da testis içindeki küçük bir damara denk gelmesi, torbada kan birikmesine ve belirgin şişliğe yol açabilir.

Küçük kan birikimleri çoğu zaman kendiliğinden emilirken büyük birikimlerde ek müdahale gerekebilir. İğne giriş yerinde enfeksiyon nadiren görülür ve kızarıklık, şişlik ve ateşle kendini gösterir.

PESA sırasında olgunlaşma kanalına iğneyle girilmesi, bu kanalda yeni yara dokusu ve tıkanıklık oluşturabilir. Bu durum, ileride sperm kanallarının mikroskop altında yeniden birleştirilmesi düşünülen erkeklerde onarım ameliyatını zorlaştırabilir. TESA'da alınan doku miktarı az olduğu için testisin hormon üretimi çoğu zaman etkilenmez. Birden fazla kez işlem yapılan erkeklerde testis dokusunda küçük yara alanları oluşabilir. İşleme rağmen yeterli sperm elde edilemediğinde çiftin tüp bebek planı yeniden düzenlenmek zorunda kalabilir. İşlem öncesinde azosperminin tanısının en az iki kez tekrarlanan sperm testi ile doğrulanması, gereksiz işlemlerin önlenmesi açısından önemlidir.

İğneyle sperm bulunamayan ya da testiste üretimin azaldığı düşünülen erkeklerde Mikro-TESE ile testisin mikroskop altında taranması bir sonraki adım olarak değerlendirilir. Bu risklerin önemli bir bölümü, doğru hasta seçimi ve deneyimli bir ekip tarafından yapılan işlemle en aza indirilebilir.