Robotik Böbrek Koruyucu Ameliyat (Parsiyel Nefrektomi)

Robotik böbrek koruyucu ameliyat, böbrekte gelişen tümörün çevresindeki ince bir sağlam doku sınırıyla birlikte çıkarıldığı ve böbreğin geri kalan sağlıklı bölümünün yerinde korunduğu, karında açılan küçük deliklerden robot yardımıyla yapılan bir ameliyattır. Tıp dilinde parsiyel nefrektomi ya da nefron koruyucu cerrahi olarak da adlandırılan bu yöntemde amaç, kanseri temizlerken böbrek işlevini mümkün olduğunca korumaktır. Böbrek tümörlerinin görüntüleme yöntemleriyle giderek daha küçük boyutlarda saptanması, bu ameliyatın uygulanabildiği hasta sayısını artırmıştır.

Bu yazıda böbrek koruyucu ameliyatın ne olduğunu, kimlere yapıldığını, nasıl uygulandığını, böbreğin tamamının neden alınmadığını, ameliyat sırasında böbreğin kan akımının ne kadar süre durdurulduğunu, ameliyat ve hastanede kalış süresini, iyileşme sürecini, olası riskleri ve ameliyatın böbrek işlevi üzerindeki etkisini ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Böbrek Koruyucu Ameliyat Nedir?

Böbrek koruyucu ameliyat, böbrekteki tümörün yalnızca kendisi ve çevresindeki ince bir sağlam doku tabakasıyla çıkarıldığı, böbreğin kalan sağlıklı bölümünün ise yerinde bırakılarak çalışmaya devam ettiği bir kanser ameliyatıdır. Böbrekler, kanı süzerek vücuttaki atık maddeleri ve fazla sıvıyı idrar yoluyla atan, tansiyonun ve kan yapımının düzenlenmesine katkıda bulunan hayati organlardır. Böbrek tümörlerinde geçmişte çoğu zaman böbreğin tamamı alınırken, günümüzde uygun hastalarda yalnızca tümörlü bölümün çıkarılması tercih edilmektedir. Bu ameliyatta tümör, kanser hücrelerinin geride kalmaması için etrafındaki ince bir sağlam doku sınırıyla birlikte çıkarılır.

Tümörün çıkarıldığı alandaki böbrek dokusu dikişlerle onarılır ve böbrek normal işlevine devam eder. Böbrek koruyucu ameliyat açık yöntemle, kapalı yöntemle ya da robot yardımlı kapalı yöntemle yapılabilir. Robotik yöntemde cerrah, konsoldan büyütülmüş üç boyutlu görüntü eşliğinde eklemli robot kollarını yönetir. Bu özellikler, tümörün çıkarılması ve böbrek dokusunun hızlı ve hassas şekilde dikilmesi aşamalarında cerraha kolaylık sağlar. Ameliyatın kanser kontrolü açısından hedefi, böbreğin tamamının alındığı ameliyatla aynıdır. Uygun seçilmiş küçük tümörlerde böbrek koruyucu yaklaşım, böbrek işlevini korurken kanserin kontrol altına alınmasını sağlar.

Ameliyattan sonra çıkarılan doku patoloji incelemesine gönderilir ve tümörün türü ile kesim sınırlarının temiz olup olmadığı değerlendirilir. Ameliyatın uygunluğu, tümörün büyüklüğü, böbrek içindeki yerleşimi ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilerek belirlenir.

Böbrek Koruyucu Ameliyat Kimlere Yapılır?

Böbrek koruyucu ameliyat, teknik olarak güvenle çıkarılabilecek küçük ve orta büyüklükteki böbrek tümörü olan hastalara, tek böbreği bulunanlara, her iki böbreğinde tümör olanlara ve böbrek işlevleri risk altında olan kişilere yapılır. Böbrek kanseri şüphesi taşıyan küçük kitlelerin büyük bölümünde böbrek koruyucu ameliyat günümüzde öncelikli olarak değerlendirilir. Tek böbreği olan ya da diğer böbreği iyi çalışmayan hastalarda böbreğin tamamının alınması diyaliz gereksinimine yol açabileceği için bu ameliyat zorunlu hâle gelir. Her iki böbrekte aynı anda tümör bulunan hastalarda da mümkün olduğunca böbrek dokusu korunur.

Şeker hastalığı, yüksek tansiyon ya da kronik böbrek hastalığı gibi ileride böbrek işlevlerini bozabilecek hastalıkları olan kişilerde böbrek koruyucu yaklaşım özellikle önemlidir. Ailesel olarak birden fazla böbrek tümörü gelişme eğilimi taşıyan kişilerde de bu ameliyat tercih edilir. Genç hastalarda uzun yaşam süresi boyunca böbrek işlevinin korunması, böbrek koruyucu ameliyatı öne çıkaran bir diğer nedendir. Böbreğin dış kenarına yakın yerleşen tümörler bu ameliyata daha uygundur.

Böbreğin orta bölümünde, ana damarlara ve idrar toplama kanallarına yakın yerleşen tümörlerde ameliyat teknik olarak daha zordur, ancak deneyimli ellerde çoğu zaman uygulanabilir.

Kalın duvarlı ve kanser şüphesi taşıyan karmaşık böbrek kistlerinde de böbrek koruyucu ameliyat yapılabilir. Böbreğin ana damarlarını saran, toplardamar içine uzanan ya da çok büyük boyutlara ulaşan tümörlerde ise genellikle böbreğin tamamının alınması gerekir. Ağır kalp ve akciğer hastalığı olan kişilerde ameliyatın riskleri ile ameliyat dışı seçenekler dikkatle karşılaştırılır.

Böbrek Koruyucu Ameliyat Nasıl Yapılır?

Böbrek koruyucu ameliyat, genel anestezi altında karında açılan küçük deliklerden böbreğe ulaşılması, böbreğin kan akımının gerekirse geçici olarak durdurulması, tümörün ince bir sağlam doku sınırıyla çıkarılması ve böbrek dokusunun dikişlerle onarılması şeklinde yapılır. Robotik böbrek koruyucu ameliyat nasıl yapılır sorusunun cevabı, bu aşamaların tamamının robot kollarıyla ve büyütülmüş görüntü eşliğinde yürütülmesidir. Hasta genel anestezi aldıktan sonra ameliyat yapılacak tarafı yukarıda kalacak şekilde yan yatırılır. Karın boşluğu gazla şişirilir ve küçük deliklerden kamera ile robot kolları yerleştirilir.

Kalın bağırsak böbreğin önünden nazikçe kenara çekilir ve böbreğe ulaşılır. Böbreğe giden atardamar ve böbrekten çıkan toplardamar bulunarak serbestleştirilir. Böbreğin çevresindeki yağ dokusu açılarak tümör ortaya çıkarılır ve sınırları gerekirse ameliyat sırasında kullanılan ultrason ile belirlenir. Tümörün çıkarılması sırasında kanamayı azaltmak için böbrek atardamarı özel bir klipsle geçici olarak kapatılabilir. Tümör, çevresindeki ince bir sağlam doku tabakasıyla birlikte böbrekten ayrılır. İdrar toplama kanalları açıldıysa önce bu kanallar dikilerek kapatılır. Ardından tümörün çıkarıldığı alandaki böbrek dokusu katlar hâlinde dikilerek kanama durdurulur.

Klips açılarak böbreğe kan akımı yeniden sağlanır ve dikiş hattında kanama olup olmadığı kontrol edilir. Çıkarılan tümör bir torbaya konularak deliklerden birinin biraz genişletilmesiyle dışarı alınır. Ameliyatın sonunda bölgeye bir dren, mesaneye ise bir idrar sondası yerleştirilir.

Böbreğin Tamamı Neden Alınmaz?

Böbreğin tamamı alınmaz, çünkü uygun seçilmiş küçük tümörlerde yalnızca tümörlü bölümün çıkarılması kanser kontrolü açısından böbreğin tamamının alınmasıyla benzer sonuç verirken böbrek işlevinin korunmasını sağlar. Böbreğin tamamının alınması, vücudun tüm süzme işini tek böbreğe bırakır. Kalan böbrek zamanla bu yükü üstlenir, ancak böbrek işlevindeki toplam azalma bazı kişilerde ilerleyen yıllarda kronik böbrek hastalığına yol açabilir.

Kronik böbrek hastalığı, yüksek tansiyon ve kalp damar hastalıkları riskinin artmasıyla yakından ilişkilidir. Şeker hastalığı ya da yüksek tansiyon gibi böbrekleri zamanla etkileyen hastalıkları olan kişilerde bu risk daha da belirgindir.

Böbrek koruyucu ameliyatta sağlıklı böbrek dokusunun büyük bölümü yerinde kaldığı için bu olumsuz etkiler azaltılabilir. Ayrıca kişinin yaşamının ilerleyen döneminde diğer böbrekte yeni bir tümör ya da başka bir hastalık gelişirse, korunan böbrek dokusu önemli bir yedek oluşturur. Görüntüleme yöntemlerinde kanser şüphesi taşıyan küçük böbrek kitlelerinin bir kısmının patoloji incelemesinde iyi huylu çıkabileceği de bilinmektedir. Bu durumda böbreğin tamamının alınması, iyi huylu bir kitle için sağlıklı bir organın kaybedilmesi anlamına gelir. Bu nedenlerle teknik olarak mümkün olduğunda böbrek koruyucu ameliyat öncelikli olarak değerlendirilir.

Ancak tümörün büyüklüğü ya da yerleşimi nedeniyle güvenli bir şekilde çıkarılamayacağı durumlarda böbreğin tamamının alınması daha doğru bir seçenek olabilir. Karar, kanserin tamamen temizlenmesi ile böbrek işlevinin korunması arasındaki denge gözetilerek verilir.

Böbrek Koruyucu Ameliyatta Kan Akımı Ne Kadar Süre Durdurulur?

Böbrek koruyucu ameliyatta kan akımı mümkün olduğunca kısa süre durdurulur ve bu sürenin böbrekte kalıcı hasar oluşmaması için genellikle yirmi ile yirmi beş dakikayı aşmaması hedeflenir. Tümörün çıkarılması sırasında böbreğin kan akımının geçici olarak durdurulması, kanamanın azaltılmasını ve tümör sınırlarının net görülmesini sağlar. Kan akımının durdurulduğu bu süre, vücut ısısında gerçekleştiği için sıcak iskemi süresi olarak adlandırılır.

Böbrek hücreleri oksijensizliğe belirli bir süre dayanabilir, ancak bu süre uzadıkça kalıcı hasar gelişme olasılığı artar. Bu nedenle cerrah, tümörün çıkarılması ve böbrek dokusunun dikilmesi aşamalarını kan akımı durdurulmuşken olabildiğince hızlı ve dikkatli şekilde tamamlar.

Robotik sistemin eklemli aletleri, böbrek dokusunun dikilmesini kolaylaştırarak bu sürenin kısaltılmasına yardımcı olabilir. Böbreğin dış kenarında yerleşen küçük tümörlerde kan akımı hiç durdurulmadan tümör çıkarılabilir. Bazı hastalarda ana atardamar yerine yalnızca tümörü besleyen küçük damar dalı kapatılarak böbreğin geri kalanının kan almaya devam etmesi sağlanabilir. Tek böbreği olan ya da uzun süre kan akımının durdurulmasının gerekeceği düşünülen karmaşık tümörlerde böbreğin soğutulması gibi ek önlemler gündeme gelebilir.

Böbrek dokusunun soğutulması, hücrelerin oksijen ihtiyacını azaltarak daha uzun süre güvenle çalışılmasına olanak tanır. Kan akımının durdurulma süresi, ameliyat sonrası böbrek işlevini etkileyen önemli etkenlerden biri olduğu için ameliyat notlarına kaydedilir. Hangi yöntemin kullanılacağı, tümörün büyüklüğüne, derinliğine ve böbrek içindeki yerleşimine göre belirlenir.

Böbrek Koruyucu Ameliyat Kaç Saat Sürer?

Böbrek koruyucu ameliyat, tümörün büyüklüğüne, böbrek içindeki yerleşimine ve hastanın özelliklerine bağlı olarak çoğu zaman iki ile dört saat arasında sürer. Ameliyat süresine anestezi hazırlığı, hastanın yan yatırılması ve robot sisteminin yerleştirilmesi için geçen zaman da eklenir. Böbreğin dış kenarında yerleşen küçük tümörlerde ameliyat genellikle daha kısa sürede tamamlanır. Böbreğin iç kısmında yerleşen, damarlara ve idrar toplama kanallarına yakın tümörlerde ise diseksiyon ve onarım aşamaları daha uzun zaman alır. Tümörün böbreğin arka yüzünde ya da üst kutbunda bulunması da ulaşımı güçleştirerek süreyi uzatabilir.

Böbreği besleyen birden fazla atardamarın bulunması gibi damar yapısındaki farklılıklar da ameliyatın süresini etkiler. Kilo fazlalığı ve böbrek çevresindeki yağ dokusunun yoğun ve yapışık olması, böbreğe ulaşmayı zorlaştırır. Daha önce geçirilmiş karın ameliyatlarına bağlı yapışıklıklar da ameliyatın başlangıç aşamasını uzatabilir. Birden fazla tümörün aynı böbrekten çıkarıldığı hastalarda ameliyat süresi belirgin şekilde uzar. Ameliyat sırasında ultrason ile tümör sınırlarının belirlenmesi ve kesim sınırlarının kontrol edilmesi de zaman gerektiren adımlardır.

Ameliyattan sonra hasta bir süre uyandırma odasında izlenir ve genel durumu iyi olduğunda servise alınır. Hasta yakınlarına ameliyat öncesinde yaklaşık süre hakkında bilgi verilir.

Böbrek Koruyucu Ameliyat Sonrası Hastanede Kaç Gün Kalınır?

Böbrek koruyucu ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, robotik yöntemle yapılan ve sorunsuz seyreden ameliyatlarda çoğu zaman iki ile dört gün arasındadır. Hasta ameliyatın akşamı ya da ertesi sabah yatakta oturtulur ve kısa yürüyüşlere başlaması desteklenir. Erken dönemde yürümek, bacak damarlarında pıhtı oluşma riskini azaltır ve bağırsakların çalışmasına yardımcı olur. Ameliyattan sonraki gün sıvı gıdalara başlanır ve bağırsak hareketleri geri döndükçe beslenme normale döndürülür.

Mesanedeki idrar sondası genellikle ameliyattan bir gün sonra çekilir. Hastanede kalış süresince kan sayımı ve böbrek değerleri takip edilerek kanama ve böbrek işlevi izlenir.

Ameliyat bölgesine yerleştirilen drenden gelen sıvının miktarı ve rengi düzenli olarak kontrol edilir. Drenden gelen sıvı azaldığında ve idrar kaçağını düşündüren bir bulgu olmadığında dren çekilir. Ağrı, ağızdan alınan ağrı kesicilerle kontrol altına alındığında taburculuk planlanır. Hasta rahatça yürüyebilen, normal beslenebilen ve idrarını sorunsuz yapabilen duruma geldiğinde taburcu edilir. İdrar kaçağı nedeniyle drenin uzun süre kalması gereken hastalarda hastanede kalış süresi uzayabilir ya da hasta drenle taburcu edilebilir. Kanama, enfeksiyon ya da bağırsak işlevlerinin geç dönmesi gibi sorunlar da yatış süresini uzatan durumlar arasındadır.

Böbrek Koruyucu Ameliyat Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

Böbrek koruyucu ameliyat sonrası iyileşme, günlük işlere dönüş açısından çoğu zaman bir ile iki hafta, ağır fiziksel aktivitelere ve spora dönüş açısından ise dört ile altı hafta sürer. Taburculuktan sonraki ilk günlerde kesi yerlerinde hafif ağrı, halsizlik ve yorgunluk hissedilebilir. Bu dönemde hastanın günlük kısa yürüyüşler yapması ve uzun süre yatakta kalmaması önerilir. Masa başı çalışan kişiler çoğu zaman iki ile üç hafta içinde işlerine dönebilir. Araç kullanmaya, ağrı kesici ihtiyacı azaldığında ve ani fren gibi hareketler rahatça yapılabildiğinde genellikle birkaç hafta sonra başlanabilir.

Böbrek dokusundaki dikiş hattının iyileşmesi için ilk haftalarda ağır yük kaldırmaktan ve karın kaslarını zorlayan hareketlerden kaçınılmalıdır. Bu önlem, nadir de olsa ilk haftalarda görülebilen geç kanama riskinin azaltılmasına yardımcı olur. Bol sıvı alımı ve lifli beslenme, kabızlığı önleyerek ıkınmaya bağlı zorlanmayı azaltır. Ağır spor, koşu ve zorlayıcı egzersizlere genellikle dört ile altı hafta sonra hekim onayıyla dönülür.

Cinsel ilişkiye dönüş zamanı hastanın kendini iyi hissetmesine göre birkaç hafta içinde belirlenir. Patoloji sonucu genellikle ameliyattan sonraki bir iki hafta içinde çıkar ve ilk kontrol muayenesinde hastayla konuşulur. İyileşme süresi, hastanın yaşına, genel sağlık durumuna ve ameliyat sonrası gelişebilecek sorunlara göre kişiden kişiye değişir.

Böbrek Koruyucu Ameliyatın Riskleri Nelerdir?

Böbrek koruyucu ameliyatın riskleri arasında şunlar yer alır:

• kanama,
• idrar kaçağı,
• geç dönemde ortaya çıkan damar balonlaşmasına bağlı kanama,
• enfeksiyon,
• böbrek işlevinde azalma,
• komşu organ yaralanması,
• nadiren böbreğin tamamının alınması gerekliliği.

Böbrek damardan zengin bir organ olduğu için kanama bu ameliyatın en önemli riskidir. Ameliyat sırasında ya da sonrasında gelişen kanamalar çoğu zaman sıvı desteği ve gerekirse kan nakliyle kontrol altına alınır. Bazı hastalarda kanamayı durdurmak için kasıktan girilerek kanayan damarın tıkanması ya da nadiren yeniden ameliyat gerekebilir.

Tümör çıkarılırken idrar toplama kanalları açıldıysa dikiş hattından idrar kaçağı gelişebilir. İdrar kaçağı çoğu zaman drenin daha uzun süre bırakılması ve gerekirse böbreğe ince bir stent yerleştirilmesiyle iyileşir. Nadiren ameliyattan günler ya da haftalar sonra, dikiş hattındaki küçük bir damarda balonlaşma gelişerek idrarda yoğun kanamaya yol açabilir. Bu durum genellikle damar içinden yapılan bir tıkama işlemiyle başarıyla tedavi edilir.

Yara yeri enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu ve bacak damarlarında pıhtı oluşumu diğer olası sorunlardır. Böbreğin çevresindeki bağırsak, dalak, karaciğer ya da pankreas gibi organlarda yaralanma nadir görülen riskler arasındadır.

Ameliyat sırasında kontrol edilemeyen kanama ya da tümörün beklenenden yaygın olması durumunda robotik yöntemden açık ameliyata geçilebilir. Çok nadir durumlarda hastanın güvenliği için böbreğin tamamının alınması gerekebilir. Patoloji incelemesinde kesim sınırında tümör hücresi saptanması da olası bir durumdur ve bu hastalar daha yakın takip edilir.

Böbrek Koruyucu Ameliyat Sonrası Böbrek Fonksiyonu Nasıl Etkilenir?

Böbrek koruyucu ameliyat sonrası böbrek fonksiyonu, çıkarılan doku miktarına ve kan akımının durdurulma süresine bağlı olarak ameliyat yapılan böbrekte bir miktar azalabilir, ancak toplam böbrek işlevi çoğu hastada büyük ölçüde korunur. Tümörle birlikte çıkarılan ince sağlam doku ve dikiş hattındaki böbrek dokusu, ameliyat yapılan böbreğin işlevinde sınırlı bir kayba yol açar. Kan akımının durdurulduğu süre kısa tutulduğunda böbrek hücrelerindeki etkilenme çoğu zaman geçicidir. Ameliyattan sonraki ilk günlerde kandaki böbrek değerlerinde hafif bir yükselme görülebilir ve bu yükselme genellikle zamanla düzelir.

Böbrek işlevi, ameliyattan önce ve sonra kan kreatinin düzeyi ve bundan hesaplanan süzme hızıyla değerlendirilir. Ameliyat öncesinde böbrek hastalığı bulunan, tek böbreği olan ya da büyük ve derin tümörü çıkarılan hastalarda böbrek işlevi daha yakından izlenir. Bu hastalarda böbreğin tamamını alan robotik böbrek alma ameliyatı ile karşılaştırıldığında böbrek koruyucu yaklaşım, diyaliz gereksinimi riskinin azaltılmasına önemli katkı sağlar.

Ameliyat sonrası dönemde yeterli sıvı alınması ve böbreğe zarar verebilecek bazı ağrı kesicilerden kaçınılması önerilir. Tansiyonun ve kan şekerinin iyi kontrol edilmesi, kalan böbrek dokusunun uzun dönemde korunmasına yardımcı olur.

Takip sürecinde böbrek değerleri düzenli aralıklarla kan testleriyle kontrol edilir. Tümörün tekrarlayıp tekrarlamadığı ve böbreğin yapısı ise kontrastlı üriner tomografi gibi görüntüleme yöntemleriyle izlenir, ancak böbrek işlevi azalmış hastalarda kontrast madde kullanımı dikkatle planlanır. Düzenli takip, hem kanser kontrolünün hem de böbrek sağlığının uzun yıllar boyunca yakından izlenmesini sağlar.