Mesane İçi İlaç Tedavisi (İntravezikal Tedavi)

Mesane içi ilaç tedavisi, mesane kanserinin tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek amacıyla ilacın idrar kanalından yerleştirilen ince bir sonda ile doğrudan mesanenin içine verildiği bir tedavi yöntemidir. Bu tedavide en sık kullanılan ilaçlardan biri, zayıflatılmış canlı bakteri içeren ve bağışıklık sistemini uyaran BCG aşısıdır. Mesane içine uygulanan bir diğer seçenek ise kanser hücrelerine doğrudan etki eden kemoterapi ilaçlarıdır. Bu tedaviler, kas tabakasına ilerlememiş mesane tümörlerinin kapalı ameliyatla çıkarılmasından sonra mesanede kalabilecek kanser hücrelerini hedef alır.

Bu yazıda mesane içi BCG tedavisinin ne olduğunu, kimlere uygulandığını, nasıl yapıldığını, mesanede nasıl etki ettiğini, mesane içi kemoterapinin ne zaman tercih edildiğini, tedavinin kaç seans sürdüğünü, idame tedavisini, uygulama sonrası dikkat edilmesi gerekenleri, yan etkileri ve takip sürecini ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Mesane İçi BCG Tedavisi Nedir?

Mesane içi BCG tedavisi, zayıflatılmış canlı bir bakteri içeren aşının sonda yardımıyla mesaneye verilerek mesane duvarında bağışıklık tepkisi oluşturulduğu ve bu tepkiyle kalan kanser hücrelerinin yok edilmesinin amaçlandığı bir bağışıklık tedavisidir. BCG, uzun yıllardır verem hastalığına karşı çocukluk döneminde uygulanan aşının içeriğinde bulunan zayıflatılmış bir bakteridir. Bu bakteri mesaneye verildiğinde hastalık oluşturmaz, ancak mesane iç yüzeyinde güçlü bir yerel bağışıklık tepkisi başlatır. Tedavinin temel amacı, kapalı ameliyatla çıkarılan mesane tümörünün yeniden ortaya çıkma olasılığını azaltmak ve hastalığın kas tabakasına ilerlemesini önlemektir.

Mesane içi BCG tedavisi, kemoterapi gibi damar yoluyla verilmez ve ilaç yalnızca mesanenin içinde etkisini gösterir. Bu nedenle vücudun geneline yayılan yan etkiler, damar yoluyla verilen tedavilere göre çok daha sınırlıdır. Tedavi, kas tabakasına ilerlememiş ve tekrarlama ya da ilerleme riski yüksek olan mesane tümörlerinde en sık kullanılan mesane içi tedavilerden biridir. BCG tedavisi hastanede yatış gerektirmez ve poliklinik koşullarında uygulanır. Uygulama belirli bir takvime göre haftalık seanslar hâlinde başlar ve ardından daha seyrek aralıklarla sürdürülür.

Tedavinin etkili olabilmesi için takvime uyulması ve seansların aksatılmaması büyük önem taşır. BCG tedavisi, kas tabakasına ilerlemiş mesane kanserlerinde tek başına yeterli bir tedavi değildir. Bu nedenle tedaviye başlanmadan önce tümörün derinliği patoloji incelemesiyle kesin olarak belirlenmelidir.

BCG Tedavisi Kimlere Uygulanır?

BCG tedavisi, kimlere fayda sağlayacağı tümörün risk grubuna göre belirlenerek kapalı ameliyatla çıkarılan ve kas tabakasına ilerlemediği patoloji incelemesiyle gösterilen, ancak tekrarlama ya da ilerleme riski orta veya yüksek olan mesane tümörü bulunan hastalara uygulanır. Mesane kanseri tanısı alan hastalarda tümörün derecesi, derinliği, sayısı ve büyüklüğü risk grubunu belirler. Hücreleri saldırgan görünümde olan yüksek dereceli yüzeyel tümörler BCG tedavisinin en önemli uygulama alanıdır. Kas tabakasının hemen üstündeki bağ dokusuna ilerlemiş ancak kasa ulaşmamış tümörlerde de BCG tedavisi önerilir.

Mesane iç yüzeyine düz bir şekilde yayılan ve kitle oluşturmayan yüzeyel kanser odaklarında BCG temel tedavi seçeneklerinden biridir. Sık tekrarlayan ya da çok sayıda olan tümörlerde de bu tedavi değerlendirilir. BCG tedavisine başlamak için kapalı ameliyattan sonra mesanedeki kesilen alanların iyileşmesi amacıyla genellikle en az iki üç hafta beklenir. Aktif idrar yolu enfeksiyonu, idrarda belirgin kanama ya da sonda takılırken idrar kanalında yaralanma varsa uygulama ertelenir. Bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanan, organ nakli olmuş ya da bağışıklığı ciddi şekilde zayıflamış kişilerde BCG uygulanmaz.

Aktif verem hastalığı olan, gebe ya da emziren kişilerde de bu tedavi uygun değildir. Daha önce BCG uygulamasına bağlı vücuda yayılan ağır bir reaksiyon geçirmiş hastalarda tedavi tekrar verilmez. BCG uygulanamayan hastalarda mesane içi kemoterapi gibi başka seçenekler değerlendirilir.

BCG Tedavisi Nasıl Uygulanır?

BCG tedavisi, mesane boşaltıldıktan sonra idrar kanalından yerleştirilen ince bir sonda ile serum içinde sulandırılmış ilacın mesaneye verilmesi ve ilacın bir ile iki saat boyunca mesanede tutulması şeklinde uygulanır. Mesane içi ilaç tedavisi nasıl yapılır sorusunun cevabı, işlemin anestezi gerektirmeyen ve kısa süren bir poliklinik uygulaması olmasıdır. Uygulama gününden önceki birkaç saat boyunca hastanın fazla sıvı almaması istenir, çünkü mesanenin hızlı dolması ilacın mesanede tutulmasını zorlaştırır.

Uygulamadan hemen önce hastanın idrarını tamamen boşaltması sağlanır. İdrar kanalına uyuşturucu ve kaydırıcı özellikte bir jel sürülür ve ince bir sonda mesaneye nazikçe ilerletilir.

Mesanede kalan idrar sondadan boşaltıldıktan sonra sulandırılmış ilaç yavaşça mesaneye verilir. İlaç verildikten sonra sonda çekilir ve hasta idrarını tutmaya başlar. Bazı merkezlerde ilacın mesanenin tüm duvarlarına ulaşması için hastadan belirli aralıklarla sırtüstü, yüzüstü ve yan yatması istenebilir. Hasta ilacı bir ile iki saat mesanesinde tuttuktan sonra idrarını oturarak boşaltır. İşlemin tamamı birkaç dakika sürer ve hasta bekleme süresini evde ya da poliklinikte geçirebilir.

Sonda takılması sırasında hafif bir rahatsızlık hissedilebilir, ancak işlem genellikle acı vermez. Her seanstan önce hastanın bir önceki uygulamadan sonra yaşadığı yan etkiler sorgulanır ve gerekirse idrar tahlili yapılır. Yan etkiler belirginse uygulama ertelenebilir ya da ilaç miktarı hekim tarafından yeniden düzenlenebilir.

BCG Mesanede Nasıl Etki Eder?

BCG mesanede, iç yüzeye tutunarak yerel bir bağışıklık tepkisi başlatır ve mesane duvarına toplanan bağışıklık hücreleri aracılığıyla kalan kanser hücrelerini yok ederek etki eder. Mesaneye verilen zayıflatılmış bakteriler mesane iç yüzeyindeki hücrelere tutunur. Vücudun savunma sistemi bu bakterileri yabancı olarak tanır ve mesane duvarında yoğun bir iltihabi tepki başlatır. Bu tepki sırasında farklı türde bağışıklık hücreleri mesane duvarına toplanır ve çeşitli uyarıcı maddeler salgılanır. Uyarılan bağışıklık hücreleri, bakterilerle birlikte mesane duvarında bulunan anormal kanser hücrelerini de hedef alır.

BCG, kemoterapi ilaçlarından farklı olarak kanser hücrelerini doğrudan öldürmez, vücudun kendi savunma sistemini bu hücrelere karşı harekete geçirir. Bu etki, gözle görülemeyen küçük kanser odaklarının ve mesane iç yüzeyine yayılmış düz kanser hücrelerinin temizlenmesine yardımcı olur. Oluşan bağışıklık tepkisi zamanla azaldığı için etkinin sürdürülmesi amacıyla tekrarlayan uygulamalar gerekir. Bu nedenle başlangıç seanslarının ardından idame tedavisi adı verilen tekrar uygulamalar planlanır.

Uygulama sonrasında görülen idrarda yanma, sık idrara çıkma ve hafif ateş gibi şikâyetler, bu bağışıklık tepkisinin bir yansımasıdır. BCG'nin etkili olabilmesi için kişinin bağışıklık sisteminin yeterli şekilde çalışıyor olması gerekir. Bağışıklığı zayıf kişilerde bu tepki oluşmayabileceği gibi bakterinin vücuda yayılma riski de artar.

Mesane İçi Kemoterapi Ne Zaman Tercih Edilir?

Mesane içi kemoterapi, düşük riskli tek ve küçük tümörlerde kapalı ameliyattan hemen sonra tek doz olarak, orta riskli bazı tümörlerde belirli aralıklarla tekrarlanan seanslar şeklinde ve BCG uygulanamayan ya da BCG'yi tolere edemeyen hastalarda tercih edilir. Kemoterapi ilaçları, BCG'den farklı olarak bağışıklık sistemini uyarmak yerine kanser hücrelerine doğrudan etki ederek hücrelerin çoğalmasını engeller. Kapalı ameliyattan sonraki ilk gün içinde mesaneye verilen tek doz kemoterapi, ameliyat sırasında dağılabilecek tümör hücrelerinin mesane duvarına tutunmasını önlemeyi amaçlar.

Bu uygulama, özellikle tekrarlama riski düşük olan tek ve küçük tümörlerde önerilir.

Mesane duvarında delinme şüphesi ya da belirgin kanama varsa tek doz kemoterapi verilmez. Orta riskli tümörlerde kemoterapi, belirli bir süre boyunca haftalık ve ardından aylık seanslar şeklinde uygulanabilir. Bağışıklık sistemi zayıf olan ve canlı bakteri içeren BCG'nin güvenle uygulanamadığı hastalarda mesane içi kemoterapi önemli bir seçenektir. BCG'ye bağlı ağır yan etkiler nedeniyle tedaviyi sürdüremeyen hastalarda da kemoterapiye geçilebilir. Kemoterapi ilaçlarının yan etkileri çoğunlukla mesanede tahriş, sık idrara çıkma ve bazen ciltte döküntü şeklinde yerel olarak görülür.

Kemoterapi uygulaması da BCG gibi sonda yoluyla yapılır ve ilaç belirli bir süre mesanede tutulur. Yüksek riskli tümörlerde ise BCG, tekrarlama ve ilerlemeyi önlemede genellikle ilk tercih olarak değerlendirilir. Hangi ilacın seçileceği, tümörün risk grubuna, hastanın genel sağlık durumuna ve önceki tedavilere yanıta göre belirlenir.

BCG Tedavisi Kaç Seans Sürer?

BCG tedavisi, başlangıç döneminde altı hafta boyunca haftada bir kez uygulanan altı seansla başlar ve ardından risk grubuna göre bir ile üç yıl süren idame seanslarıyla devam eder. Başlangıç döneminde uygulanan haftalık seanslara yükleme ya da başlangıç kürü adı verilir. Bu dönemin amacı, mesane duvarında güçlü bir bağışıklık tepkisi oluşturmaktır. Altı haftalık başlangıç kürünün tamamlanmasından sonra genellikle birkaç ay içinde ilk kontrol sistoskopisi yapılır.

Kontrolde tümör saptanmazsa tedaviye idame seanslarıyla devam edilir. İdame tedavisinde seanslar daha seyrek aralıklarla, belirli aylarda birkaç hafta art arda haftada bir şeklinde uygulanır.

Orta riskli tümörlerde idame tedavisi çoğu zaman bir yıl sürdürülür. Yüksek riskli tümörlerde ise idame tedavisinin üç yıla kadar sürdürülmesi önerilir. Toplam seans sayısı, idame tedavisinin süresine ve uygulanan takvime göre değişir. Yan etkiler nedeniyle bazı seanslar ertelenebilir ya da idame tedavisinin süresi kısaltılabilir. Seansların uzun süre aksatılması, tedavinin etkinliğini azaltabileceği için takvime mümkün olduğunca uyulması önerilir.

Başlangıç kürüne rağmen kontrolde tümörün devam ettiği saptanan bazı hastalarda ikinci bir başlangıç kürü uygulanabilir. Tedavi takvimi, her hasta için tümörün özelliklerine ve tedaviye yanıta göre hekim tarafından kişiye özel olarak planlanır.

BCG İdame Tedavisi Ne Demektir?

BCG idame tedavisi, altı haftalık başlangıç kürünün ardından mesanede oluşan bağışıklık tepkisini canlı tutmak ve tümörün tekrarlamasını uzun süre önlemek için belirli aralıklarla sürdürülen tekrar uygulamalar demektir. Başlangıç kürüyle oluşan bağışıklık tepkisi zaman içinde zayıflar ve etkinin sürmesi için mesanenin yeniden uyarılması gerekir. İdame tedavisi, bu uyarının düzenli aralıklarla tekrarlanmasını sağlar. İdame seansları genellikle belirli aylarda, birkaç hafta boyunca haftada bir uygulama şeklinde planlanır. İlk yıl içinde seanslar daha sık, sonraki yıllarda daha seyrek aralıklarla yapılır.

İdame tedavisi uygulanan hastalarda tümörün tekrarlama ve ilerleme olasılığının yalnızca başlangıç kürü uygulananlara göre daha düşük olduğu bilinmektedir. İdame tedavisinin süresi, tümörün risk grubuna göre bir ile üç yıl arasında değişir. Her idame döneminden önce hasta kontrol sistoskopisi ve gerekirse idrar sitolojisi ile değerlendirilir. İdame seansları sırasında görülen yan etkiler, başlangıç kürüne göre bazen daha belirgin olabilir.

Yan etkilerin belirgin olduğu hastalarda seans sayısı azaltılabilir, uygulama aralığı uzatılabilir ya da ilaç miktarı düzenlenebilir. İdame tedavisinin tamamlanması, hastanın kontrol sistoskopilerinin sona erdiği anlamına gelmez. İdame tedavisi bittikten sonra da hasta düzenli takip programına devam eder.

BCG Uygulaması Sonrası Nelere Dikkat Edilmelidir?

BCG uygulaması sonrası ilacın mesanede önerilen süre boyunca tutulmasına, idrarın oturarak ve sıçratmadan yapılmasına, tuvalet ve el hijyenine, bol sıvı alımına ve ateş gibi uyarıcı belirtilerin izlenmesine dikkat edilmelidir. İlaç mesaneye verildikten sonra hasta idrarını mümkün olduğunca bir ile iki saat tutmaya çalışmalıdır. Süre dolduktan sonra idrar, erkeklerde de oturarak ve etrafa sıçratmadan yapılmalıdır. BCG canlı bakteri içerdiği için uygulamadan sonraki ilk saatlerde her idrardan sonra tuvalete çamaşır suyu dökülüp bir süre bekletildikten sonra sifon çekilmesi önerilir.

Her idrardan sonra eller ve genital bölge sabun ve suyla iyice yıkanmalıdır. İdrarın bulaştığı çamaşırlar diğer çamaşırlardan ayrı olarak yıkanmalıdır. İlaç boşaltıldıktan sonra bol su içilmesi, mesanede kalan ilacın atılmasına ve yanma şikâyetinin azalmasına yardımcı olur. Uygulama haftası boyunca cinsel ilişkide prezervatif kullanılması, eşin bakteriyle temasını önlemek için önerilir. Uygulama günü ağır fiziksel aktiviteden kaçınılması ve dinlenilmesi şikâyetlerin hafif geçmesine katkı sağlar. Uygulamadan sonraki ilk bir iki gün içinde hafif ateş ve halsizlik görülebilir ve bu durum genellikle kendiliğinden geçer.

İki günden uzun süren ya da yüksek ateş, titreme, belirgin halsizlik veya öksürük gelişirse vakit kaybetmeden hekime başvurulmalıdır. Testislerde şişlik ve ağrı, eklemlerde belirgin şişlik ya da gözlerde kızarıklık da hekime bildirilmesi gereken durumlardır. Bir sonraki seansa gelindiğinde önceki uygulamadan sonra yaşanan tüm şikâyetlerin hekime anlatılması, tedavinin güvenle sürdürülmesi için önemlidir.

BCG Tedavisinin Yan Etkileri Nelerdir?

BCG tedavisinin yan etkileri çoğunlukla idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, idrar sıkışması, idrarda kan, hafif ateş ve halsizlik gibi geçici şikâyetlerden oluşur, nadiren ise bakterinin vücuda yayılması gibi ciddi sorunlar gelişebilir. En sık görülen yan etkiler, mesane duvarında oluşan bağışıklık tepkisine bağlı gelişen yerel mesane şikâyetleridir. Bu şikâyetler genellikle uygulamadan birkaç saat sonra başlar ve çoğu hastada bir iki gün içinde azalarak geçer.

Seanslar ilerledikçe mesane şikâyetleri daha belirgin hâle gelebilir. Hafif ateş, halsizlik, kas ve eklem ağrısı ile grip benzeri bir tablo da sık görülen yan etkiler arasındadır.

Bulantı, iştahsızlık ve ishal daha seyrek görülen şikâyetlerdir. Yerel şikâyetler çoğu zaman bol sıvı alımı, ağrı kesiciler ve mesaneyi rahatlatan ilaçlarla kontrol altına alınır. İdrar yolu enfeksiyonu gelişen hastalarda antibiyotik tedavisi verilir ve bir sonraki seans ertelenebilir. Daha nadir olarak bakteri prostat, testis ya da testis üstü kanalında iltihaba yol açabilir. Uzun süreli uygulamalarda mesane duvarında sertleşme ve mesane kapasitesinde azalma gelişebilir. Çok nadir görülen ancak ciddi bir yan etki, bakterinin kan dolaşımına geçerek akciğer, karaciğer gibi organlara yayılmasıdır.

Bu durumda yüksek ateş ve genel durumda bozulma görülür ve hastanın hastaneye yatırılarak verem ilaçlarıyla tedavi edilmesi gerekir. Yan etkilerin şiddetine göre tedaviye ara verilebilir, ilaç miktarı azaltılabilir ya da tedavi sonlandırılarak başka seçeneklere geçilebilir.

BCG Tedavisi Sonrası Takip Nasıl Yapılır?

BCG tedavisi sonrası takip, belirli aralıklarla yapılan sistoskopi, idrar sitolojisi ve gerektiğinde üst idrar yollarının görüntülenmesiyle yapılır. Takibin amacı, tümörün tekrarlamasını ya da ilerlemesini mümkün olan en erken dönemde saptamaktır. İlk kontrol genellikle altı haftalık başlangıç kürünün tamamlanmasından birkaç ay sonra yapılır. Bu kontrolde idrar kanalından mesaneye ilerletilen kameralı bir aletle yapılan sistoskopi ile mesanenin iç yüzeyi ayrıntılı olarak incelenir.

Aynı dönemde idrar örneğinde kanser hücresi olup olmadığını araştıran idrar sitolojisi de yapılır. BCG'ye bağlı iltihap mesanede kırmızı alanlar oluşturabileceği için şüpheli alanlardan biyopsi alınması gerekebilir.

Sistoskopide yeni bir tümör görülürse tümör TUR-M ile çıkarılır ve patoloji sonucuna göre tedavi planı yeniden değerlendirilir. İlk yıllarda kontroller daha sık aralıklarla yapılır ve tümörsüz geçen süre uzadıkça aralıklar uzatılır. Yüksek riskli tümörlerde böbrekler ve idrar kanallarında da tümör gelişebileceği için bu bölgeler belirli aralıklarla görüntüleme yöntemleriyle incelenir. Erkeklerde prostat idrar kanalında tümör gelişme olasılığı da takip sırasında göz önünde bulundurulur.

BCG tedavisine rağmen yüksek dereceli tümörün tekrarladığı ya da ilerlediği hastalarda mesane alma ameliyatı veya farklı mesane içi tedaviler gibi seçenekler konuşulur. Takip programı yaşam boyu sürer ve kontrol randevularının aksatılmaması tedavinin başarısı açısından büyük önem taşır.