Kapalı Mesane Tümörü Ameliyatı (Transüretral Mesane Tümörü Rezeksiyonu)

Kapalı mesane tümörü ameliyatı, mesanede saptanan tümörün karında herhangi bir kesi yapılmadan, idrar kanalından mesaneye ilerletilen kameralı bir aletle çıkarılmasıdır. Tıp dilinde transüretral mesane tümörü rezeksiyonu olarak adlandırılan ve kısaca TUR-M olarak bilinen bu ameliyat, mesane kanserinden şüphelenilen hastalarda hem kesin tanının konulması hem de tümörün temizlenmesi için uygulanan temel yöntemdir. Çıkarılan dokunun patoloji incelemesi, tümörün türünü, derecesini ve mesane duvarında ne kadar derine ilerlediğini ortaya koyar. Bu bilgiler, ameliyattan sonra izlenecek yolun belirlenmesinde belirleyici rol oynar.

Bu yazıda TUR-M ameliyatının ne olduğunu, kimlere yapıldığını, nasıl uygulandığını, neden hem tanı hem tedavi amacı taşıdığını, kas dokusu örneklemesinin önemini, ameliyat ve sonda süresini, ikinci ameliyatın ne zaman gerektiğini, iyileşme sürecini ve olası riskleri ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

TUR-M Nedir?

TUR-M, mesane içindeki tümörlerin idrar kanalından girilen ve ucunda elektrik enerjisiyle çalışan ince bir tel halka bulunan kameralı bir aletle parça parça kesilerek çıkarıldığı kapalı bir ameliyattır. Bu ameliyatta kullanılan alet, mesanenin içini büyütülmüş görüntüyle incelemeye ve aynı anda tümörü kesmeye olanak tanır. Aletin ucundaki halkadan geçen elektrik akımı, dokunun kesilmesini ve kanayan damarların yakılarak kapatılmasını sağlar. Ameliyat sırasında karın duvarında herhangi bir kesi yapılmaz ve tüm işlem doğal idrar yolundan gerçekleştirilir. Tümör, yüzeyden derine doğru katmanlar hâlinde çıkarılır ve alınan parçalar mesaneden yıkanarak toplanır.

Toplanan doku parçaları patoloji laboratuvarına gönderilir ve mikroskop altında ayrıntılı olarak incelenir. TUR-M, mesane kanserinin tanısında ve kas tabakasına ilerlememiş tümörlerin tedavisinde ilk ve temel basamaktır. Kas tabakasına ilerlemiş tümörlerde ise bu ameliyat, hastalığın doğru evrelenmesini ve sonraki tedavinin planlanmasını sağlar. Mesane tümörleri sıklıkla tekrarlama eğiliminde olduğu için bazı hastalarda TUR-M ameliyatı yaşam boyunca birden fazla kez uygulanabilir.

Ameliyat çoğu zaman kısa süren bir hastanede yatış gerektirir ve hastalar kısa sürede günlük yaşamlarına dönebilir. TUR-M, deneyim ve dikkat gerektiren bir işlemdir, çünkü tümörün eksiksiz çıkarılması ve yeterli derinlikte doku örneği alınması tedavinin başarısını doğrudan etkiler.

TUR-M Ameliyatı Kimlere Yapılır?

TUR-M ameliyatı, sistoskopi sırasında mesanede tümör görülen, görüntüleme yöntemlerinde mesane içinde kitle saptanan ve idrarda kan araştırmasında mesane tümöründen şüphelenilen hastalara yapılır. Mesane kanseri şüphesi olan hastalarda tanının kesinleşmesi için mesane tümörünün çıkarılıp patolojik olarak incelenmesi gerekir. Ultrason ya da tomografi incelemesinde mesane duvarında kitle görülen hastalarda da TUR-M ameliyatı planlanır. İdrar sitolojisinde şüpheli hücreler saptanan ve mesane iç yüzeyinde şüpheli alanlar bulunan hastalarda da bu ameliyat biyopsi amacıyla yapılabilir. Kas tabakasına ilerlememiş mesane tümörlerinde TUR-M, tümörün tamamen temizlenmesini sağlayan temel tedavidir.

Kas tabakasına ilerlemiş tümörlerde ise TUR-M, tanının ve hastalığın derinliğinin belirlenmesi amacıyla yapılır ve sonrasında daha kapsamlı tedaviler planlanır. Daha önce mesane tümörü nedeniyle ameliyat olmuş ve kontrol sistoskopisinde yeni tümör saptanan hastalarda da TUR-M tekrarlanır. İlk ameliyatta tümörün tamamen çıkarılamadığı ya da yeterli derinlikte doku alınamadığı hastalarda ikinci bir TUR-M yapılır. Ameliyattan önce idrar yolu enfeksiyonu varsa önce bu enfeksiyon tedavi edilir.

Kan sulandırıcı kullanan hastalarda ilaç düzenlemesi ameliyat öncesinde ilgili uzmanla birlikte planlanır. Genel durumu anesteziye uygun olmayan hastalarda risk ve yarar dikkatle değerlendirilerek karar verilir. TUR-M kararı, hastanın şikâyetleri, görüntüleme bulguları ve sistoskopi sonuçları birlikte değerlendirilerek verilir.

TUR-M Ameliyatı Nasıl Yapılır?

TUR-M ameliyatı, spinal ya da genel anestezi altında idrar kanalından mesaneye kameralı bir aletin ilerletilmesi, mesanenin tamamen incelenmesi ve tümörün elektrikli tel halka ile katmanlar hâlinde kesilerek çıkarılması şeklinde yapılır. Kapalı mesane tümörü ameliyatı nasıl yapılır sorusunun cevabı, bu işlemin karında hiçbir kesi olmadan tamamen idrar yolu içinden yürütülmesidir. Ameliyattan önce hastaya belden aşağısını uyutan spinal anestezi ya da genel anestezi uygulanır.

Hasta sırtüstü yatırılır ve bacakları özel desteklerin üzerine yerleştirilir. İdrar kanalından ilerletilen kameralı aletle önce idrar kanalı ve mesanenin tüm iç yüzeyi ayrıntılı olarak incelenir.

Tümörlerin sayısı, büyüklüğü ve mesane içindeki yerleşimi kayıt altına alınır. Mesane, görüşün iyi olması için özel bir sıvıyla doldurulur. Tümör, aletin ucundaki halka ile yüzeyden başlanarak katmanlar hâlinde kesilir. Tümörün alt kısmından ve tabanından alınan dokular, derinliğin değerlendirilebilmesi için ayrı olarak patolojiye gönderilir. Kesilen alanlardaki kanayan damarlar elektrik enerjisiyle yakılarak kanama durdurulur. Mesane içinde şüpheli görünen başka alanlar varsa bu bölgelerden de biyopsi alınabilir.

Bazı durumlarda tümörlerin daha iyi görülmesini sağlayan özel ışıkla görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir. Kesilen parçalar mesaneden yıkanarak dışarı alınır ve patoloji incelemesine gönderilir. Ameliyatın sonunda mesaneye bir idrar sondası yerleştirilir ve gerekirse sondadan mesane sürekli olarak yıkanır.

TUR-M Hem Tanı Hem Tedavi Amaçlı mıdır?

TUR-M hem tanı hem tedavi amaçlıdır, çünkü tek bir ameliyatla mesane tümörü çıkarılarak temizlenir ve çıkarılan dokunun incelenmesiyle kesin tanı konulur. Tanı açısından TUR-M, mesanedeki kitlenin iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunu kesin olarak ortaya koyan yöntemdir. Patoloji incelemesinde tümörün hücre türü, hücrelerin ne kadar saldırgan göründüğünü gösteren derece ve tümörün mesane duvarında ne kadar derine ilerlediği belirlenir. Tümörün yüzeyde mi kaldığı yoksa kas tabakasına mı ulaştığı, tedavi planını tamamen değiştiren en önemli bilgidir.

Tedavi açısından ise TUR-M, kas tabakasına ilerlememiş tümörlerde gözle görülen tüm tümör dokusunun temizlenmesini sağlar. Bu tür tümörlerde çoğu hasta için TUR-M, mesanenin korunarak yapılan temel tedavidir. Ameliyattan sonra patoloji sonucuna göre hastalar risk gruplarına ayrılır. Düşük riskli hastalarda düzenli sistoskopi kontrolleri yeterli olabilir. Orta ve yüksek riskli hastalarda tümörün tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek için mesane içine ilaç uygulamaları planlanır.

Kas tabakasına ilerlemiş tümör saptanan hastalarda ise mesane alma ameliyatı ya da mesane koruyucu birleşik tedaviler gibi daha kapsamlı seçenekler gündeme gelir. Bu nedenle TUR-M, mesane kanserinde hem ilk tedavi basamağı hem de sonraki tüm tedavi kararlarının temelidir.

TUR-M'de Kas Dokusu Neden Örneklenir?

TUR-M'de kas dokusu, tümörün mesane duvarındaki kas tabakasına ulaşıp ulaşmadığının kesin olarak belirlenebilmesi için örneklenir. Mesane duvarı, iç yüzeyi örten ince bir tabaka, onun altında bağ dokusu ve en dışta kalın bir kas tabakasından oluşur. Mesane tümörlerinin kas tabakasına ilerleyip ilerlemediği, hastalığın evresini ve izlenecek tedavi yolunu belirleyen en önemli ölçüttür. Patoloji uzmanı, tümörün kasa ulaşıp ulaşmadığını ancak incelenen örnekte kas dokusu bulunduğunda güvenle değerlendirebilir. Örnekte kas dokusu yoksa tümörün gerçek derinliği bilinemez ve hastalık olduğundan daha yüzeyel değerlendirilebilir.

Bu durum, aslında mesane alma ya da birleşik tedavi gerektiren bir hastanın yetersiz tedavi almasına yol açabilir. Bu nedenle cerrah, tümörün tabanından mesane duvarının kas tabakasını içerecek derinlikte doku alır. Tabandan alınan örnekler, patoloji uzmanının değerlendirmesini kolaylaştırmak için çoğu zaman ayrı kaplarda gönderilir. Kas dokusu örneklenirken mesane duvarının delinmemesi için dikkatli ve kontrollü bir şekilde çalışılır.

Özellikle ince duvarlı bölgelerde ve mesane tavanında yerleşen tümörlerde bu denge daha büyük önem taşır. İlk ameliyatta alınan örnekte kas dokusu bulunmayan hastalarda, doğru evreleme için birkaç hafta sonra ikinci bir TUR-M yapılması önerilir. Yeterli kas dokusu örneklemesi, mesane kanserinde doğru tanının ve uygun tedavinin temel koşuludur.

TUR-M Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

TUR-M ameliyatı, tümörün sayısına, büyüklüğüne ve mesane içindeki yerleşimine bağlı olarak çoğu zaman yarım saat ile bir buçuk saat arasında sürer. Tek ve küçük bir tümörün çıkarıldığı ameliyatlar genellikle kısa sürede tamamlanır. Birden fazla tümörün bulunduğu ya da tümörün geniş bir alanı kapladığı hastalarda ameliyat süresi uzar. Mesanenin ön duvarında ya da tavanında yerleşen tümörlere aletle ulaşmak daha güç olduğu için bu bölgelerde çalışmak daha fazla zaman alabilir. İdrar kanallarının mesaneye açıldığı ağızlara yakın tümörlerde, bu ağızların zarar görmemesi için daha dikkatli çalışılır.

Kas dokusu örneklemesinin eksiksiz yapılması ve kanamanın dikkatle durdurulması da ameliyat süresinin önemli bir bölümünü oluşturur. Şüpheli alanlardan ek biyopsiler alınması ya da özel ışıkla görüntüleme yapılması süreyi bir miktar uzatabilir. Çok büyük tümörlerde tümörün tamamını tek seferde güvenle çıkarmak mümkün olmayabilir ve ameliyat aşamalı olarak planlanabilir. Ameliyat süresine anestezi hazırlığı ve uyanma süreci de eklendiğinde hasta ameliyathanede daha uzun süre kalır.

Ameliyattan sonra hasta bir süre uyandırma odasında izlenir ve ardından servise alınır. Spinal anestezi uygulanan hastalarda bacaklardaki uyuşukluğun geçmesi birkaç saat sürebilir. Hasta yakınlarına ameliyat öncesinde yaklaşık süre hakkında bilgi verilir.

TUR-M Sonrası Sonda Kaç Gün Kalır?

TUR-M sonrası sonda, çoğu hastada bir ile üç gün arasında kalır, ancak çıkarılan tümörün büyüklüğüne, kesilen alanın derinliğine ve kanamanın durumuna göre bu süre kısalabilir ya da uzayabilir. Ameliyattan sonra mesaneye yerleştirilen sondanın amacı, idrarın rahatça boşalmasını sağlamak ve kanamayı izlemektir. Küçük ve yüzeyel tümörlerin çıkarıldığı hastalarda sonda çoğu zaman ertesi gün çekilebilir. Geniş alanlardan doku çıkarılan ya da derin kesilerin yapıldığı hastalarda sonda birkaç gün daha kalabilir. İdrarda belirgin kanama varsa sonda üzerinden mesane sürekli olarak yıkanır ve pıhtı oluşumu önlenir.

Kanama azalıp idrar rengi açıldıktan sonra yıkama sonlandırılır ve sonda çekilir. Ameliyat sırasında mesane duvarında küçük bir delinme oluşmuşsa, duvarın iyileşmesi için sonda bir haftadan daha uzun süre bırakılabilir. Sonda takılıyken bol su içilmesi, idrarın açık renkte kalmasına ve sondanın tıkanmamasına yardımcı olur. Sonda çekildikten sonra hastanın rahatça idrar yapabildiği ve mesanesini boşaltabildiği kontrol edilir.

İlk idrarlarda hafif yanma, sık idrara çıkma ve idrarda hafif kanama görülebilir. Bu şikâyetler çoğu zaman birkaç gün içinde azalarak geçer. Sonda süresince ateş, sondadan idrar gelmemesi ya da karın altında şişlik fark edilirse gecikmeden hekime haber verilmelidir.

İkinci TUR-M Ne Zaman Gerekir?

İkinci TUR-M, ilk ameliyatta tümörün tamamen çıkarılamadığı, alınan örnekte kas dokusu bulunmadığı ya da tümörün yüksek dereceli olduğu ve kas tabakasının hemen üstündeki bağ dokusuna ilerlediği durumlarda gerekir. İkinci ameliyat genellikle ilk ameliyattan birkaç hafta sonra, mesanedeki kesilen alanlar kısmen iyileştikten sonra yapılır. İkinci TUR-M'nin ilk amacı, ilk ameliyattan sonra mesanede kalmış olabilecek tümör dokusunu temizlemektir. Büyük ya da çok sayıda tümörü olan hastalarda ilk ameliyatta bazı küçük tümör odaklarının gözden kaçma olasılığı vardır. İkinci amaç, ilk ameliyatta tam olarak belirlenemeyen hastalık derinliğinin doğrulanmasıdır.

İlk ameliyatta kas tabakasına ilerlememiş gibi görünen bazı tümörlerin ikinci ameliyatta kas tabakasına ulaştığı ortaya çıkabilir. Bu bilgi, hastanın mesane içi ilaç tedavisiyle mi yoksa daha kapsamlı tedavilerle mi izleneceğine karar verilmesinde belirleyici olur. İkinci TUR-M sırasında önceki ameliyat bölgesi incelenir ve tabanından yeniden derin doku örnekleri alınır. Mesanenin diğer bölgeleri de yeni tümör açısından ayrıntılı olarak taranır.

İkinci ameliyatın uygulanışı, anestezi türü ve iyileşme süreci ilk ameliyata benzerdir. Yüksek riskli tümörlerde ikinci TUR-M, mesane içi ilaç tedavisine başlanmadan önce hastalığın doğru değerlendirilmesini sağlar. İkinci ameliyatın gerekip gerekmediği, ilk ameliyatın bulguları ve patoloji sonucu birlikte değerlendirilerek hastayla konuşulur.

TUR-M Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

TUR-M sonrası iyileşme, çoğu hastada günlük işlere dönüş açısından birkaç gün ile bir hafta, mesanedeki kesilen alanların tamamen iyileşmesi açısından ise birkaç hafta sürer. Hastalar genellikle ameliyattan bir ya da iki gün sonra sonda çekildikten ve rahatça idrar yapabildikleri görüldükten sonra taburcu edilir. Taburculuktan sonraki ilk günlerde idrarda hafif kanama, idrar yaparken yanma ve sık idrara çıkma görülebilir.

Bu dönemde bol su içilmesi, idrarın açık renkte kalmasına ve küçük pıhtıların atılmasına yardımcı olur. Kabızlık ve ıkınma, mesanedeki kesilen alanlarda kanamayı artırabileceği için lifli beslenme önerilir ve gerekirse dışkı yumuşatıcı kullanılır.

Masa başı çalışan kişiler çoğu zaman birkaç gün ile bir hafta içinde işlerine dönebilir. Ağır yük kaldırma, zorlayıcı sporlar ve uzun süreli sarsıntılı yolculuklar için birkaç hafta beklenmesi önerilir. Ameliyattan bir ile iki hafta sonra kesilen alanlardaki kabukların düşmesine bağlı olarak idrarda yeniden kısa süreli kanama görülebilir. Bu kanama çoğu zaman bol sıvı alımıyla kendiliğinden geçer, ancak pıhtılı ve yoğun kanamada hekime başvurulmalıdır.

Cinsel ilişkiye dönüş zamanı, idrardaki kanama tamamen geçtikten sonra hekimle birlikte belirlenir. Patoloji sonucu genellikle ameliyattan sonraki bir iki hafta içinde çıkar ve kontrol muayenesinde hastayla konuşulur. İyileşme süreci, çıkarılan tümörün büyüklüğüne, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna göre kişiden kişiye değişir.

TUR-M Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

TUR-M ameliyatının riskleri arasında şunlar yer alır:

• kanama,
• idrar yolu enfeksiyonu,
• mesane duvarının delinmesi,
• bacak sinirinin uyarılmasına bağlı ani bacak hareketi,
• idrar kanalı darlığı,
• tümörün yeniden ortaya çıkması.

Kanama en sık görülen risktir ve çoğu zaman sonda üzerinden mesanenin yıkanmasıyla kontrol altına alınır. Pıhtıların mesaneyi doldurduğu ve idrar yapmayı engellediği nadir durumlarda pıhtıların kapalı yöntemle temizlenmesi gerekebilir. İdrar yolu enfeksiyonu ateş, yanma ve bulanık idrarla kendini gösterebilir ve antibiyotik tedavisiyle düzelir. Mesane duvarının delinmesi, özellikle derin kesilerde ve ince duvarlı bölgelerde gelişebilir.

Küçük delinmeler çoğu zaman sondanın daha uzun süre bırakılmasıyla kendiliğinden iyileşir, büyük delinmelerde ise açık onarım gerekebilir. Mesanenin yan duvarlarında yerleşen tümörlerde elektrik akımı yakındaki bacak sinirini uyarabilir ve bacakta ani bir sıçrama hareketine yol açabilir. Bu hareket mesane duvarının delinmesi riskini artırdığı için bu bölgelerde anestezi uzmanıyla birlikte ek önlemler alınır. İdrar kanallarının mesaneye açıldığı ağızlara yakın tümörlerde bu ağızlar etkilenebilir ve nadiren böbrekte şişme gelişebilir. Uzun dönemde idrar kanalında ya da mesane boynunda darlık gelişebilir.

Mesane tümörleri tekrarlama eğiliminde olduğu için ameliyattan sonra ilk gün içinde mesaneye tek doz kemoterapi ilacı verilmesi ve risk grubuna göre BCG gibi mesane içi ilaç tedavileri planlanabilir. Tümörün tekrarlamasını erken fark etmek için ameliyattan sonra belirli aralıklarla kontrol sistoskopi yapılması ve sigaranın bırakılması, bu ameliyatın uzun dönem başarısı için vazgeçilmezdir.