Karın İçi Lenf Bezi Ameliyatı (Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyonu)

Karın içi lenf bezi ameliyatı, karın boşluğunun arka duvarında, vücudun ana atardamarı ve ana toplardamarı çevresinde yer alan lenf bezlerinin ve bu bölgede kalan tümör kitlelerinin çıkarıldığı büyük bir ameliyattır. Kısaca RPLND olarak bilinen bu ameliyat, en sık testis kanserinin yayıldığı lenf bezlerini temizlemek ya da kemoterapiden sonra karın içinde kalan kitleleri çıkarmak amacıyla yapılır. Testis kanseri çoğunlukla genç erkeklerde görüldüğü için bu ameliyatta kanserin tamamen temizlenmesinin yanında boşalma ve doğurganlık işlevlerinin korunması da büyük önem taşır.

Bu yazıda karın içi lenf bezi ameliyatının ne olduğunu, kimlere yapıldığını, nasıl uygulandığını, lenf bezlerinin neden çıkarıldığını, sinir koruyucu tekniğin ne sağladığını, kemoterapi sonrası ameliyatı, ameliyat süresini, iyileşme sürecini, olası riskleri ve ameliyatın doğurganlığa etkisini ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Karın İçi Lenf Bezi Ameliyatı Nedir?

Karın içi lenf bezi ameliyatı, karın boşluğunun arkasında, böbreklerin arasında ve büyük damarların çevresinde bulunan lenf dokusunun belirli sınırlar içinde bütün hâlinde çıkarıldığı bir kanser ameliyatıdır. Lenf bezleri, vücudun bağışıklık sisteminin bir parçası olan ve dokulardan gelen lenf sıvısını süzen küçük yapılardır. Testisler anne karnında böbreklerin yakınında geliştiği için testislerin lenf kanalları da doğumdan sonra karın içindeki bu bölgeye uzanır.

Bu nedenle testis kanseri yayıldığında çoğunlukla ilk olarak karın arka duvarındaki lenf bezlerine ulaşır. Karın içi lenf bezi ameliyatında bu bölgedeki lenf dokusu, aort ve ana toplardamarın üzerinden ve çevresinden dikkatle soyularak çıkarılır.

Ameliyatın kapsamı, testis kanserinin hangi tarafta olduğuna ve hastalığın yaygınlığına göre önceden belirlenen sınırlara göre planlanır. Bu ameliyat, büyük damarlara, böbreklere, bağırsaklara ve boşalmayı yöneten sinirlere çok yakın çalışılmasını gerektirdiği için ürolojinin en kapsamlı ameliyatlarından biri olarak kabul edilir. Ameliyat çoğu zaman karında orta hatta yapılan bir kesiyle açık yöntemle, seçilmiş hastalarda ise kapalı ya da robot yardımlı yöntemle yapılır.

Ameliyatın deneyimli bir ekip tarafından ve gerektiğinde damar cerrahisi desteğiyle yapılması güvenlik açısından önemlidir. Çıkarılan dokular patoloji incelemesine gönderilir ve içinde canlı tümör hücresi olup olmadığı araştırılır.

Patoloji sonucu, ameliyat sonrasında takip mi yoksa ek tedavi mi gerektiğini belirler. Karın içi lenf bezi ameliyatı, testis kanserinin çok yönlü tedavisinin önemli bir parçasıdır.

Karın İçi Lenf Bezi Ameliyatı Kimlere Yapılır?

Karın içi lenf bezi ameliyatı, çoğunlukla kemoterapiden sonra karın içinde kitle kalan testis kanseri hastalarına ve seçilmiş durumlarda yayılım riski yüksek olan erken evre testis kanseri hastalarına yapılır. Testis kanseri hastalarında bu ameliyatın en sık nedeni, kemoterapi tamamlandıktan sonra tümör belirteçleri normale döndüğü hâlde tomografide karın içinde kitle kalmasıdır. Bu durum özellikle seminom dışı testis tümörlerinde sık görülür ve kalan kitlenin çıkarılması tedavinin tamamlanması için gereklidir. Kemoterapiye rağmen karın içindeki kitlelerin büyüdüğü ya da takipte yeniden ortaya çıktığı hastalarda da ameliyat gündeme gelir.

Testis alma ameliyatından sonra patoloji incelemesinde yayılım riski yüksek bulunan seçilmiş erken evre hastalarda, lenf bezlerinin ameliyatla çıkarılması kemoterapiye alternatif bir seçenek olabilir. Karın içinde sınırlı lenf bezi büyümesi olan ve tümör belirteçleri yüksek olmayan bazı hastalarda da ameliyat ilk tedavi olarak düşünülebilir. Seminom türündeki testis tümörlerinde kemoterapi sonrası kalan kitleler çoğu zaman ameliyat gerektirmez ve bu kitleler görüntüleme yöntemleriyle izlenir.

Seminomda kalan kitle büyükse ve görüntülemede aktif tümör düşündürüyorsa seçilmiş hastalarda ameliyat değerlendirilebilir. Ameliyat öncesinde tümör belirteçlerinin normale dönmüş olması, kemoterapi sonrası ameliyatın zamanlaması açısından önemlidir.

Genel durumu büyük bir karın ameliyatını kaldıramayacak hastalarda ameliyat kararı dikkatle verilir. Ameliyat kararı, üroloji ve onkoloji uzmanlarının tomografi bulgularını, tümör belirteçlerini ve patoloji sonuçlarını birlikte değerlendirmesiyle verilir. Bu ameliyatın, bu alanda deneyimli merkezlerde yapılması önerilir.

Karın İçi Lenf Bezi Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Karın içi lenf bezi ameliyatı, genel anestezi altında karında orta hatta yapılan bir kesiyle ya da seçilmiş hastalarda küçük deliklerden karın arka duvarına ulaşılması, bağırsakların kenara alınması ve büyük damarların çevresindeki lenf dokusunun önceden belirlenen sınırlar içinde bütün hâlinde çıkarılması şeklinde yapılır. Karın içi lenf bezi ameliyatı nasıl yapılır sorusunun cevabı, bu ameliyatın büyük damarların ve sinirlerin üzerinde çok dikkatli ve titiz bir çalışma gerektirmesidir. Hasta çoğu zaman ameliyattan bir gün önce hastaneye yatırılır ve ameliyat için gerekli hazırlıklar yapılır.

Genel anestezi uygulandıktan sonra açık yöntemde göbeğin üstünden altına uzanan bir kesi yapılır. İnce ve kalın bağırsaklar nazikçe kenara alınarak karın arka duvarındaki büyük damarlar ortaya çıkarılır. Sağ testis kanserinde çoğunlukla ana toplardamar çevresindeki, sol testis kanserinde ise ana atardamar çevresindeki lenf bezleri hedef alınır. Hastalığın yaygın olduğu durumlarda her iki damarın çevresindeki lenf dokusu birlikte çıkarılır. Lenf dokusu damarların önünden, yanlarından ve arkasından soyularak tek parça hâlinde ayrılır. Testisin karın içinde kalan toplardamar ve damar kalıntıları da kasık kanalına kadar çıkarılır.

Boşalmayı yöneten sinirlerin korunması planlanan hastalarda bu sinirler bulunarak korunur. Lenf kanalları, ameliyat sonrası lenf sıvısı kaçağını azaltmak için dikkatle bağlanır. Kemoterapi sonrası büyük kitlelerde kitlenin damarlara yapışık olduğu alanlarda damar cerrahisi desteğiyle çalışılabilir. Ameliyat sonunda gerekirse karın içine bir dren yerleştirilir ve karın duvarı katlar hâlinde kapatılır.

Lenf Bezleri Neden Çıkarılır?

Lenf bezleri, testis kanserinin ilk yayıldığı yer oldukları ve içlerinde kemoterapiyle yok edilemeyen canlı tümör hücreleri ya da ileride sorun yaratabilecek dokular bulunabileceği için çıkarılır. Testis kanseri hücreleri lenf kanalları yoluyla karın arka duvarındaki lenf bezlerine ulaşır ve bu bezlerde çoğalarak kitle oluşturabilir. Kemoterapi bu hücrelerin büyük bölümünü yok etse de bazı hastalarda karın içinde bir kitle kalır. Kemoterapi sonrası kalan kitlenin içinde yalnızca ölü doku ve yara dokusu bulunabilir. Bazı kitlelerde ise kemoterapiye yanıt vermeyen canlı kanser hücreleri yer alabilir.

Bir kısım kitlede de olgun tümör dokusu adı verilen, kemoterapiye dirençli ve zamanla büyüyerek ya da kötü huylu hâle dönüşerek sorun yaratabilen bir doku bulunur. Tomografi ve diğer görüntüleme yöntemleri, kalan kitlenin bu türlerden hangisini içerdiğini kesin olarak ayırt edemez. Bu nedenle kitlenin ameliyatla çıkarılıp patoloji incelemesine gönderilmesi hem kesin tanı hem de tedavi sağlar.

Kemoterapi almamış erken evre hastalarda ise lenf bezlerinin çıkarılması, gözle görülemeyen küçük yayılımların saptanmasına ve temizlenmesine yardımcı olur. Bu yaklaşım, lenf bezlerinde kanser bulunmayan hastalarda gereksiz kemoterapiden kaçınılmasını sağlayabilir. Lenf bezlerinde kanser saptanan hastalarda ise ek tedavi kararı daha doğru bilgilerle verilir. Lenf bezlerinin çıkarılması, testis kanserinin kalıcı olarak kontrol altına alınmasında önemli bir adımdır.

Sinir Koruyucu Teknik Bu Ameliyatta Ne Sağlar?

Sinir koruyucu teknik bu ameliyatta, lenf bezleri çıkarılırken boşalmayı yöneten sinirlerin korunmasını ve böylece meninin normal yolla dışarı atılmasının ve doğal yoldan çocuk sahibi olabilme olasılığının sürdürülmesini sağlar. Boşalma sırasında meninin idrar kanalından dışarı atılmasını sağlayan sinir lifleri, ana atardamarın çevresinde ve lenf bezlerinin arasından geçer. Geniş bir lenf bezi temizliği sırasında bu sinirler zarar görürse sertleşme ve orgazm korunsa da meni dışarı atılamaz. Bu durumda meni mesaneye doğru geriye kaçar ya da hiç boşalma olmaz.

Testis kanseri çoğunlukla genç ve henüz çocuk sahibi olmamış erkeklerde görüldüğü için bu işlevin korunması büyük önem taşır. Sinir koruyucu teknikte cerrah, ameliyat sırasında bu sinir liflerini tanımlar, çevre dokulardan ayırır ve koruyarak lenf dokusunu çıkarır. Uygun hastalarda lenf bezi temizliğinin yalnızca kanserin bulunduğu tarafla sınırlandırılması da karşı taraftaki sinirlerin korunmasına yardımcı olur. Robot yardımlı ameliyatlarda büyütülmüş görüntü, bu ince sinir liflerinin daha net görülmesine katkı sağlayabilir. Kemoterapi almamış ve kitlesi küçük olan hastalarda sinirlerin korunması çoğu zaman mümkündür.

Kemoterapi sonrası büyük ve damarlara yapışık kitlelerde ise sinirler kitlenin içinde kalabilir ve korunmaları güçleşir. Bu durumda kanserin tamamen temizlenmesi önceliklidir ve sinirlerin korunamayabileceği hastaya ameliyat öncesinde anlatılır. Sinir koruyucu teknik, kanser kontrolünden ödün vermeden yaşam kalitesinin korunmasını hedefler.

Kemoterapi Sonrası Lenf Bezi Ameliyatı Yapılır mı?

Kemoterapi sonrası lenf bezi ameliyatı yapılır ve günümüzde karın içi lenf bezi ameliyatlarının büyük bölümü, kemoterapi tamamlandıktan sonra karın içinde kalan kitlelerin çıkarılması amacıyla uygulanır. Kemoterapi bittikten sonra tümör belirteçleri ölçülür ve karın ile göğüs tomografisi çekilir. Tümör belirteçleri normale döndüğü hâlde tomografide karın içinde belirgin bir kitle kalmışsa ameliyat planlanır. Ameliyat genellikle vücudun kemoterapinin etkilerinden toparlanması için kemoterapinin bitiminden birkaç hafta sonra yapılır. Kemoterapi sonrası ameliyat, kemoterapi almamış hastalardaki ameliyata göre teknik olarak daha zordur.

Kemoterapi, kitlenin çevresinde yoğun yara dokusu oluşturarak kitlenin büyük damarlara, böbreğe ve bağırsaklara sıkıca yapışmasına neden olabilir. Bu nedenle bazı hastalarda kitlenin tamamen çıkarılabilmesi için böbrek, damar ya da bağırsak parçası gibi komşu yapıların da alınması gerekebilir. Yapışıklıklar nedeniyle boşalmayı yöneten sinirlerin korunması da bu hastalarda daha güçtür. Kalan kitlenin eksiksiz çıkarılması, hastalığın tekrarlama riskinin azaltılması için çok önemlidir.

Ameliyat sonrası patoloji incelemesinde canlı kanser hücresi saptanan hastalarda ek kemoterapi gündeme gelebilir. Kitlede yalnızca ölü doku ya da olgun tümör dokusu bulunan hastalarda ise genellikle düzenli takip yeterlidir. Kemoterapi sonrası ameliyat kararı ve zamanlaması, onkoloji ve üroloji uzmanlarının ortak değerlendirmesiyle belirlenir.

Karın İçi Lenf Bezi Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

Karın içi lenf bezi ameliyatı, lenf bezi temizliğinin kapsamına, kitlenin büyüklüğüne ve kemoterapi alınıp alınmadığına bağlı olarak çoğu zaman üç ile altı saat arasında sürer. Ameliyat süresine anestezi hazırlığı ve hastanın uyandırılması için geçen zaman da eklenir. Kemoterapi almamış ve lenf bezi temizliği tek tarafla sınırlı olan hastalarda ameliyat daha kısa sürede tamamlanabilir. Her iki büyük damarın çevresindeki lenf dokusunun çıkarıldığı ameliyatlarda süre uzar. Sinir koruyucu teknik uygulanan hastalarda sinirlerin bulunup korunması ek zaman gerektirir.

Kemoterapi sonrası büyük ve damarlara yapışık kitlelerin çıkarılması ameliyatın en uzun süren türüdür. Bu hastalarda kitlenin damarlardan ayrılması ve gerekirse damar onarımı yapılması süreyi belirgin şekilde uzatabilir. Böbrek, bağırsak ya da damar parçası gibi komşu yapıların da çıkarılması gereken durumlarda ameliyat daha da uzun sürer. Robot yardımlı kapalı yöntemle yapılan ameliyatlarda süre, ekibin deneyimine ve kitlenin özelliklerine göre değişir.

Kilo fazlalığı ve daha önce geçirilmiş karın ameliyatları da süreyi etkileyen diğer etkenlerdir. Ameliyattan sonra hasta çoğu zaman bir gece yoğun bakımda ya da yakın izlem yapılan bir birimde takip edilir. Hasta yakınlarına ameliyat öncesinde yaklaşık süre ve olası değişkenlikler hakkında bilgi verilir.

Karın İçi Lenf Bezi Ameliyatı Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

Karın içi lenf bezi ameliyatı sonrası iyileşme, açık yöntemle yapılan ameliyatlarda hastanede birkaç günlük yatışın ardından günlük işlere dönüş açısından çoğu zaman dört ile altı hafta, ağır fiziksel aktivitelere dönüş açısından ise iki aya kadar sürebilir. Ameliyattan sonraki ilk gece hasta çoğu zaman yoğun bakımda ya da yakın izlem yapılan bir birimde takip edilir. Hastanın ertesi gün yatakta oturtulması ve kısa yürüyüşlere başlaması desteklenir. Bağırsakların bu büyük ameliyattan sonra normal çalışmaya başlaması birkaç gün sürebilir.

Bağırsak hareketleri geri döndükçe önce sıvı, ardından katı gıdalara geçilir. Lenf sıvısı kaçağı riskini azaltmak için ilk dönemde yağı azaltılmış bir beslenme önerilebilir. Açık yöntemle yapılan ameliyatlarda hastanede kalış süresi genellikle bir hafta civarındadır. Robot yardımlı kapalı yöntemle yapılan seçilmiş ameliyatlarda ise hastalar çoğu zaman birkaç gün içinde taburcu edilebilir. Taburculuktan sonraki haftalarda halsizlik, yorgunluk ve kesi yerinde ağrı yavaş yavaş azalır.

Karın kesisinde fıtık gelişmesini önlemek için ilk haftalarda ağır yük kaldırılmamalıdır. Masa başı çalışan kişiler genellikle birkaç hafta sonra işlerine dönebilir. Patoloji sonucu ameliyattan sonraki bir iki hafta içinde çıkar ve ek tedavi gerekip gerekmediği bu sonuca göre konuşulur.

Karın İçi Lenf Bezi Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Karın içi lenf bezi ameliyatının riskleri arasında şunlar yer alır:

• büyük damarlardan kanama,
• bağırsak ve böbrek gibi komşu organların yaralanması,
• bağırsakların geç çalışması,
• karın içinde lenf sıvısı birikimi,
• bacak damarlarında pıhtı,
• yara enfeksiyonu,
• kesi yeri fıtığı,
• boşalma bozukluğu.

Ameliyat, vücudun en büyük damarlarının üzerinde yapıldığı için kanama bu ameliyatın en önemli riskidir. Kanamanın kontrolü için kan nakli ya da damar onarımı gerekebilir. Bağırsaklar, böbrekler, idrar kanalları, pankreas, dalak ve karaciğer gibi komşu organlar ameliyat sırasında etkilenebilir.

Kemoterapi sonrası yapışık kitlelerde kitlenin tamamen çıkarılabilmesi için nadiren böbreğin alınması gerekebilir. Ameliyattan sonra bağırsakların geç çalışması bulantı, kusma ve karında şişkinliğe yol açabilir ve çoğu zaman destek tedavisiyle düzelir. Nadiren bağırsak yapışıklıklarına bağlı bağırsak tıkanıklığı gelişebilir. Lenf kanallarından sızan sıvı karın içinde birikebilir ya da lenf sıvısıyla dolu bir kese oluşturabilir. Bu durum çoğu zaman yağı azaltılmış beslenme ve gerekirse sıvının boşaltılmasıyla tedavi edilir. Uzun süren ameliyat ve hareketsizlik, bacak toplardamarlarında pıhtı oluşumu ve akciğere pıhtı atması riskini artırır.

Karın kesisinde yara enfeksiyonu ve ilerleyen dönemde fıtık gelişebilir. Boşalmayı yöneten sinirlerin etkilenmesi, meninin geriye kaçmasına ya da boşalmanın olmamasına yol açabilir. Bu risklerin önemli bir bölümü, deneyimli bir ekip, dikkatli hazırlık ve ameliyat sonrası yakın izlemle azaltılabilir.

Bu Ameliyat Sonrası Doğurganlık Etkilenir mi?

Bu ameliyat sonrası doğurganlık, boşalmayı yöneten sinirlerin korunup korunamamasına bağlı olarak etkilenebilir, ancak sinir koruyucu teknik uygulanan hastaların büyük bölümünde normal boşalma ve doğal yoldan çocuk sahibi olabilme olasılığı korunur. Karın içi lenf bezi ameliyatı sertleşmeyi ve orgazm hissini çoğu zaman etkilemez. Boşalmayı yöneten sinirler zarar gördüğünde meni idrar kanalından dışarı atılamaz ve mesaneye doğru geriye kaçar ya da hiç boşalma olmaz. Bu durumda doğal yoldan gebelik oluşması güçleşir. Sinirlerin kısmen etkilendiği bazı erkeklerde boşalma zamanla kendiliğinden düzelebilir.

Boşalmanın geriye olduğu erkeklerde bazı ilaçlar meninin normal yolla atılmasına yardımcı olabilir. İlaçlarla düzelmeyen durumlarda boşalma sonrası idrardan sperm elde edilerek yardımcı üreme yöntemleriyle çocuk sahibi olunabilir. Testis kanseri tedavisinde uygulanan kemoterapi de sperm üretimini geçici ya da kalıcı olarak azaltabilir. Bu nedenle çocuk sahibi olmak isteyen erkeklere, testis alma ameliyatı ve kemoterapi öncesinde olduğu gibi bu ameliyattan önce de sperm dondurulması önerilir.

Ameliyattan sonra doğurganlık durumu, boşalmanın değerlendirilmesi ve sperm testiyle kontrol edilir. Takip sürecinde hastalığın tekrarlayıp tekrarlamadığı, tümör belirteçleri ve kontrastlı üriner tomografi gibi görüntüleme yöntemleriyle düzenli olarak izlenir. Kalan testisin düzenli muayenesi de hem kanser takibi hem de doğurganlığın korunması açısından önemlidir.