Ameliyatsız Taş Kırma (Ekstrakorporeal Şok Dalgayla Litotripsi)

Ameliyatsız taş kırma, böbrekte ya da böbrekten mesaneye uzanan idrar kanalının üst bölümünde bulunan taşların, vücut dışında üretilen yüksek enerjili ses dalgalarıyla cilt üzerinden kırılarak küçük parçalara ayrıldığı bir tedavi yöntemidir. Tıp dilinde vücut dışından şok dalgası ile taş kırma olarak adlandırılan ve kısaca ESWL olarak bilinen bu yöntemde herhangi bir kesi yapılmaz ve çoğu hastada anestezi gerekmez.

Kırılan taş parçaları sonraki günlerde ve haftalarda idrarla birlikte vücuttan atılır. Bu yazıda ESWL'nin ne olduğunu, kimlere uygulandığını, nasıl yapıldığını, şok dalgasının taşı nasıl kırdığını, işlemin ağrılı olup olmadığını, kaç seans sürdüğünü, kırılan parçaların nasıl atıldığını, kimlere uygun olmadığını, iyileşme sürecini ve olası riskleri ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

ESWL Nedir?

ESWL, vücut dışında özel bir cihazda üretilen ses dalgalarının röntgen ya da ultrason görüntüsü eşliğinde taşın üzerine odaklanarak taşı kum ve küçük parçalar hâline getirdiği, kesi ve çoğu zaman anestezi gerektirmeyen bir taş kırma yöntemidir. Bu yöntemde kullanılan ses dalgaları, cihazın hasta vücuduna temas eden su dolu bölümünde oluşturulur. Dalgalar deri, kas ve böbrek dokusu gibi yumuşak dokulardan önemli bir zarar vermeden geçerek taşın bulunduğu noktada toplanır. Taşa çarpan dalgalar taşın yapısında çatlaklar oluşturur ve tekrarlayan dalgalarla taş giderek ufalanır.

Kırılan parçalar, böbrekten idrar kanalı yoluyla mesaneye ve oradan idrarla dışarı atılır. ESWL, böbrek taşlarının tedavisinde kesi yapılmadan uygulanabilen en eski ve yaygın yöntemlerden biridir. İşlem genellikle ameliyathane dışında, özel olarak düzenlenmiş bir ünitede ayaktan yapılır. Hasta işlemden sonra kısa bir süre izlenir ve çoğu zaman aynı gün evine döner. ESWL, sertleşme sorunu gibi başka alanlarda kullanılan ve düşük enerjili dalgalarla yapılan şok dalga tedavisinden farklı bir uygulamadır. Uygun seçilmiş hastalarda ESWL, kapalı ameliyatlara göre daha az girişimsel bir seçenek sunar.

Bununla birlikte her taş bu yöntemle kırılamaz ve taşın büyüklüğü, sertliği ve yerleşimi başarıyı doğrudan etkiler. Bu nedenle ESWL kararı, taşın özellikleri ve hastanın durumu ayrıntılı olarak değerlendirildikten sonra verilir.

ESWL Kimlere Uygulanır?

ESWL kimlere uygulanır sorusunun cevabı, çoğunlukla yaklaşık iki santimetreden küçük böbrek taşları, böbrek havuzunda ya da böbreğin orta ve üst boşluklarında yerleşmiş taşlar ve seçilmiş idrar kanalı taşları olan, çok sert olmayan taşa sahip hastalardır. Böbrek taşı olan hastalarda taş küçüldükçe ESWL ile kırılma ve parçaların kendiliğinden düşme olasılığı artar. Özellikle bir ile bir buçuk santimetreden küçük böbrek taşlarında ESWL sık tercih edilen bir ilk basamak tedavidir.

Böbrek havuzunda ve böbreğin üst boşluklarında yer alan taşlarda parçaların aşağı doğru düşmesi daha kolay olduğu için sonuçlar genellikle daha iyidir.

İdrar kanalının üst bölümüne düşmüş seçilmiş taşlarda da ESWL uygulanabilir. Kesi ya da anestezi gerektiren yöntemlerden kaçınmak isteyen veya anestezi riski yüksek olan uygun hastalarda ESWL bir seçenek olarak sunulabilir. Çocuklarda taş parçaları idrar yollarından daha kolay atıldığı için ESWL sık kullanılan bir yöntemdir. Taşın yapısı tomografide çok sert görünüyorsa ESWL'nin etkinliği azalabilir ve başka yöntemler öne çıkabilir.

Böbreğin alt boşluğunda bulunan taşlarda, boşluğun yapısı parçaların düşmesine uygun değilse başarı düşebilir. İki santimetreden büyük taşlarda birden fazla seans gerekeceği ve parçaların tıkanma yapma riski artacağı için genellikle kapalı ameliyatlar önerilir. Tedavi kararı, kontrastsız tomografi bulguları, taşın büyüklüğü, sertliği, yerleşimi ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilerek verilir.

ESWL Nasıl Yapılır?

ESWL, hastanın özel bir masaya yatırılması, cihazın su dolu yastığının böbrek bölgesine temas ettirilmesi, taşın röntgen ya da ultrasonla hedeflenmesi ve ses dalgalarının düşük enerjiden başlanarak kademeli artırılıp taşa odaklanması şeklinde yapılır. Ameliyatsız taş kırma nasıl yapılır sorusunun cevabı, işlemin kesi yapılmadan ve çoğu hastada uyutulmadan ayaktan tamamlanmasıdır. Hastadan işlem günü, gerekebilecek hafif bir sakinleştirici ya da ağrı kesici için aç gelmesi istenebilir. Hasta, taşın yerine göre sırtüstü ya da yüzüstü şekilde işlem masasına yatırılır.

Cihazın su dolu yastığı ya da balonu, arasında jel olacak şekilde böbrek bölgesindeki cilde temas ettirilir. Jel ve su, ses dalgalarının vücuda kayıpsız geçmesini sağlar. Taş, röntgen ya da ultrason görüntüsü üzerinde bulunur ve cihazın odak noktası tam olarak taşın üzerine getirilir. Dalgalar önce düşük enerjide başlatılır ve hastanın uyum sağlamasıyla birlikte enerji kademeli olarak artırılır.

İşlem sırasında hasta ritmik aralıklarla gelen tıkırtı sesleri ve bel bölgesinde hafif darbe hissi duyabilir. Taşın yeri solunumla hafifçe değişebileceği için işlem boyunca belirli aralıklarla görüntüleme yapılarak odak yeniden ayarlanır.

Taşın kırılma durumu da bu görüntülerle izlenir. İşlem genellikle yarım saat ile bir saat arasında sürer. İşlemden sonra hasta kısa bir süre izlenir ve bol su içmesi, parçaların düşmesi ve olası şikâyetler hakkında bilgilendirilerek aynı gün evine gönderilir.

ESWL'de Şok Dalgası Taşı Nasıl Kırar?

ESWL'de şok dalgası taşı, yumuşak dokulardan geçerek taşın yüzeyine çarptığında taşın içinde ani basınç ve gerilme farkları oluşturması, taşta çatlaklar meydana getirmesi ve tekrarlayan dalgalarla taşı yüzeyden içe doğru ufalamasıyla kırar. Vücudun yumuşak dokuları büyük oranda sudan oluştuğu için ses dalgaları bu dokulardan önemli bir enerji kaybı olmadan geçer. Taş ise yumuşak dokulardan çok daha sert ve yoğun bir yapıya sahiptir. Dalga taşın ön yüzüne çarptığında taşın içinde bir basınç dalgası oluşur ve bu dalga taşın arka yüzünden yansırken çekme kuvveti meydana getirir.

Bu ani basınç ve çekme kuvvetleri, taşın yapısındaki zayıf noktalardan başlayarak çatlaklar oluşturur. Ayrıca dalga taşın çevresindeki idrar içinde çok küçük kabarcıklar oluşturur ve bu kabarcıkların taş yüzeyinde çökmesi taşı yüzeyden aşındırır. Her yeni dalga, önceki dalgaların oluşturduğu çatlakları derinleştirerek taşın parçalara ayrılmasını sağlar. Yüzlerce ve binlerce tekrarlayan dalga sonunda taş kum ve küçük parçalar hâline gelir. Dalgaların çok hızlı gönderilmesi kabarcıkların dalga iletimini zayıflatabileceği için daha yavaş ritimle yapılan uygulamalar taşın kırılmasında daha etkili olabilir.

Taşın kimyasal yapısı ve sertliği, dalgalara verdiği yanıtı belirler. Bazı taş türleri kolayca ufalanırken bazı taşlar çok sert olduğu için dalgalara direnç gösterir. Bu nedenle işlem öncesinde tomografide taşın yoğunluğunun değerlendirilmesi, ESWL'nin başarı olasılığı hakkında önemli bilgi verir.

ESWL Ağrılı Bir İşlem midir?

ESWL, çoğu hasta için ağrılı olmaktan çok tolere edilebilir düzeyde rahatsızlık veren bir işlemdir ve gerekli durumlarda ağrı kesici ya da hafif sakinleştirici ilaçlarla işlem rahatça tamamlanabilir. İşlem sırasında hastalar genellikle dalganın çarptığı bölgede ciltte batma, iğnelenme ya da hafif darbe hissi tarif eder. Hissedilen rahatsızlığın derecesi, kullanılan enerjiye, taşın yerine ve kişinin ağrı eşiğine göre değişir.

Dalgaların düşük enerjiyle başlatılıp kademeli olarak artırılması, hastanın işleme uyum sağlamasını kolaylaştırır. Birçok hastaya işlemden önce ya da işlem sırasında damar yoluyla ya da kas içine ağrı kesici uygulanır.

Rahatsızlığı belirgin olan hastalarda hafif bir sakinleştirici ilaç verilerek işlem sürdürülebilir. Çocuklarda işlem sırasında hareketsiz kalmak zor olduğu için ESWL çoğu zaman kısa süreli bir genel anestezi altında yapılır. İşlem sonrasında böbrek bölgesinde hafif bir hassasiyet ve künt ağrı birkaç gün sürebilir. ESWL'de asıl belirgin ağrı, işlem sırasında değil, kırılan taş parçalarının idrar kanalından düşerken kanalı geçici olarak tıkaması sonucu ortaya çıkabilir.

Bu ağrı böbrek krizi şeklinde olabilir ve ağrı kesicilerle çoğu zaman kontrol altına alınır. İşlemden sonra kullanılmak üzere ağrı kesici ilaçlar reçete edilir. Ağrı kesicilere yanıt vermeyen şiddetli ağrı ya da ateş gelişirse hekime başvurulmalıdır.

ESWL Kaç Seans Sürer?

ESWL, küçük ve kolay kırılan taşlarda çoğu zaman tek seansta tamamlanabilirken büyük ya da sert taşlarda birkaç seans gerektirebilir ve seanslar arasında böbreğin toparlanması için genellikle birkaç gün ile birkaç hafta beklenir. Gereken seans sayısı; taşın büyüklüğüne, sertliğine, böbrek içindeki yerine ve hastanın vücut yapısına bağlıdır. Küçük ve yumuşak yapıdaki taşlar bir seansta kum hâline gelebilir. Daha büyük taşlarda ilk seansta taş çatlayıp kısmen kırılabilir ve kalan bölümler için ikinci seans gerekebilir. Her seanstan sonra taşın kırılma durumu ve parçaların düşüp düşmediği görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilir.

İkinci seansın gerekip gerekmediğine bu kontrolün sonucuna göre karar verilir. Seanslar arasında bekleme yapılması, dalgaların böbrek dokusunda oluşturabileceği geçici etkilerin düzelmesine ve kırılan parçaların düşmesine zaman tanır. Böbrek taşlarında seanslar arasındaki süre, idrar kanalı taşlarına göre genellikle daha uzun tutulur. Belirli sayıda seansa rağmen taşın yeterince kırılmaması, taşın ESWL'ye dirençli olduğunu gösterir. Bu durumda seansları sürdürmek yerine idrar kanalından ya da ciltten yapılan kapalı yöntemlere geçilmesi daha uygun olur.

Büyük taşlarda tekrarlayan seanslar sonrası çok sayıda parçanın aynı anda düşmesi tıkanma riskini artırabileceği için seans planı dikkatle yapılır. Seans sayısı ve zamanlaması, her hastada taşın yanıtına göre hekim tarafından kişiye özel olarak belirlenir.

ESWL Sonrası Kırılan Taş Parçaları Nasıl Atılır?

ESWL sonrası kırılan taş parçaları, idrar akışıyla birlikte böbrekten idrar kanalı yoluyla mesaneye iner ve idrar yapılırken kum ya da küçük taneler şeklinde vücuttan atılır. Parçaların atılması çoğu hastada işlemden sonraki ilk günlerde başlar ve birkaç hafta boyunca sürebilir. Bu dönemde idrarda kum benzeri tanecikler, küçük parçalar ve hafif kan görülmesi beklenen bir durumdur. Gün boyunca bol su içmek, idrar miktarını artırarak parçaların daha kolay atılmasını sağlar. Yürüyüş gibi hafif fiziksel aktiviteler de parçaların böbrekten aşağı doğru hareketine yardımcı olur.

Bazı hastalarda idrar kanalını gevşeterek parçaların daha rahat geçmesini sağlayan ilaçlar önerilir. Hastalardan idrarlarını bir süzgeçten geçirerek düşen parçaları toplamaları istenebilir. Toplanan parçaların analiz edilmesi, taşın yapısını belirleyerek yeni taş oluşumunu önlemeye yönelik önerilerin verilmesine yardımcı olur. Böbreğin alt boşluğunda kalan parçaların yerçekimine karşı düşmesi daha zor olabilir. Parçalar düşerken idrar kanalında geçici tıkanma oluşabilir ve bu durum yan ağrısına yol açabilir.

Çok sayıda parçanın kanal içinde art arda dizilerek tıkanıklık oluşturması durumunda, parçaların kapalı yöntemle temizlenmesi gerekebilir. İşlemden birkaç hafta sonra yapılan kontrol görüntülemesiyle parçaların tamamen düşüp düşmediği değerlendirilir.

ESWL Kimlere Uygun Değildir?

ESWL kimlere uygun değildir sorusunun cevabı, gebeler, kanama bozukluğu olanlar ve kan sulandırıcıyı kesemeyenler, aktif idrar yolu enfeksiyonu bulunanlar, taşın aşağısında idrar yolunda darlık ya da tıkanıklık olanlar ve taşın yakınında büyük damar balonlaşması bulunan kişilerdir. Gebelikte dalgaların ve görüntüleme için kullanılan ışının bebeğe zarar verme olasılığı nedeniyle ESWL uygulanmaz. Kanama bozukluğu olan ya da kan sulandırıcı ilacını kesemeyen hastalarda dalgalar böbrek içinde ya da çevresinde kanamaya yol açabilir.

Aktif idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda taşın kırılması bakterilerin kana karışmasına neden olabileceği için önce enfeksiyon tedavi edilir.

Taşın bulunduğu yerin aşağısında idrar kanalında darlık ya da tıkanıklık varsa kırılan parçalar geçemez ve böbrekte birikebilir. Kontrol altına alınmamış yüksek tansiyonu olan hastalarda işlem, tansiyon dengelendikten sonra planlanır. Taşın yakınında karın atardamarında ya da böbrek damarında balonlaşma bulunan hastalarda dalgalar bu damarlara zarar verebilir. Aşırı kilo fazlalığı olan hastalarda cilt ile taş arasındaki mesafe cihazın odak mesafesini aşabilir ve dalgalar taşa etkili şekilde ulaşamayabilir. Çok büyük ve çok sert yapıdaki taşlarda ESWL'nin etkinliği düşük olduğu için başka yöntemler tercih edilir.

Böbreğin yapısında belirgin farklılıklar bulunan ya da böbrekte tümör şüphesi olan hastalarda da ESWL uygun değildir. Kalp pili gibi vücuda yerleştirilmiş cihazı olan hastalarda işlem öncesinde ilgili uzmanla birlikte ek önlemler değerlendirilir. Bu durumlardan biri bulunan hastalarda, taşın özelliklerine göre idrar kanalından ya da ciltten yapılan kapalı yöntemler önerilir.

ESWL Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

ESWL sonrası iyileşme, çoğu hastada günlük yaşama dönüş açısından aynı gün ya da ertesi gün, kırılan parçaların tamamen atılması açısından ise birkaç hafta sürer. İşlem kesi ve çoğu zaman anestezi gerektirmediği için hastalar kısa süre içinde normal aktivitelerine dönebilir. Masa başı çalışan kişiler genellikle işlemden sonraki gün işlerine dönebilir. İlk günlerde böbrek bölgesinde hafif künt ağrı, idrarda kan ve dalgaların uygulandığı ciltte hafif kızarıklık ya da morarma görülebilir. Bu şikâyetler çoğu zaman birkaç gün içinde kendiliğinden geçer.

Parçalar düşerken zaman zaman yan ağrısı ortaya çıkabilir ve bu ağrı reçete edilen ilaçlarla kontrol altına alınır. Bu dönemde bol su içilmesi ve hafif yürüyüşler yapılması parçaların atılmasını kolaylaştırır. Ağır egzersiz ve sarsıntılı aktivitelerden ilk birkaç gün kaçınılması önerilir. İşlemden birkaç hafta sonra yapılan kontrol görüntülemesiyle taşın tamamen kırılıp kırılmadığı ve parçaların düşüp düşmediği değerlendirilir.

Kalıntı parçalar saptanırsa ek seans, izlem ya da başka bir yöntem planlanır. Toplanan parçaların analiz sonucuna göre beslenme ve sıvı alımına yönelik öneriler verilir. İyileşme süreci, taşın büyüklüğüne, seans sayısına ve parçaların düşme hızına göre kişiden kişiye değişir.

ESWL'nin Riskleri Nelerdir?

ESWL'nin riskleri arasında şunlar yer alır:

• idrarda kan,
• parçalar düşerken yan ağrısı ve böbrek krizi,
• parçaların idrar kanalında dizilerek tıkanma oluşturması,
• idrar yolu enfeksiyonu ve ateş,
• ciltte kızarıklık ya da morarma,
• nadiren böbrek içinde ya da çevresinde kan birikimi,
• taşın yeterince kırılmaması.

ESWL kesi yapılmayan ve genellikle düşük riskli bir yöntem olsa da her tedavi gibi bazı riskler taşır. İşlemden sonra idrarda kan görülmesi çok sık ve çoğu zaman zararsızdır ve birkaç gün içinde geçer.

Kırılan parçaların idrar kanalından geçişi sırasında geçici tıkanma ve buna bağlı böbrek krizi gelişebilir. Çok sayıda parçanın idrar kanalı içinde art arda dizilmesi uzun süren bir tıkanmaya yol açabilir ve bu durumda parçaların kapalı yöntemle temizlenmesi gerekebilir. Özellikle enfeksiyonla ilişkili taşlarda kırılma sırasında bakterilerin kana karışmasıyla ateş ve ciddi enfeksiyon gelişebilir. Bu riski azaltmak için işlem öncesinde idrar kültürü yapılır ve gerekirse antibiyotik verilir.

Dalgaların uygulandığı bölgede ciltte kızarıklık, küçük morarmalar ve hassasiyet görülebilir. Nadiren dalgalar böbrek dokusunda ya da böbrek çevresinde kan birikimine neden olabilir ve bu durum çoğu zaman izlemle düzelir.

Sert ya da büyük taşlarda birden fazla seansa rağmen taş yeterince kırılamayabilir. İşlem sonrası kalıntı taş ve parçaların durumu, gerekli görülen hastalarda kontrastsız üriner tomografi ile değerlendirilir. ESWL ile kırılamayan ya da parçaları düşmeyen taşlarda RIRS gibi idrar kanalından yapılan kapalı yöntemler etkili bir seçenek olarak değerlendirilebilir.