Mikroskopla Sperm Arama (Mikroskobik Testiküler Sperm Ekstraksiyonu)

Mikroskopla sperm arama, menide hiç sperm bulunmayan erkeklerde testisin ameliyat mikroskobu altında incelenerek sperm üretiminin sürdüğü küçük bölgelerin bulunduğu ve bu bölgelerden alınan dokudan sperm elde edildiği bir ameliyattır. Tıp dilinde Mikro-TESE olarak adlandırılan bu yöntem, özellikle testiste sperm üretiminin ileri derecede azaldığı erkeklerde kendi spermiyle baba olma olasılığını artırmayı amaçlar. Elde edilen spermler tüp bebek tedavisinde mikroenjeksiyon yöntemiyle kullanılır ya da ileride kullanılmak üzere dondurulur.

Bu yazıda Mikro-TESE'nin ne olduğunu, kimlere yapıldığını, nasıl uygulandığını, klasik yöntemden farkını, sperm bulunma ihtimalinin nasıl değerlendirildiğini, tüp bebek süreciyle nasıl eşzamanlandığını, ameliyat süresini, bulunan spermlerin dondurulmasını, iyileşme sürecini ve olası riskleri ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Mikro-TESE Nedir?

Mikro-TESE, menide sperm bulunmayan erkeklerde testisin açılarak ameliyat mikroskobu altında taranması, sperm üretme olasılığı yüksek görünen kanalcıklardan küçük doku örnekleri alınması ve bu örneklerde laboratuvarda canlı sperm aranması işlemidir. Testisin içi, sperm üretiminin gerçekleştiği çok sayıda ince ve kıvrımlı kanalcıktan oluşur. Sağlıklı erkeklerde bu kanalcıkların büyük çoğunluğunda sürekli sperm üretimi olur. Sperm üretiminin ileri derecede azaldığı bazı erkeklerde ise testisin tamamında değil, yalnızca dağınık yerleşmiş küçük bölgelerinde üretim sürebilir.

Bu küçük üretim odaklarından çıkan spermler meniye geçecek kadar fazla olmadığı için sperm testinde hiç sperm görülmez.

Mikro-TESE'de amaç, testisin içindeki bu küçük üretim odaklarını mikroskobun sağladığı büyütme sayesinde bulmaktır. Sperm üreten kanalcıklar, üretim olmayan kanalcıklara göre daha kalın, dolgun ve opak beyaz görünür. Cerrah mikroskop altında bu kanalcıkları seçerek yalnızca bu bölgelerden küçük parçalar alır. Alınan dokular aynı anda embriyoloji laboratuvarında incelenir ve canlı sperm bulunup bulunmadığı araştırılır. Bulunan spermler tüp bebek tedavisinde yumurtaya tek tek enjekte edilerek kullanılabilir.

Mikro-TESE, deneyimli bir üroloji uzmanı ile embriyoloji ekibinin birlikte çalışmasını gerektiren özel bir ameliyattır. Bu yöntem sayesinde daha önce baba olma şansı çok düşük kabul edilen birçok erkekte kendi spermiyle çocuk sahibi olma olasılığı ortaya çıkmıştır.

Mikro-TESE Kimlere Yapılır?

Mikro-TESE, kimlere uygun olduğu azosperminin türüne göre belirlenerek çoğunlukla testiste sperm üretiminin ileri derecede azalmasına bağlı olarak menide hiç sperm bulunmayan ve çocuk sahibi olmak isteyen erkeklere yapılır. Azospermi saptanan erkeklerde öncelikle sorunun sperm kanallarındaki bir tıkanıklıktan mı yoksa testisteki üretim yetersizliğinden mi kaynaklandığı belirlenir. Tıkanıklığa bağlı azospermide testiste üretim normal olduğu için sperm çoğu zaman iğneyle ya da daha basit yöntemlerle kolayca elde edilir. Üretim kaynaklı azospermide ise spermler testisin küçük ve dağınık bölgelerinde bulunabileceği için Mikro-TESE en uygun yöntemdir.

Doğuştan fazladan X kromozomu taşıyan erkekler bu yöntemin sık uygulandığı gruplardan biridir. Çocuklukta inmemiş testis ameliyatı geçirmiş, kabakulağa bağlı testis iltihabı geçirmiş ya da kanser nedeniyle kemoterapi almış erkeklerde de Mikro-TESE yapılabilir. Daha önce iğneyle ya da mikroskopsuz yöntemle testisten sperm aranmış ve bulunamamış erkeklerde de Mikro-TESE ile yeniden deneme yapılabilir. Y kromozomunun belirli bölgelerinde tam kayıp bulunan erkeklerde testiste sperm bulunma olasılığı yok denecek kadar az olduğu için bu ameliyat önerilmez.

Beyinden testise giden hormon uyarısının eksik olduğu erkeklerde önce hormon tedavisi uygulanır ve bu tedaviyle menide sperm çıkabilir.

Mikro-TESE öncesinde en az iki sperm testi, hormon testleri, genetik testler ve testis ultrasonu tamamlanır. Kadın eşin de ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve tüp bebek merkeziyle birlikte planlama yapılması gerekir. Ameliyat kararı, tüm bu bulgular ve sperm bulunma olasılığı çiftle birlikte konuşularak verilir.

Mikro-TESE Nasıl Yapılır?

Mikro-TESE, genel ya da spinal anestezi altında torbada yapılan küçük bir kesiden testisin dışarı alınması, testisin dış zarının açılması, testis içinin ameliyat mikroskobu altında sistematik olarak taranması ve sperm üretme olasılığı yüksek kanalcıklardan küçük örneklerin alınarak laboratuvarda incelenmesi şeklinde yapılır. Mikroskopla sperm arama nasıl yapılır sorusunun cevabı, bu taramanın testis dokusuna ve damarlarına en az zarar verecek şekilde yüksek büyütme altında yürütülmesidir.

Hasta anestezi aldıktan sonra sırtüstü yatırılır ve torba bölgesi temizlenerek örtülür. Torbanın orta hattında ya da ön yüzünde birkaç santimetrelik bir kesi yapılır ve testis kesiden dışarı alınır.

Testisi saran sert beyaz zar, testisi besleyen damarlara dikkat edilerek mikroskop altında geniş bir şekilde açılır. Testisin içi mikroskop altında bölüm bölüm ve sistematik olarak incelenir. Diğerlerine göre daha kalın, dolgun ve opak görünen kanalcıklar sperm üretme olasılığı yüksek bölgeler olarak seçilir. Seçilen bölgelerden çok küçük doku parçaları alınır ve hemen embriyoloji uzmanına iletilir. Embriyolog, dokuları özel yöntemlerle parçalayarak mikroskop altında canlı sperm arar. Sperm bulunduğunda yeterli miktarda sperm elde edilip edilmediği değerlendirilir ve gerekirse ek örnekler alınır.

İlk testiste sperm bulunamazsa aynı işlem karşı testiste de uygulanabilir. Alınan dokunun küçük bir bölümü, testisteki üretim durumunu belirlemek için patoloji incelemesine gönderilir. İşlemin sonunda kanamalar dikkatle kontrol edilir ve testis zarı ile cilt eriyen dikişlerle kapatılır.

Mikro-TESE ile Klasik TESE Arasındaki Fark Nedir?

Mikro-TESE ile klasik TESE arasındaki fark, klasik yöntemde testisin birkaç farklı yerinden gözle rastgele daha büyük doku parçaları alınırken Mikro-TESE'de testis içinin mikroskop altında taranarak yalnızca sperm üretme olasılığı yüksek kanalcıklardan seçici olarak çok küçük örnekler alınmasıdır. Klasik TESE'de testis zarında bir ya da birkaç küçük kesi yapılır ve bu bölgelerden dışarı taşan doku parçaları alınır.

Bu yöntemde hangi bölgede sperm üretimi olduğu önceden bilinmediği için örnekler rastgele alınmış olur. Sperm üretiminin testisin çok küçük ve dağınık odaklarında sürdüğü erkeklerde rastgele alınan örnekler bu odakları kaçırabilir.

Mikro-TESE'de ise mikroskobun sağladığı büyütme sayesinde üretim yapan kanalcıklar görünüşlerinden ayırt edilebilir. Bu sayede sperm bulunma olasılığı, özellikle üretim kaynaklı azospermide belirgin şekilde artar. Mikro-TESE'de alınan doku miktarı daha az olduğu için testis dokusundaki kayıp da azalır. Testisi besleyen damarların mikroskop altında görülüp korunması, testisin beslenmesinin ve hormon üretiminin daha iyi korunmasına yardımcı olur. Mikro-TESE, klasik yönteme göre daha uzun süren ve mikrocerrahi deneyimi gerektiren bir ameliyattır. Bu yöntemin etkili olabilmesi için deneyimli bir embriyoloji ekibinin ameliyat sırasında dokuları anında incelemesi de gerekir.

Tıkanıklığa bağlı azospermide testiste üretim normal olduğu için klasik yöntem ya da iğneyle sperm alma çoğu zaman yeterlidir. Hangi yöntemin kullanılacağı, azosperminin türü ve daha önceki denemelerin sonuçları değerlendirilerek belirlenir.

Mikro-TESE'de Sperm Bulunma İhtimali Nasıl Değerlendirilir?

Mikro-TESE'de sperm bulunma ihtimali, azosperminin nedeni, genetik test sonuçları, testislerin boyutu, hormon düzeyleri, daha önce yapılmış biyopsilerin sonuçları ve hastanın öyküsü birlikte değerlendirilerek tahmin edilir, ancak hiçbir test bu ihtimali kesin olarak öngöremez. Tıkanıklığa bağlı azospermide testiste üretim normal olduğu için sperm bulunma ihtimali çok yüksektir. Üretim kaynaklı azospermide ise ihtimal kişiden kişiye büyük farklılık gösterir. Genetik testler bu değerlendirmede önemli bir yer tutar. Y kromozomunun belirli bölgelerinde tam kayıp bulunan erkeklerde sperm bulunma olasılığı çok düşük olduğu için ameliyat önerilmez.

Y kromozomunun başka bölgelerindeki kayıplarda ise sperm bulunabilir. Doğuştan fazladan X kromozomu taşıyan erkeklerde de özellikle genç yaşta yapılan Mikro-TESE ile sperm bulunabilir. Daha önce yapılmış bir testis biyopsisinin patoloji sonucu, testisteki üretimin türü hakkında önemli bilgi verir. Testiste hiç sperm öncülü hücre bulunmaması, üretimin belirli bir aşamada durması ya da dağınık üretim odaklarının varlığı ihtimali farklı şekilde etkiler. Kan FSH düzeyinin yüksek olması ve testislerin küçük olması üretimin azaldığını gösterir, ancak bu bulgular tek başına sperm bulunamayacağı anlamına gelmez.

Kabakulağa bağlı testis iltihabı ya da kemoterapi öyküsü de değerlendirmede göz önünde bulundurulur. Daha önce Mikro-TESE ile sperm bulunamamış erkeklerde ikinci denemede ihtimal daha düşüktür. Tüm bu bilgiler ameliyat öncesinde çiftle açıkça paylaşılır ve gerçekçi beklentiler oluşturulur.

Mikro-TESE Tüp Bebek Süreciyle Nasıl Eşzamanlanır?

Mikro-TESE tüp bebek süreciyle, ya kadın eşin yumurta toplama gününe ya da bir gün öncesine denk getirilerek taze spermle ya da önceden yapılan ameliyatla bulunan spermlerin dondurulup sonraki tüp bebek denemesinde kullanılmasıyla eşzamanlanır. Taze sperm yaklaşımında kadın eş yumurtalık uyarımı tedavisine başlar ve yumurta toplama günü belirlenir. Mikro-TESE, yumurta toplama günü ya da bir gün öncesinde yapılarak elde edilen taze spermler doğrudan mikroenjeksiyonda kullanılır. Bu yaklaşımın avantajı, çok az sayıda sperm bulunduğunda bu spermlerin dondurulmadan taze olarak kullanılabilmesidir.

Ancak Mikro-TESE'de sperm bulunamazsa kadın eş gereksiz yere yumurtalık uyarımı almış ve yumurta toplama işlemi geçirmiş olabilir. Önceden yapılan Mikro-TESE yaklaşımında ise ameliyat, kadın eşin tedavisinden önce yapılır ve bulunan spermler dondurularak saklanır. Sperm bulunduğu kesinleştikten sonra kadın eşin tüp bebek tedavisine başlanır ve çözülen spermler kullanılır. Bu yaklaşım, sperm bulunamadığı durumlarda kadın eşin gereksiz tedavi almasını önler.

Dondurma ve çözme sonrasında sperm hareketinde ve canlılığında bir miktar azalma olabilir. Hangi yaklaşımın seçileceği, sperm bulunma ihtimaline, kadın eşin yaşına ve tüp bebek merkezinin olanaklarına göre belirlenir.

Bu sürecin başarılı olması için üroloji uzmanı, kadın doğum uzmanı ve embriyoloji ekibinin yakın işbirliği içinde çalışması gerekir. Ameliyatın yapılacağı yer ile embriyoloji laboratuvarının koordinasyonu önceden planlanır.

Mikro-TESE Kaç Saat Sürer?

Mikro-TESE, testislerin yapısına, sperm bulunma hızına ve bir ya da iki testisin taranmasına bağlı olarak çoğu zaman bir ile iki saat arasında sürer. Ameliyat süresine anestezi hazırlığı ve mikroskobun ayarlanması için geçen zaman da eklenir. İlk alınan örneklerde sperm bulunduğunda ve yeterli miktarda sperm elde edildiğinde ameliyat daha kısa sürede tamamlanabilir. Sperm üretiminin çok az ve dağınık olduğu testislerde tüm bölgelerin sistematik olarak taranması daha uzun zaman alır. Embriyoloğun her doku örneğini incelemesi belirli bir süre gerektirdiği için ameliyat, laboratuvardan gelen sonuçlara göre ilerler.

İlk testiste sperm bulunamazsa karşı testisin de açılıp taranması ameliyat süresini uzatır. Testisleri çok küçük olan erkeklerde dokunun taranması daha dikkatli ve yavaş yapılır. Daha önce testis biyopsisi ya da ameliyat geçirmiş erkeklerde yara dokusu nedeniyle çalışmak güçleşebilir. Çok az sayıda sperm bulunan hastalarda yeterli sperm elde etmek için ek örnekler alınması süreyi etkiler. Ameliyat bittikten sonra hasta uyandırma odasında kısa bir süre izlenir.

Hastaların büyük çoğunluğu birkaç saatlik izlemin ardından aynı gün evine döner. Hasta ve eşine ameliyat öncesinde yaklaşık süre ve sonucun ne zaman bildirileceği hakkında bilgi verilir.

Mikro-TESE ile Bulunan Spermler Dondurulabilir mi?

Mikro-TESE ile bulunan spermler, yeterli sayıda olduğunda ya da taze kullanım planlanmadığında dondurularak uzun süre saklanabilir ve sonraki tüp bebek denemelerinde yeniden ameliyat gerekmeden kullanılabilir. Ameliyat sırasında bulunan spermlerin bir kısmı taze olarak kullanılırken kalan spermler ya da sperm içeren doku parçaları dondurulabilir. Dondurma işlemi, spermlerin özel koruyucu sıvılar içinde çok düşük sıcaklıkta saklanmasıyla yapılır. Dondurulan spermler, ilk tüp bebek denemesinde gebelik elde edilemediğinde ya da ileride ikinci bir çocuk planlandığında kullanılabilir. Bu sayede erkeğin her tüp bebek denemesi öncesinde yeniden ameliyat olmasına gerek kalmaz.

Testisten elde edilen spermler sayıca az ve daha hassas olduğu için dondurma ve çözme sonrasında canlılıkları bir miktar azalabilir. Çok az sayıda sperm bulunan erkeklerde bu nedenle spermlerin taze olarak kullanılması tercih edilebilir. Dondurulmuş spermlerle mikroenjeksiyon yapıldığında gebelik elde edilebilir ve bu yöntem yaygın olarak kullanılır. Spermlerin saklandığı merkezde saklama koşulları, süresi ve kullanım izinleri hakkında çifte ayrıntılı bilgi verilir.

Sperm dondurma, özellikle önceden yapılan Mikro-TESE yaklaşımının temelini oluşturur. Saklanan spermlerin miktarı, kaç tüp bebek denemesi için yeterli olabileceği konusunda fikir verir. Dondurma kararı, bulunan sperm sayısı ve tüp bebek planı göz önünde bulundurularak ameliyat sırasında embriyoloji ekibiyle birlikte verilir.

Mikro-TESE Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

Mikro-TESE sonrası iyileşme, çoğu erkekte günlük işlere dönüş açısından birkaç gün ile bir hafta, ağır egzersiz ve cinsel ilişkiye dönüş açısından ise bir ile üç hafta sürer. Hastalar genellikle ameliyatın aynı günü, birkaç saatlik izlemin ardından evlerine dönebilir. İlk günlerde torbada ağrı, şişlik ve morarma görülmesi beklenen bir durumdur. Bu şikâyetler, ilk iki gün boyunca torbaya aralıklı soğuk uygulama yapılması ve basit ağrı kesiciler kullanılmasıyla azalır. Testisleri destekleyen dar bir iç çamaşırı giyilmesi, hareket sırasında hissedilen ağrının hafiflemesine yardımcı olur.

Pansuman genellikle birkaç gün içinde değiştirilir ve duş hekimin önerdiği süre sonunda alınabilir. Eriyen dikişler kullanıldığı için çoğu hastada dikiş aldırmaya gerek kalmaz. Masa başı çalışan kişiler çoğu zaman birkaç gün ile bir hafta içinde işlerine dönebilir. Ağır yük kaldırma, koşu ve zorlayıcı sporlardan birkaç hafta kaçınılması önerilir. Cinsel ilişkiye, torbadaki ağrı ve şişlik geçtikten sonra genellikle birkaç hafta içinde dönülebilir. İlk kontrol muayenesinde kesi yeri ve torbadaki şişlik değerlendirilir. Ameliyattan birkaç ay sonra testosteron düzeyinin ölçülmesi, testisin hormon üretiminin toparlanıp toparlanmadığını gösterir.

Mikro-TESE'nin Riskleri Nelerdir?

Mikro-TESE'nin riskleri arasında şunlar yer alır:

• torbada kanama ve kan birikimi,
• yara enfeksiyonu,
• uzun süren ağrı ve şişlik,
• testis dokusunda yara dokusu oluşması,
• testosteron düzeyinde düşme,
• çok nadiren testiste küçülme,
• ameliyata rağmen sperm bulunamaması.

Mikro-TESE deneyimli ellerde yapıldığında genellikle düşük riskli bir ameliyattır. Ameliyattan sonra torbada ya da testis içinde kan birikebilir ve bu durum belirgin şişlik ve ağrıya yol açabilir.

Küçük kan birikimleri çoğu zaman kendiliğinden emilirken büyük birikimlerde boşaltma gerekebilir. Kesi yerinde kızarıklık, akıntı ve ateşle kendini gösteren yara enfeksiyonu çoğu zaman antibiyotikle düzelir.

Testisten doku alınması, ameliyattan sonraki aylarda testosteron düzeyinde düşüşe yol açabilir. Bu düşüş çoğu erkekte geçicidir ve aylar içinde toparlanır. Testisleri çok küçük olan ya da birden fazla kez Mikro-TESE geçiren erkeklerde testosteron düşüklüğü daha belirgin ve kalıcı olabilir. Bu nedenle ameliyattan sonra testosteron düzeyi takip edilir ve gerekirse hormon desteği değerlendirilir. Testisi besleyen damarların zarar görmesi çok nadirdir ve mikroskop altında çalışmak bu riski azaltır. Tüm çabaya rağmen testiste sperm bulunamaması, çiftlerin önceden bilmesi gereken önemli bir olasılıktır.

Tıkanıklığa bağlı azospermisi olan bazı erkeklerde daha basit bir yöntem olan TESA ile de sperm elde edilebileceği için yöntem seçimi dikkatle yapılır. Ameliyat öncesinde azosperminin tanısı en az iki kez tekrarlanan sperm testi ile doğrulanmalı ve yeniden deneme gerekirse ilk ameliyattan sonra en az birkaç ay beklenmelidir.