Kapalı Böbrek Taşı Ameliyatı (Retrograd İntrarenal Cerrahi)

Kapalı böbrek taşı ameliyatı, böbrek içindeki taşlara vücutta herhangi bir kesi yapılmadan, idrar kanalından ilerletilen çok ince ve bükülebilir kameralı bir aletle ulaşılıp taşların lazerle kırıldığı bir yöntemdir. Tıp dilinde retrograd intrarenal cerrahi olarak adlandırılan ve kısaca RIRS olarak bilinen bu ameliyat, küçük ve orta büyüklükteki böbrek taşlarının tedavisinde sık kullanılan kapalı yöntemlerden biridir. Doğal idrar yolları kullanıldığı için ameliyat sonrası ağrı az olur ve hastalar çoğu zaman kısa sürede günlük yaşamlarına döner.

Bu yazıda RIRS'in ne olduğunu, kimlere yapıldığını, nasıl uygulandığını, lazerin taşı nasıl kırdığını, ameliyatta kesi yapılıp yapılmadığını, ameliyat süresini, ameliyat sonrası neden stent takıldığını, hastanede kalış ve iyileşme sürecini ve olası riskleri ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

RIRS Nedir?

RIRS, böbrek taşlarının idrar kanalı ağzından girilerek mesane ve böbrek ile mesane arasındaki idrar kanalı boyunca ilerletilen esnek bir aletle böbrek içinde lazer kullanılarak kırıldığı kapalı bir böbrek taşı ameliyatıdır. Ameliyatın adı, idrarın normal akış yönünün tersine doğru, yani aşağıdan yukarıya ilerlenerek böbreğin içinde çalışılmasını ifade eder. Bu yöntemde kullanılan alet, ucunda yüksek çözünürlüklü bir kamera bulunan, çok ince ve ucu istenilen yöne bükülebilen bir endoskoptur. Aletin bükülebilir yapısı, böbreğin farklı bölümlerindeki taşlara, hatta ulaşılması zor olan alt bölümlerdeki taşlara erişilmesini sağlar.

Taşa ulaşıldıktan sonra aletin içindeki kanaldan ilerletilen ince bir lazer lifiyle taş parçalanır ya da toz hâline getirilir. Kırılan taş parçaları özel sepet benzeri aletlerle dışarı alınabilir ya da küçük kırıntılar idrarla kendiliğinden atılır. RIRS, karında ya da belde herhangi bir kesi veya delik açılmadan yapılan tamamen kapalı bir ameliyattır. Bu özelliği sayesinde ameliyat sonrası ağrı, kanama ve yara sorunları en aza iner. Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve hastalar çoğu zaman aynı gün ya da ertesi gün taburcu edilir.

RIRS, şok dalgasıyla taş kırma ve ciltten girişle yapılan taş ameliyatı arasında yer alan önemli bir tedavi seçeneğidir. Hangi yöntemin uygun olduğu taşın büyüklüğüne, yerine, sertliğine ve hastanın özelliklerine göre belirlenir. RIRS, taş hastalığının tedavisinde deneyim ve özel ekipman gerektiren bir yöntemdir.

RIRS Ameliyatı Kimlere Yapılır?

RIRS ameliyatı, çoğunlukla yaklaşık iki santimetreye kadar olan böbrek taşlarında, şok dalgasıyla kırılamayan ya da kırıntıları düşmeyen taşlarda, böbreğin alt bölümüne yerleşmiş taşlarda ve ciltten girişle yapılan ameliyatın riskli olduğu hastalarda yapılır. Böbrek taşı olan hastalarda tedavi seçimi, taşın büyüklüğü, sayısı, sertliği ve böbrek içindeki yerleşimi dikkate alınarak yapılır. Şok dalgasıyla taş kırma yönteminin yetersiz kaldığı ya da birkaç seansa rağmen taşın kırılamadığı hastalarda RIRS önemli bir seçenektir.

Böbreğin alt bölümünde yer alan taşların kırıntıları şok dalgası sonrasında yerçekimine karşı düşemeyebileceği için bu taşlarda RIRS daha uygun olabilir.

Böbreğin farklı bölümlerinde birden fazla taş bulunan hastalarda bükülebilir alet sayesinde birçok taşa aynı seansta ulaşılabilir. Kilo fazlalığı olan hastalarda ciltten böbreğe ulaşmak ve şok dalgasını taşa odaklamak zorlaşabileceği için RIRS tercih edilebilir. Kan sulandırıcı ilaç kullanan ve bu ilacı kesmesi riskli olan seçilmiş hastalarda da kanama riski düşük olan RIRS değerlendirilebilir. Çocuklarda ve böbrek yapısında farklılık bulunan bazı hastalarda da bu yöntem uygulanabilir. Deneyimli ellerde daha büyük taşlar da RIRS ile, gerekirse birden fazla seansta tedavi edilebilir.

Çok büyük ve böbreğin toplayıcı sistemini dolduran taşlarda ise ciltten girişle yapılan ameliyat çoğu zaman daha uygundur. Aktif idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda ameliyattan önce enfeksiyonun tedavi edilmesi gerekir. Tedavi kararı, kontrastsız tomografi bulguları ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilerek verilir.

RIRS Ameliyatı Nasıl Yapılır?

RIRS ameliyatı, genel anestezi altında idrar kanalı ağzından girilerek önce mesanenin ve idrar kanalının incelenmesi, ardından esnek aletin böbreğe ilerletilmesi ve böbrek içindeki taşın lazerle kırılması şeklinde yapılır. Kapalı böbrek taşı ameliyatı nasıl yapılır sorusunun cevabı, tüm bu işlemlerin doğal idrar yolları kullanılarak ve kamera görüntüsü eşliğinde yürütülmesidir. Hasta genel anestezi aldıktan sonra sırtüstü yatırılır ve bacakları özel desteklere yerleştirilir.

Önce idrar kanalı ağzından ince bir kameralı aletle girilerek mesane incelenir. Böbrekten mesaneye idrar taşıyan kanalın mesaneye açılan ağzı bulunarak bu kanala ince ve esnek bir kılavuz tel yerleştirilir.

Gerekli durumlarda idrar kanalı önce ince ve düz bir aletle kontrol edilerek kanalın genişliği değerlendirilir. Birçok hastada kılavuz tel üzerinden idrar kanalına, aletin tekrar tekrar girip çıkmasını kolaylaştıran ve böbrek içindeki basıncı azaltan ince bir erişim kılıfı yerleştirilir. Bu kılıfın içinden bükülebilir alet böbreğe kadar ilerletilir. Böbrek içindeki boşluklar sırayla incelenerek taşların yeri, sayısı ve büyüklüğü belirlenir. Aletin içinden ilerletilen lazer lifi taşa temas ettirilir ve taş lazer atımlarıyla kırılır. Büyük parçalar sepet benzeri aletlerle dışarı alınır, küçük kırıntılar ise idrarla atılmak üzere böbrekte bırakılabilir.

Çıkarılan taş parçalarından bir örnek, taşın yapısını belirlemek için analize gönderilir. İşlem sonunda böbrek boşlukları kalan taş açısından yeniden kontrol edilir ve çoğu hastada böbrek ile mesane arasına geçici bir stent yerleştirilir. İdrar kanalı aletin geçmesine izin vermeyecek kadar darsa, bu kanala önce bir stent takılıp birkaç hafta sonra işlem tamamlanabilir.

RIRS'de Lazer Taşı Nasıl Kırar?

RIRS'de lazer taşı, aletin içinden taşa ulaştırılan ince bir lifle verilen kısa ve yüksek enerjili ışık atımlarının taşın yapısındaki suyu ısıtıp buharlaştırması ve taşı parçalara ayırması ya da toz hâline getirmesiyle kırar. Lazer enerjisi, saç teli inceliğindeki esnek bir lif aracılığıyla bükülebilir aletin çalışma kanalından taşın yüzeyine kadar iletilir. Her lazer atımı, taşın içinde ve çevresindeki sıvıda çok kısa süreli bir buharlaşma oluşturarak taşın yüzeyinden küçük parçalar koparır. Lazerin enerji ve atım ayarları değiştirilerek taş iki farklı şekilde kırılabilir.

Toz hâline getirme yönteminde taş yüzeyden itibaren ince kum tanecikleri şeklinde aşındırılır ve bu tozlar idrarla kendiliğinden atılır. Parçalama yönteminde ise taş daha büyük parçalara ayrılır ve bu parçalar sepet benzeri aletlerle tek tek dışarı alınır. Birçok ameliyatta iki yöntem birlikte kullanılarak taşın hem hızlı hem de etkin şekilde temizlenmesi sağlanır. Lazerin etkisi temas ettiği noktada çok yüzeysel olduğu için böbrek dokusuna zarar vermeden taş üzerinde çalışmak mümkündür.

İşlem sırasında böbrek içine sürekli sıvı verilerek hem görüş alanı temiz tutulur hem de lazerin oluşturduğu ısı dağıtılır.

Taşın sertliği ve yapısı kırılma süresini doğrudan etkiler. Bazı taş türleri çok sert olduğu için daha uzun lazer süresi gerektirir. Taşın kırılması tamamlandıktan sonra böbrek içindeki tüm boşluklar kalan parça açısından yeniden kontrol edilir.

RIRS Ameliyatında Kesi Yapılır mı?

RIRS ameliyatında kesi yapılmaz, çünkü böbrekteki taşa tamamen idrar kanalı ağzından girilerek doğal idrar yolları üzerinden ulaşılır. Bu ameliyatta karın, bel ya da yan bölgede herhangi bir kesi, delik veya dikiş bulunmaz. Ameliyat sırasında kullanılan tüm aletler idrar kanalı, mesane ve böbrek ile mesane arasındaki kanal yoluyla ilerletilir. Kesi yapılmadığı için ameliyat sonrasında yara bakımı, dikiş aldırma ya da yara yeri enfeksiyonu gibi sorunlar yaşanmaz. Ciltten böbreğe girilmediği için böbrek dokusunda delik açılmaz ve bu da kanama riskinin düşük olmasını sağlar.

Kas ve cilt dokusu zarar görmediği için ameliyat sonrası ağrı genellikle hafiftir. Hastalar çoğu zaman ameliyatın aynı günü ya da ertesi gün ayağa kalkıp günlük aktivitelerine başlayabilir. Kesi olmaması, kilo fazlalığı olan hastalarda ve yara iyileşmesi yavaş olan şeker hastalarında önemli bir kolaylık sağlar. Bununla birlikte kesisiz olması, bu ameliyatın hiçbir rahatsızlığa yol açmadığı anlamına gelmez.

İdrar kanalından aletlerin geçmesine ve takılan stente bağlı olarak ilk günlerde idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma ve idrarda kan görülebilir. Bu şikâyetler genellikle geçicidir ve stentin çekilmesiyle birlikte kaybolur. Kesisiz yöntemin sunduğu bu kolaylıklar, uygun taşlarda RIRS'in sık tercih edilmesinin önemli nedenlerindendir.

RIRS Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

RIRS ameliyatı, taşın büyüklüğüne, sertliğine, sayısına ve idrar kanalının genişliğine bağlı olarak çoğu zaman yarım saat ile iki saat arasında sürer. Ameliyat süresine anestezi hazırlığı ve hastanın uyandırılması için geçen zaman da eklenir. Küçük ve tek bir taşın kırıldığı ameliyatlar genellikle kısa sürede tamamlanır. Büyük taşlarda lazerle kırma işlemi daha uzun zaman alır. Böbreğin farklı bölümlerinde birden fazla taş bulunan hastalarda her bir taşa ayrı ayrı ulaşılması süreyi uzatır. Çok sert yapıdaki taşların parçalanması da daha uzun lazer süresi gerektirir.

Böbreğin alt bölümünde yer alan taşlara ulaşmak için aletin keskin bir açıyla bükülmesi gerektiğinden bu taşlarda çalışmak daha zaman alıcı olabilir. İdrar kanalının dar olması, aletin böbreğe ilerletilmesini zorlaştırarak ameliyatın başlangıç aşamasını uzatabilir. Çok büyük taşlarda ameliyatın güvenli sürede tamamlanması için taş aşamalı olarak, iki ayrı seansta kırılabilir. Bu yaklaşım, böbrek içindeki basıncın ve enfeksiyon riskinin artmasını önlemeye yardımcı olur. Ameliyattan sonra hasta uyandırma odasında kısa bir süre izlendikten sonra servise alınır. Hasta yakınlarına ameliyat öncesinde yaklaşık süre hakkında bilgi verilir.

RIRS Sonrası Neden Stent Takılır?

RIRS sonrası stent, ameliyat sırasında zorlanan idrar kanalının şişmesi ya da küçük taş kırıntılarının kanalı tıkaması durumunda böbrekten mesaneye idrar akışını sürdürmek ve böbrek krizi gelişmesini önlemek için takılır. Stent, bir ucu böbrekte diğer ucu mesanede duran, her iki ucu kıvrık, ince ve yumuşak bir tüptür. Ameliyat sırasında aletlerin idrar kanalından geçmesi ve erişim kılıfının kullanılması kanal duvarında geçici şişliğe neden olabilir. Bu şişlik idrarın böbrekten mesaneye akışını engelleyerek şiddetli yan ağrısına ve böbrekte şişmeye yol açabilir.

Lazerle kırılan taşın küçük kırıntıları da idrar kanalından düşerken kanalı geçici olarak tıkayabilir. Stent, bu dönemde idrarın rahatça akmasını sağlayarak böbreği korur ve kanalın iyileşmesine zaman tanır. İdrar kanalında ameliyat sırasında küçük bir yaralanma oluşmuşsa stent bu yaralanmanın iyileşmesine de yardımcı olur. Stent genellikle bir ile dört hafta arasında kalır ve ardından mesaneden kapalı yöntemle kısa bir işlemle çıkarılır.

Bazı hastalarda stentin ucuna bağlanan ince bir iple stent muayenehanede çekilerek alınabilir. Küçük taşların sorunsuz şekilde kırıldığı seçilmiş hastalarda stent takılmayabilir. Stent takılıyken sık idrara çıkma, idrar sıkışması, idrarda kan ve idrar yaparken yan bölgede ağrı hissedilebilir. Stentin çıkarılma zamanının unutulmaması önemlidir, çünkü uzun süre kalan stentlerin üzerinde taş birikebilir.

RIRS Sonrası Hastanede Kaç Gün Kalınır?

RIRS sonrası hastanede kalış süresi, çoğu hastada aynı gün ya da bir gece hastanede kaldıktan sonra ertesi gün taburcu olacak kadar kısadır. Ameliyattan sonraki ilk saatlerde hastanın genel durumu, idrar rengi, ağrısı ve ateşi izlenir. Ameliyat sonunda mesaneye sonda takıldıysa bu sonda genellikle birkaç saat sonra ya da ertesi sabah çekilir. Hasta ayağa kalkıp rahatça idrar yapabildiğinde ve ağrısı ağızdan alınan ilaçlarla kontrol altına alındığında taburculuk planlanır. Taburculuk öncesinde hastaya bol su içmesi, idrar renginin izlenmesi ve stentle ilgili şikâyetler hakkında bilgi verilir.

Kullanılacak ağrı kesiciler, gerekirse antibiyotik ve stenti rahatlatan ilaçlar reçete edilir. Stentin çıkarılma tarihi hastaya yazılı olarak bildirilir. Büyük taşların kırıldığı, işlemin uzun sürdüğü ya da enfeksiyonlu taşı olan hastalarda bir gece daha izlem gerekebilir. Ameliyattan sonra ateş yükselen hastalar, idrar yolu enfeksiyonu açısından hastanede takip edilir ve damar yoluyla antibiyotik verilir. İleri yaşta olan ya da ciddi eşlik eden hastalıkları bulunan kişilerde de izlem süresi uzatılabilir.

İki böbrekte aynı seansta işlem yapılan hastalarda böbrek işlevleri ve idrar miktarı daha yakından izlenir. Hastanede kalış süresi, ameliyatın seyrine ve hastanın genel durumuna göre hekim tarafından belirlenir.

RIRS Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

RIRS sonrası iyileşme, çoğu hastada günlük yaşama dönüş açısından bir ile iki gün, stentin çıkarılması ve kırıntıların atılması dahil tam iyileşme açısından ise birkaç hafta sürer. Hastalar genellikle taburcu olduktan sonraki gün hafif günlük işlerini yapabilir. Masa başı çalışan kişiler çoğu zaman birkaç gün içinde işlerine dönebilir. Bu dönemde bol su içilmesi, idrarın açık renkte kalmasını ve küçük taş kırıntılarının atılmasını kolaylaştırır. Kırıntılar düşerken kısa süreli yan ağrısı ve idrarda kum görülmesi normal kabul edilir.

Stent takılı olduğu süre boyunca sık idrara çıkma ve idrarda hafif kan görülmesi beklenen şikâyetlerdendir. Stent çıkarılana kadar ağır egzersiz, uzun süreli sarsıntılı yolculuk ve ağır yük kaldırmaktan kaçınılması şikâyetlerin azalmasına yardımcı olur. Stent çıkarıldıktan sonra bu şikâyetler genellikle birkaç gün içinde tamamen kaybolur. Ameliyattan birkaç hafta sonra yapılan kontrol görüntülemesiyle böbrekte kalıntı taş olup olmadığı değerlendirilir.

Büyük taşların aşamalı olarak kırıldığı hastalarda ikinci seans bu kontrolden sonra planlanır. Taş analizi sonucuna göre yeni taş oluşumunu önlemeye yönelik beslenme ve sıvı önerileri verilir. Tekrarlayan taşı olan hastalarda ayrıca taşın nedenini araştırmaya yönelik metabolik incelemeler planlanabilir.

RIRS Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

RIRS ameliyatının riskleri arasında şunlar yer alır:

• idrar yolu enfeksiyonu ve ateş,
• idrarda kan,
• stente bağlı şikâyetler,
• taş kırıntılarına bağlı böbrek krizi,
• idrar kanalında yaralanma,
• ilerleyen dönemde idrar kanalında darlık,
• böbrekte kalıntı taş kalması.

RIRS, kesi yapılmayan ve kanama riski düşük bir ameliyat olsa da her ameliyat gibi bazı riskler taşır. Ameliyattan sonra görülebilen en önemli sorunlardan biri idrar yolu enfeksiyonudur. Özellikle enfeksiyonlu taşı olan ya da işlemin uzun sürdüğü hastalarda böbrek içindeki basıncın artmasıyla bakteriler kana karışabilir ve yüksek ateş gelişebilir.

Bu nedenle ameliyattan önce idrar kültürü yapılır ve enfeksiyon varsa önce tedavi edilir. Ameliyattan sonraki günlerde idrarda hafif kan görülmesi sık ve çoğu zaman zararsızdır. Stent takılı olduğu sürede sık idrara çıkma, idrar sıkışması ve yan ağrısı gibi şikâyetler yaşanabilir. Böbrekte bırakılan kırıntılar düşerken idrar kanalını geçici olarak tıkayarak böbrek krizine yol açabilir. Aletlerin ilerletilmesi sırasında idrar kanalı duvarında sıyrık ya da nadiren delinme oluşabilir ve bu durum çoğu zaman stentle iyileşir. İdrar kanalında yaralanma gelişen seyrek hastalarda ilerleyen dönemde kanal darlığı ortaya çıkabilir.

Büyük taşlarda tek seansta tüm taşın temizlenememesi ve ikinci bir işlem gerekmesi olasıdır. Kalıntı taş olup olmadığını değerlendirmek için ameliyat sonrası kontrolde kontrastsız üriner tomografi yapılabilir. Taşın çok büyük olduğu ya da RIRS ile yeterli temizliğin sağlanamadığı hastalarda ciltten girişle yapılan yöntemler değerlendirilebilir. Kırılan parçaların üretere düşüp sıkıştığı hastalarda ise kapalı üreter taşı ameliyatı gerekebilir.