Tanısal Üreteroskopi (Diagnostik Üreterorenoskopi)

Tanısal üreteroskopiyi hastalarıma üreter ve böbrek havuzu tümörü araştırmasındaki yeri, işlem adımları, biyopsi, stent kararı ve riskleriyle anlattım.

Tanısal üreteroskopi, idrar kanalından girilen ince ve kameralı bir aletle üreterin, böbrek havuzunun ve böbrek içindeki toplayıcı kanalların doğrudan görüntülendiği ve gerektiğinde şüpheli alanlardan doku ya da idrar örneği alındığı bir tanı işlemidir. Tomografi, idrar sitolojisi ve sistoskopi gibi tetkiklerin kesin cevap veremediği durumlarda, üreter ve böbrek havuzunda gelişen tümörlerin araştırılmasında önemli bir yere sahiptir. Bu yazı, işlemin tümör araştırması amacıyla yapılan tanısal kullanımını ele alır; taş ve darlık gibi sorunlara yönelik üreteroskopiler tedavi amaçlı işlemlerdir.

İşlem cilde kesi yapılmadan, vücudun doğal yolu kullanılarak gerçekleştirilir ve çoğu kişi aynı gün ya da ertesi gün evine dönebilir. Bu yazıda tanısal üreteroskopinin ne olduğunu, hangi hastalıklarda yapıldığını, taş ameliyatından farkını, nasıl yapıldığını, hazırlığı, biyopsi alınıp alınamayacağını, işlem süresini, stent gereksinimini, sonucun ne anlattığını ve riskleri ayrıntılı olarak ele alıyoruz.

Tanısal Üreteroskopi Nedir?

Tanısal üreteroskopi, idrar kanalı ve mesane yoluyla üretere ilerletilen ince kameralı bir aletle üreterin iç yüzeyinin, böbrek havuzunun ve böbrek içindeki toplayıcı kanalların doğrudan görülerek bu bölgelerdeki şüpheli değişikliklerin tanısının konulması amacıyla yapılan endoskopik bir işlemdir. Üreter, böbrekte üretilen idrarı mesaneye taşıyan ince bir kanaldır ve böbrek havuzuyla birlikte üst idrar yolunu oluşturur. Bu bölgeler vücudun derininde yer aldığı için tomografi ve ultrason gibi yöntemlerle dolaylı olarak görüntülenir.

Görüntüleme yöntemlerinde saptanan dolum kusuru, duvar kalınlaşması ya da darlık gibi bulguların gerçek nedeni her zaman kesin olarak anlaşılamaz.

Tanısal üreteroskopi, bu bölgelerin iç yüzeyini kamerayla doğrudan görerek belirsizliği ortadan kaldırmayı amaçlar. İşlemde iki tür alet kullanılabilir. Düz yapıdaki alet üreterin alt ve orta bölümlerini incelemede kullanılırken ucu bükülebilen ince alet böbrek havuzuna ve böbrek içindeki tüm kanallara ulaşabilir. Aletin içinden geçirilen küçük araçlarla şüpheli alanlardan doku örneği alınabilir ve doğrudan üreterden idrar örneği toplanabilir. Bazı durumlarda tanı konulduğu aynı seansta küçük ve düşük riskli görünümdeki tümörlere lazerle müdahale edilebilir. İşlem ciltte kesi gerektirmez ve genel ya da bölgesel anestezi altında yapılır.

Tanısal üreteroskopi, taş kırmaya yönelik üreteroskopiden farklı olarak öncelikle görmeye ve örnek almaya odaklanan bir işlemdir. Sonuçlar, tomografi ve sitoloji bulgularıyla birlikte değerlendirilerek tedavi planının belirlenmesine yol gösterir.

Tanısal Üreteroskopi Hangi Hastalıklarda Yapılır?

Tanısal üreteroskopi, üreter ve böbrek havuzu tümörlerinden şüphelenilen hastalıklarda, tek taraflı idrarda kanamanın kaynağında tümör araştırılması gerektiğinde, bir darlığın tümöre bağlı olup olmadığının anlaşılmasında ve böbrek koruyucu yöntemlerle tedavi edilmiş üst idrar yolu tümörlerinin takibinde yapılır. Üreter kanseri şüphesi olan kişilerde tomografide üreterde ya da böbrek havuzunda dolum kusuru veya duvar kalınlaşması görülmesi işlemin en sık nedenidir. İdrar sitolojisinde şüpheli ya da kanser hücresi saptanan ancak sistoskopide mesanede tümör bulunmayan kişilerde üst idrar yolları üreteroskopiyle araştırılır.

Sistoskopi sırasında üreter ağzından kan geldiğinin görülmesi, o taraftaki üst idrar yolunun incelenmesini gerektirir. Görüntüleme yöntemleriyle nedeni bulunamayan ve tekrarlayan tek taraflı idrarda kanamalarda, üreter ve böbrek havuzunda görüntülemeye yansımayan küçük tümörler üreteroskopiyle ortaya çıkarılabilir. Üreterde darlık saptanan kişilerde darlığın geçirilmiş bir işleme bağlı iz dokusundan mı yoksa bir tümörden mi kaynaklandığı işlem sırasında görülür ve gerekirse örnek alınır. Böbrek ve üreteri korumaya yönelik endoskopik yöntemlerle tedavi edilen düşük riskli üst idrar yolu tümörlerinde, hastalığın tekrarlayıp tekrarlamadığı düzenli üreteroskopilerle izlenir.

Tek böbreği olan ya da böbrek işlevi azalmış kişilerde, böbreğin alınması yerine koruyucu tedavi seçeneklerinin değerlendirilebilmesi için ayrıntılı tanı önem taşır. Kalıtsal kalın bağırsak kanseri sendromu gibi üst idrar yolu tümörü riskini artıran durumları olan seçilmiş kişilerde de işlem gündeme gelebilir. Taş, darlık ya da tıkanıklığın tedavisi amacıyla yapılan üreteroskopiler ise tanısal işlem kapsamında değerlendirilmez ve ayrı olarak planlanır. İşlemin gerekip gerekmediği, görüntüleme ve sitoloji bulguları ile kişinin genel durumu birlikte değerlendirilerek ürolog tarafından belirlenir.

Tanısal Üreteroskopi ile Taş Ameliyatı Arasındaki Fark Nedir?

Tanısal üreteroskopi ile taş ameliyatı arasındaki fark, tanısal işlemin amacının üreter ve böbrek havuzunun iç yüzeyini ayrıntılı olarak görmek ve şüpheli alanlardan örnek almak olması, taş ameliyatının amacının ise taşı lazerle kırarak ya da bütün hâlinde çıkararak idrar yolunu temizlemek olmasıdır. Her iki işlemde de benzer aletler kullanılır ve idrar kanalından girilerek üretere ulaşılır. Taş ameliyatında işlemin büyük bölümü taşın kırılmasına ve parçaların alınmasına ayrılır. Tanısal işlemde ise zaman, üreterin ve böbrek içindeki tüm kanalların sistematik olarak incelenmesine ayrılır.

Tümör şüphesinde üreter iç yüzeyinin zedelenmemesi, küçük tümörlerin ve düz yayılan değişikliklerin fark edilebilmesi için büyük önem taşır. Bu nedenle tanısal işlemde üreteri genişleten kılıfların ve yüksek basınçlı serum akımının kullanımından mümkün olduğunca kaçınılır. Yüksek basıncın tümör hücrelerinin yayılmasına yol açabileceği düşüncesi de bu yaklaşımın nedenlerinden biridir. Tanısal işlemde, iç yüzeyin görünümünü bozmamak için aletin üreterde gereksiz yere ileri geri hareket ettirilmesinden kaçınılır. İşlemin başında doğrudan üreterden idrar örneği alınması ve şüpheli alanlardan biyopsi yapılması tanısal üreteroskopiye özgü adımlardır.

Taş ameliyatında taş parçalarının analiz için toplanması önemliyken tanısal işlemde doku örneklerinin patolojiye gönderilmesi ön plandadır. Tanısal işlem çoğu zaman taş ameliyatına göre daha kısa sürer. Bazı kişilerde taş ve tümör birlikte bulunabilir ve bu durumda her iki amaç aynı işlemde dikkatle planlanır.

Tanısal Üreteroskopi Nasıl Yapılır?

Tanısal üreteroskopi, anestezi uygulandıktan sonra idrar kanalından mesaneye girilmesi, mesanenin incelenmesi, üreter ağzından bir kılavuz tel yerleştirilmesi, kameralı aletle üreter ve böbrek havuzunun düşük basınçlı serum akımı eşliğinde sistematik olarak incelenmesi ve şüpheli alanlardan idrar ve doku örnekleri alınmasıyla yapılır. Tanısal üreteroskopi nasıl yapılır sorusunun cevabı, her aşamanın dikkatle planlandığı ve görüntülerin kaydedildiği bir süreçtir. İşlem genel anestezi ya da belden uyuşturma altında yapılır. Kişi sırt üstü yatırılır ve bacakları özel desteklere yerleştirilir. İdrar kanalı ve dış genital bölge antiseptik solüsyonlarla temizlenir.

Önce ince bir kamerayla mesaneye girilerek mesanede tümör ya da başka bir değişiklik olup olmadığı incelenir. Üreter ağzı bulunur ve üretere ince, esnek bir kılavuz tel yerleştirilir. Bazı durumlarda bu aşamada doğrudan üreterden idrar örneği alınarak sitoloji incelemesine gönderilir. Ardından düz yapıdaki ya da ucu bükülebilen kameralı alet kılavuz telin yanından üretere ilerletilir. Üreterin tüm uzunluğu, böbrek havuzu ve böbrek içindeki kanallar tek tek ve sistematik olarak incelenir. Görüş alanını açık tutmak için düşük basınçla serum akımı sağlanır.

Şüpheli bir alan görüldüğünde bu alanın görüntüleri kaydedilir. Aletin içinden geçirilen küçük araçlarla şüpheli alandan doku örnekleri alınır ya da fırçayla hücre örneği toplanır. Gerekli durumlarda üreter ve böbrek havuzunun yapısını göstermek için kontrast madde verilerek röntgen görüntüleri alınır. İşlemin sonunda üretere stent takılıp takılmayacağına karar verilir ve gerekirse mesaneye kısa süreli bir sonda yerleştirilir.

Tanısal Üreteroskopi Öncesi Nasıl Hazırlanılır?

Tanısal üreteroskopi öncesinde idrar tahlili ve idrar kültürüyle enfeksiyon olmadığı gösterilir, kan sayımı, pıhtılaşma testleri ve böbrek işlevleri kontrol edilir, kan sulandırıcı ilaçlar hekim önerisiyle düzenlenir ve anestezi değerlendirmesinin ardından işlem öncesinde belirli bir süre aç kalınır. İdrar yolu enfeksiyonu varken yapılan üreteroskopi, enfeksiyonun böbreğe ve kana yayılmasına yol açabileceği için enfeksiyon saptanırsa işlem uygun antibiyotik tedavisinden sonra yapılır. Kan sulandırıcı ilaç kullanan kişilerde bu ilaçların işlemden belirli bir süre önce kesilmesi ya da başka bir ilaçla değiştirilmesi gerekebilir.

Bu düzenleme, ilacı reçete eden hekimle birlikte yapılmalı ve ilaçlar kendiliğinden kesilmemelidir. Kalp, akciğer ve diğer kronik hastalıkları olan kişilerde anestezi uzmanı işlem öncesinde ayrıntılı değerlendirme yapar. Anestezi uzmanının belirttiği süre boyunca yiyecek ve içecek alınmaması gerekir. Daha önce çekilmiş tomografi, idrar sitolojisi ve sistoskopi sonuçlarının yanında getirilmesi, işlemin hedefe yönelik planlanmasını sağlar. Taş ameliyatlarında üreteri genişletmek için bazen işlemden önce stent takılabilse de tümör şüphesinde stentin üreter iç yüzeyinde yol açabileceği değişiklikler nedeniyle bu uygulamadan genellikle kaçınılır.

Kişinin işlem günü ve sonrasında eve dönüş için bir yakınla gelmesi önerilir. İşlem sonrasında bir gece hastanede kalma olasılığına karşı gerekli kişisel eşyaların hazırlanması yararlı olur. Kişinin işlemin amacı, olası bulgular ve aynı seansta yapılabilecek ek girişimler hakkında önceden bilgilendirilmesi ve onamının alınması hazırlığın önemli bir parçasıdır.

Tanısal Üreteroskopide Biyopsi Alınabilir mi?

Tanısal üreteroskopide biyopsi alınabilir ve şüpheli alanlardan aletin içinden geçirilen küçük sepetler, kıskaçlar ya da fırçalarla alınan doku ve hücre örnekleri patoloji incelemesine gönderilerek tanının kesinleştirilmesi amaçlanır. Biyopsi, üreteroskopinin tanısal değerini en çok artıran aşamadır. Üreterde ya da böbrek havuzunda görülen bir kitlenin gerçekten tümör olup olmadığı ancak doku incelemesiyle kesin olarak anlaşılabilir. Üreter ve böbrek havuzu dar yapılar olduğu için kullanılan araçlar çok küçüktür ve alınan örnekler de küçük olur. Bu nedenle genellikle birden fazla örnek alınarak tanı olasılığı artırılır.

Kitle görünümündeki tümörlerde örnek, tümörün yüzeyinden ya da bütün hâlinde küçük parçalar şeklinde alınabilir. Düz yayılan ve kitle oluşturmayan şüpheli alanlarda fırçayla hücre örneği toplanabilir. Biyopsi örnekleri, tümörün hızlı mı yoksa yavaş büyüme eğilimli mi olduğunu gösteren derecesinin belirlenmesinde çoğu zaman yeterli bilgi verir. Ancak örnekler küçük olduğu için tümörün üreter duvarında ne kadar derine ilerlediği biyopsiyle güvenilir şekilde belirlenemez.

Bazı durumlarda alınan örnek tanı için yeterli olmayabilir ve bu durum biyopsinin tekrarlanmasını gerektirebilir. Biyopsi sonucu, işlem sırasında doğrudan üreterden alınan idrar örneğinin sitoloji sonucuyla birlikte değerlendirildiğinde daha güvenilir bilgi sağlar.

Biyopsi sonrasında alınan bölgeden hafif kanama olabilir ve bu durum çoğu zaman kendiliğinden durur. Biyopsi sonuçları, tomografi bulgularıyla birlikte tedavi planının belirlenmesinde temel rol oynar.

Tanısal Üreteroskopi Kaç Dakika Sürer?

Tanısal üreteroskopi, anestezi hazırlığı ve uyanma süresi hariç tutulduğunda çoğu kişide yarım saat ile bir saat arasında tamamlanır. İşlemin süresi, üreterin genişliğine, aletin üretere ne kadar kolay ilerletilebildiğine ve incelenmesi gereken alanların sayısına göre değişir. Üreteri dar olan kişilerde aletin ilerletilmesi daha dikkatli ve yavaş yapıldığı için süre uzayabilir. Böbrek içindeki tüm kanalların ucu bükülebilen aletle tek tek incelenmesi zaman alan bir aşamadır. Şüpheli alan görüldüğünde görüntü kaydı yapılması ve birden fazla biyopsi alınması işlemi uzatır.

Aynı seansta küçük tümörlere lazerle müdahale edilmesi ya da bir darlığın genişletilmesi de süreye eklenir. Böbreğin anatomik yapısının farklı olduğu kişilerde, örneğin at nalı böbrekte, incelemenin tamamlanması daha uzun sürebilir. İşlemin sonunda stent takılması birkaç dakikalık ek süre gerektirir. Anestezi hazırlığı ve işlem sonrası uyanma odasında geçen süre, işlem süresine ek olarak hesaba katılmalıdır. Bu nedenle kişinin ameliyathaneye alınmasından servise dönmesine kadar geçen toplam süre, işlemin kendisinden daha uzundur. İşlem süresi hakkında en doğru bilgi, görüntüleme bulgularına göre işlemi yapacak hekim tarafından verilir.

Tanısal Üreteroskopi Sonrası Stent Takılır mı?

Tanısal üreteroskopi sonrası stent her kişiye takılmaz, ancak üreter işlem sırasında genişletildiyse, biyopsi sonrası kanama ya da şişlik gelişme olasılığı varsa, kişinin tek böbreği bulunuyorsa veya işlem sırasında üreter zorlandıysa kısa süreli olarak üretere stent yerleştirilir. Stent, böbrekten mesaneye uzanan ve idrarın rahat akmasını sağlayan ince ve esnek bir tüptür. Üreteroskopi sonrasında üreter iç yüzeyinde gelişebilecek şişlik, idrar akışını geçici olarak engelleyerek böbrek krizine benzer ağrıya yol açabilir. Stent, bu dönemde idrarın böbrekten mesaneye sorunsuz akmasını sağlar.

Kısa süren ve üreteri zorlamayan tanısal işlemlerden sonra stent çoğu zaman gerekmez. Stent takılması gereken durumlarda stent genellikle birkaç gün ile birkaç hafta arasında yerinde bırakılır. Kısa süreli stentlerde, stentin ucuna bağlanan ve idrar kanalından dışarı çıkan bir iplik yardımıyla stent muayenehanede kolayca çekilebilir. Daha uzun süre kalacak stentler ise sistoskopi ile çıkarılır. Stent takılı olduğu sürece sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, idrarda hafif kan ve idrar yaparken yan tarafta ağrı hissedilebilir. Bu şikâyetler genellikle stent çıkarıldıktan sonra kısa sürede geçer.

Stentin unutulmaması ve hekimin belirlediği zamanda çıkarılması, stent kaynaklı sorunların önlenmesi açısından çok önemlidir. Stent takılıp takılmayacağı, işlem sırasındaki bulgulara göre hekim tarafından belirlenir ve kişiye işlem sonrasında bildirilir.

Tanısal Üreteroskopi Sonucu Ne Anlatır?

Tanısal üreteroskopi sonucu, üreter ve böbrek havuzunda tümör, darlık ya da başka bir değişiklik bulunup bulunmadığını, varsa bu değişikliğin yerini, büyüklüğünü ve görünümünü anlatır ve biyopsi ile sitoloji sonuçlarıyla birlikte tümörün varlığı ve derecesi hakkında kesin bilgiye ulaşılmasını sağlar. İşlem sırasında görülen bulgular görüntülerle birlikte kaydedilir ve işlem raporunda ayrıntılı olarak yazılır. Tümör görüldüğünde tümörün üreterin hangi bölümünde ya da böbrek içinde nerede yerleştiği belirtilir.

Tümörün büyüklüğü, kitle mi yoksa düz yayılan bir değişiklik mi olduğu ve tek mi yoksa birden fazla mı olduğu da raporda yer alır.

Biyopsi sonucu, tümörün türünü ve hızlı ya da yavaş büyüme eğilimli olduğunu gösteren derecesini belirler. Doğrudan üreterden alınan idrarın sitoloji sonucu, biyopsi bulgularını destekleyen ek bilgi sağlar. Darlık saptanan kişilerde darlığın iz dokusundan mı yoksa bir tümörden mi kaynaklandığı görünüm ve biyopsiyle değerlendirilir. İşlemde herhangi bir anormallik görülmemesi, görüntüleme yöntemlerinde saptanan bulgunun pıhtı, taş parçası ya da basıya bağlı bir görüntü olabileceğini düşündürür. Sonuçlar tomografi bulgularıyla birlikte değerlendirildiğinde tümörün yayılımı hakkında daha bütüncül bir bilgi elde edilir.

Yüksek dereceli, büyük ya da yaygın tümörlerde böbrek ve üreterin birlikte alınması gündeme gelir. Küçük ve düşük dereceli tümörlerde ise uygun kişilerde böbreği koruyan endoskopik tedaviler değerlendirilebilir. Tanısal üreteroskopi sonucunun ne anlama geldiği ve tedavi seçenekleri, tüm bulgular bir arada değerlendirildikten sonra ürolog tarafından kişiyle ayrıntılı olarak konuşulur.

Tanısal Üreteroskopinin Riskleri Nelerdir?

Tanısal üreteroskopinin riskleri arasında şunlar yer alır:

• idrarda geçici kan,
• idrar yaparken yanma ve sık idrara çıkma,
• idrar yolu enfeksiyonu ve ateş,
• stente bağlı şikâyetler,
• nadiren üreterin zedelenmesi ve buna bağlı olarak ileride üreter darlığı gelişmesi,
• anesteziye bağlı sorunlar.

İşlemden sonraki ilk günlerde idrarın pembe ya da açık kırmızı renkte olması beklenen bir durumdur ve bol su içilmesiyle kısa sürede geçer. İdrar yaparken yanma ve sık idrara çıkma hissi de genellikle birkaç gün içinde azalır.

İşlem sonrasında yüksek ateş ve titreme gelişmesi, idrar yolu enfeksiyonunun böbreğe ya da kana yayıldığını düşündürebilir ve vakit kaybetmeden hekime başvurulmasını gerektirir. Stent takılan kişilerde stent çıkarılana kadar yan ağrısı, sık idrara çıkma ve idrarda kan görülebilir. İşlem sonrasında takılan Double-J kateter hekimin belirlediği zamanda çıkarılmazsa kireçlenme, tıkanma ve enfeksiyon gibi sorunlara yol açabilir. Aletin ilerletilmesi sırasında üreter iç yüzeyinde sıyrık ya da nadiren delinme gelişebilir. Üreter zedelenmesi çoğu zaman stent takılarak iyileşmeye bırakılır, ancak ileride bu bölgede darlık gelişebilir.

İşlemden aylar sonra yan ağrısı ya da böbrekte şişme gelişen kişilerde üreter darlığı araştırılır ve kontrastlı üriner tomografi ile üst idrar yolları değerlendirilir. Tümör şüphesiyle yapılan üreteroskopiden sonra mesanede yeni tümör gelişme olasılığının arttığını gösteren bazı çalışmalar bulunduğu için bu kişilerde mesane takibi önem taşır. Üreterin çok dar olduğu kişilerde alet ilerletilemeyebilir ve işlemin stent takıldıktan birkaç hafta sonra tekrarlanması gerekebilir.

Anesteziye bağlı riskler, işlem öncesinde anestezi uzmanıyla ayrıntılı olarak konuşulur. Risklerin önemli bir bölümü, enfeksiyonun işlem öncesinde tedavi edilmesi, dikkatli teknik ve işlem sonrası önerilere uyulmasıyla azaltılabilir.