Varikosel Derecesi Muayenede Nasıl Belirlenir?

Varikosel derecesinin muayenede hangi pozisyonda ve hangi basamaklarla belirlendiğini, ıkınma denemesinin nedenini ve dereceler arasındaki farkı anlatıyorum. Derecenin sperm değerleriyle ilişkisini de ele alıyorum.

Varikosel derecesi, genişlemiş toplardamarların ayakta dururken gözle görülüp görülmediğine, elle hissedilip hissedilmediğine ve bu bulguların ıkınma sırasında değişip değişmediğine göre belirlenir. Derecelendirme tamamen muayeneye dayanır ve ultrason bulguları bu sıralamanın yerini tutmaz. Üç derecenin sınırları nettir, buna karşın muayenenin nasıl yapıldığı sonucu doğrudan etkiler. Soğuk bir odada ya da hasta yatar durumdayken yapılan bir muayene, mevcut varikoseli olduğundan hafif gösterir. Aynı erkek uygun koşullarda değerlendirildiğinde bir üst dereceye yerleşebilir. Bu nedenle muayenenin koşullarını ve sırasını hep aynı biçimde uygularım. Derece, tedavi kararının tek belirleyicisi değildir, ancak kararın önemli bir bileşenidir.

Muayenehanede erkeklerin çoğu ellerindeki ultrason raporuyla gelir ve rapordaki damar çapını sorar. Oysa derecelendirme raporla değil, parmak ucuyla yapılan bir değerlendirmeyle ortaya çıkar. Ultrasonda görülen ancak elle hissedilmeyen genişlemeler ayrı bir grupta değerlendirilir ve bu gruba ayrı bir yaklaşım uygulanır. Derecenin doğru belirlenmesi, gereksiz ameliyatların önüne geçen en pratik basamaktır. Bu yazıda muayenenin hangi pozisyonda yapıldığını, ıkınma denemesinin neden istendiğini, birinci ve üçüncü derece arasındaki farkı, derecenin sperm değerleriyle ilişkisini ve derecenin zaman içinde artıp artmadığını anlatıyorum. Hastalığın genel seyri, belirtileri ve tedavi seçenekleri konusunda ayrıntı gerektiğinde salkım biçimli damar ağında görülen genişleme sayfası yol gösterir.

Varikosel Muayenesi Hangi Pozisyonda Yapılır?

Varikosel muayenesi ayakta dik dururken yapılır ve bulgular ardından sırtüstü yatar pozisyonda yeniden değerlendirilir. Ayakta durmak, yerçekiminin damarlardaki kan sütununu aşağı doğru çekmesini sağlar. Bu sırada kapakçıkları yetersiz olan damarlar dolar ve parmak ucuyla hissedilir hâle gelir. Aynı damarlar kişi sırtüstü uzandığında boşalır ve büyük ölçüde kaybolur. Bu kaybolma, bulgunun gerçekten varikosele ait olduğunu doğrulayan en değerli işarettir. Muayeneyi sıcak bir odada yapmak da sonucu doğrudan etkiler. Soğukta torba derisi büzüşür, testisler yukarı çekilir ve damar ağı elle ayırt edilemez. Bu nedenle kişiyi birkaç dakika ayakta bekletir, sonra muayeneye başlarım. Muayene sırasında ayaklar omuz genişliğinde açılır ve karın kasları gevşek tutulur. Gergin bir duruş, damarların dolmasını engelleyerek yanlış bir hafiflik izlenimi yaratır.

Muayenenin sırası da en az pozisyon kadar önemlidir. Önce torba gözle incelenir ve deri altında kıvrımlı bir kabarıklık aranır. Ardından her iki taraftaki damar ağı başparmak ile işaret parmağı arasında ayrı ayrı değerlendirilir. Damar ağı testisin hemen üst kısmında, sperm kanalıyla birlikte yukarı uzanan bölümde aranır. Sperm kanalı sert ve düzgün bir yapı olarak ele gelirken, genişlemiş damarlar yumuşak ve kıvrımlı hissedilir. İki testisin boyutu ve kıvamı da aynı muayenede karşılaştırılır. Varikoselin bulunduğu taraftaki testisin küçük kalması, tedavi kararında ağırlık taşıyan bir bulgudur. Kasık bölgesi ayrıca elle kontrol edilir ve fıtık olup olmadığına bakılır. Muayeneyi her iki tarafa da uygularım, çünkü tek taraflı görünen bir tabloda karşı tarafta daha hafif bir genişleme bulunabilir. Bulguları muayene sırasında yazıya geçirmek, sonraki kontrollerde karşılaştırma yapmayı kolaylaştırır.

Muayenede beklenenin dışında bir bulgu çıktığında değerlendirme genişler. Sırtüstü yatınca kaybolmayan bir damar genişlemesi, karın içinde damara baskı yapan bir oluşumu akla getirir. Yalnız sağ tarafta ortaya çıkan ve erişkin yaşta aniden gelişen genişlemeler de aynı şüpheyi doğurur. Bu erkeklerde karın ve böbrekler görüntüleme yöntemleriyle ayrıca incelenir. Testis içinde sert bir alan ele geldiğinde inceleme bambaşka bir yöne döner. Böyle bir bulguda torba ultrasonu beklemeden istenir. Testis kaynaklı bir kitleden şüphelenildiğinde kan örneğinde bakılan tümör belirteç testleri değerlendirmeye eklenir. Bu testler tanıyı tek başına koymaz, ancak yönlendirici bilgi sağlar. Muayenede ağrı tarif eden erkeklerde ağrının kaynağı da ayrıca sorgulanır. Kasık fıtığı, sperm kanalı çevresindeki iltihabi durumlar ve belden kaynaklanan sinir şikâyetleri benzer bir ağrı yaratır.

Varikosel Muayenesinde Ikınma Denemesi Neden Uygulanır?

Varikosel muayenesinde ıkınma denemesi, karın içindeki basıncı kısa süreliğine yükselterek damarlardaki geri akımı belirgin hâle getirmek için uygulanır. Kişiden derin bir nefes alması, ardından nefesini tutup karnına baskı uygular gibi ıkınması istenir. Bu sırada karın içindeki basınç yükselir ve testis toplardamarına doğru geri yansır. Kapakçıkları yeterli çalışan bir damarda bu basınç geri akıma yol açmaz. Kapakçıklar yetersizse kan aşağı doğru kaçar ve damar ağı parmakların arasında belirgin biçimde dolar. Bu dolma hissi, muayenenin en kritik anıdır. Deneme yalnız ayakta dururken anlamlı sonuç verir. Kişi yatarken ıkındığında damarlar aynı ölçüde dolmaz ve bulgu gizlenir. Denemeyi birkaç saniyeyle sınırlı tutarım, çünkü uzun süren zorlama baş dönmesine yol açabilir. Soluk tutma sırasında rahatsızlık hisseden kişilerde deneme tekrarlanmaz.

Denemenin doğru uygulanması, dereceler arasındaki sınırı çizen asıl basamaktır. Damar ağı yalnız ıkınma sırasında hissediliyorsa tablo birinci dereceye girer. Ikınmaya gerek kalmadan, kişi ayakta dururken hissediliyorsa derece bir üst basamağa çıkar. Bu ayrımı yapmak için önce sakin durumda, sonra ıkınma sırasında değerlendirme yaparım. İki aşama arasındaki farkı hissetmek deneyim gerektirir ve acele edilen bir muayenede gözden kaçar. Kilolu erkeklerde damar ağının hissedilmesi güçleşir ve deneme her zaman yeterli bilgi vermez. Kasık bölgesinden daha önce ameliyat geçirmiş erkeklerde de yara dokusu muayeneyi zorlaştırır. Bu iki grupta ultrason incelemesi muayeneyi tamamlar. Ultrasonda da aynı deneme uygulanır ve damarlardaki geri akım renkli görüntülemeyle ölçülür. Görüntülemede saptanan geri akım süresi, muayene bulgusuyla birlikte yorumlanır.

Ikınma denemesinin bir başka yararı, bulgunun gerçekten damar kaynaklı olup olmadığını ayırt etmesidir. Torbada ele gelen her yumuşak kabarıklık varikosel değildir. Sperm kanalı çevresinde gelişen kistler ıkınmayla değişmez ve yerinde kalır. Testisin çevresinde sıvı toplanması da aynı biçimde sabit bir bulgu verir. Kasık fıtığında ise ıkınma sırasında yukarıdan aşağı doğru itilen bir dolgunluk hissedilir ve bu his damar dolmasından farklıdır. Bu ayrımı muayene sırasında yapmak, gereksiz görüntülemelerin önüne geçer. Deneme sonrasında kişiyi sırtüstü yatırır ve bulgunun kaybolup kaybolmadığını kontrol ederim. Kaybolan bir bulgu varikosel lehine güçlü bir kanıttır. Kaybolmayan bir bulgu ise ileri incelemeyi zorunlu kılar. Bu basit iki aşamalı yaklaşım, muayenenin güvenilirliğini belirgin biçimde artırır.

Varikoselde Birinci Derece ile Üçüncü Derece Arasındaki Fark Nedir?

Varikoselde birinci derece ile üçüncü derece arasındaki fark, genişlemiş damarların yalnız ıkınırken mi hissedildiği yoksa hiç zorlanmadan gözle mi görüldüğüdür. Birinci derecede damarlar sakin durumda ele gelmez ve ancak ıkınma sırasında parmakların altında dolar. İkinci derecede damarlar ıkınmaya gerek kalmadan, kişi ayakta dururken elle hissedilir, ancak dışarıdan görülmez. Üçüncü derecede ise kıvrımlı damarlar torba derisinin altından gözle açıkça seçilir. Üçüncü derecede torbanın o tarafı daha dolgun ve sarkık görünür. Derece arttıkça damar ağındaki genişleme ve göllenen kan miktarı da artar. Buna karşın şikâyetlerin şiddeti dereceyle her zaman aynı yönde ilerlemez. Küçük bir varikosel belirgin ağrı yaparken, gözle görülen büyük bir varikosel hiçbir rahatsızlık vermeyebilir. Bu nedenle derece, şikâyetin karşılığı olarak değil, bulgunun büyüklüğü olarak okunur. Muayenede hissedilmeyen ve yalnız ultrasonda saptanan genişlemeler ise ele gelmeyen grup olarak ayrı tutulur.

Derecenin tedavi kararındaki ağırlığı, hangi şikâyetle başvurulduğuna göre değişir. Çocuk sahibi olmakta güçlük çeken bir erkekte elle hissedilen bir varikosel ve bozuk sperm değerleri birlikte bulunuyorsa onarım gündeme gelir. Yalnız ultrasonda görülen ve elle hissedilmeyen genişlemelerde ise onarımın doğurganlığa katkısı gösterilememiştir. Bu nedenle ele gelmeyen gruba kısırlık gerekçesiyle ameliyat önermem. Ağrı nedeniyle başvuran erkeklerde derece ikinci plandadır ve ağrının gerçekten damar kaynaklı olduğunun gösterilmesi önceliklidir. Ergenlik dönemindeki gençlerde ise karar, testis gelişimindeki geriliğe göre verilir. Uygun bulunan erkeklerde genişlemiş damarların mikroskop altında kapatıldığı onarım günübirlik olarak planlanır. Kararı yalnız dereceye bakarak vermek, gereksiz girişimlere yol açar. Bu yüzden muayene bulgusunu sperm testi ve testis ölçümleriyle birlikte değerlendiririm. Üç bilgi aynı yönü gösterdiğinde karar çok daha sağlam bir zemine oturur.

Derecelerin kayıt altına alınması, sonraki yıllarda karşılaştırma yapmayı sağlar. Muayene bulgusunu dosyaya yazarken hangi tarafta hangi derecenin saptandığını ayrı ayrı belirtirim. Testis hacimleri de aynı kayda eklenir. İki taraflı varikosel tek taraflıya göre daha seyrek görülür, ancak gözden kaçmaması için her iki taraf ayrı değerlendirilir. Sağ tarafta saptanan bir varikoselin sol taraftakinden daha küçük olması beklenen bir bulgudur. Sağ tarafın tek başına ve belirgin biçimde genişlemesi ise ayrı bir araştırma gerektirir. Kayıtların düzenli tutulması, farklı hekimlerde yapılan muayenelerin karşılaştırılmasını da kolaylaştırır. Derecelendirmede küçük yorum farkları bulunabilir ve bu farklar doğaldır. Bulguların yazılı olması, bu farkların yanlış bir tedavi kararına dönüşmesini engeller. Kişiye de kendi muayene bulgusunu sade bir dille aktarırım.

Varikosel Derecesi Sperm Bozukluğunun Ağırlığını Gösterir mi?

Varikosel derecesi, sperm bozukluğunun ağırlığını tek başına göstermez ve iki bilgi arasında doğrudan bir eşleşme bulunmaz. Üçüncü derece varikoseli olan bir erkeğin sperm değerleri normal sınırlarda kalabilir. Birinci derece varikoseli olan başka bir erkekte ise belirgin bir sperm bozukluğu saptanabilir. Bu nedenle sperm testi, dereceden bağımsız olarak ayrıca istenir. Testin sonucunu tek ölçümle yorumlamam, çünkü sperm değerleri kişinin kendi içinde de değişkenlik gösterir. Ateşli bir hastalık, ağır bir iş dönemi ya da uykusuzluk sonucu geçici olarak bozabilir. Bu yüzden bozuk çıkan bir test belirli bir süre sonra tekrarlanır. İki testin birlikte değerlendirilmesi, gerçek durumu çok daha doğru yansıtır. Sperm testinin verildiği aralık ve laboratuvar koşulları da sonucu etkiler. Bu ayrıntıları önceden yazılı olarak anlatmayı tercih ederim.

Derece ile sperm değerleri arasındaki ilişkinin zayıf olmasının anlaşılır bir nedeni vardır. Varikoselin testis üzerindeki etkisi, damarların büyüklüğünden çok testisin bu etkiye verdiği yanıta bağlıdır. Göllenen kan testis ısısını yükseltir ve dokuda zararlı maddelerin birikmesine yol açar. Bazı testisler bu yüke uzun yıllar dayanır, bazıları ise daha erken etkilenir. Testis hacmindeki küçülme, dokunun etkilendiğini gösteren en somut bulgudur. Bu nedenle ölçümü her kontrolde tekrarlarım. Sperm değerleri çok düşük olan ya da hiç sperm bulunmayan erkeklerde değerlendirme genişler ve hormon testleri devreye girer. Bu erkeklerin bir bölümünde menide sperm görülmese bile testis dokusunda sperm üretimi sürer. Böyle durumlarda testisten ince iğneyle sperm elde etme girişimi tüp bebek programıyla birlikte planlanır. Karar, çiftin yaşı ve önceki tedavileri birlikte değerlendirilerek verilir.

Sperm bozukluğunun tek nedeni varikosel olmayabilir ve bu ayrımı yapmak değerlendirmenin temel basamağıdır. Geçirilmiş kasık ameliyatları, hormon sorunları, bazı ilaç kullanımları ve genetik nedenler de sperm üretimini bozar. Sıcak ortamda çalışmak, uzun süre oturmak ve aşırı kilo da tabloyu ağırlaştırır. Sigara ve alkol kullanımının sperm kalitesini olumsuz etkilediği bilinir. Bu etkenler düzeltilmeden yapılan bir onarımdan beklenen yarar azalır. Bu nedenle ameliyat kararından önce yaşam düzeniyle ilgili başlıkları tek tek konuşurum. Eşin doğurganlık değerlendirmesinin tamamlanmış olması da planın doğru kurulmasını sağlar. Kadın eşin yaşı ilerlemişse beklemek yerine yardımcı üreme yöntemleri öne alınabilir. Bütün bu bilgiler bir araya geldiğinde derece, kararın yalnız bir parçası hâline gelir. Tek başına dereceye dayanan bir karar, çoğu zaman eksik kalır.

Varikosel Derecesi Zamanla Artar mı?

Varikosel derecesi zamanla artabilir, ancak bu artış çoğu erkekte yavaş ilerler ve her yıl ölçülebilir bir değişim yaratmaz. Varikosel genellikle ergenlik döneminde, testislerin hızla büyüdüğü yıllarda ortaya çıkar. Bu dönemde damar ağındaki genişleme birkaç yıl içinde belirginleşebilir. Erişkin yaşa gelindiğinde tablo çoğu erkekte durağanlaşır. Yine de uzun süre ayakta çalışmak, ağır kaldırmak ve kilo almak damarlardaki yükü artırır. Bu koşullarda bulgunun bir derece yukarı çıktığı erkekler görülür. Kabızlık ve kronik öksürük gibi karın içi basıncı sürekli yükselten durumlar da aynı yönde etki yapar. Buna karşılık derecedeki artış tek başına ameliyat gerekçesi oluşturmaz. Asıl izlenen ölçüt, testis hacmi ve sperm değerleridir. Bu iki başlıkta bozulma yoksa artan bir derece izlemle takip edilir.

Erişkin yaşta aniden ortaya çıkan bir varikosel ise bambaşka bir anlam taşır. Böyle bir tablo, karın içinde toplardamara baskı yapan bir oluşumu akla getirir. Özellikle yalnız sağ tarafta gelişen ve sırtüstü yatınca kaybolmayan genişlemeler dikkat çeker. Bu erkeklerde karın ve böbrekler görüntüleme yöntemleriyle beklemeden incelenir. Kilo kaybı, yan ağrısı ve idrarda kan gibi bulgular tabloya eşlik ettiğinde inceleme aynı gün planlanır. Yavaş gelişen ve iki tarafta da bulunan genişlemeler bu şüpheyi genellikle taşımaz. Ergenlik dönemindeki gençlerde ise izlem farklı bir mantıkla yürütülür. Bu yaş grubunda testis hacimleri belirli aralıklarla ultrasonla ölçülür ve iki taraf arasındaki fark izlenir. Fark büyüyorsa onarım gündeme gelir. Fark sabit kalıyorsa yıllık kontrollerle takip sürdürülür.

Ameliyat sonrasında derecenin yeniden yükselmesi de karşılaşılan bir durumdur. Gözden kaçan küçük damarlar ya da zamanla gelişen yeni damar yolları bu tabloyu yaratır. Bu nedenle onarımdan sonraki kontrollerde muayeneyi aynı basamaklarla tekrarlarım. Kontrolde yeniden ele gelen bir damar ağı saptandığında ultrason istenir. Tekrarlayan varikoselin tedavisi, ilk girişimden daha zorlu bir planlama gerektirir. Şikâyeti olmayan ve sperm değerleri düzelen erkeklerde ise yeniden girişim çoğu zaman gerekmez. Onarımdan sonra ilk sperm testinin üçüncü aydan önce yapılmasının anlamı yoktur, çünkü yeni spermlerin olgunlaşması bu kadar zaman alır. Kontrol takvimini ameliyat öncesinde yazılı olarak veririm. Böylece kişi hangi ayda hangi testi yaptıracağını baştan bilir. Takvimde muayene, ultrason ve sperm testinin tarihleri ayrı ayrı yer alır. Bu düzen, kontrollerin aksamasını ve gereksiz tekrarları birlikte önler.

Varikosel derecesi, ayakta ve sıcak bir odada yapılan muayeneyle, ıkınma denemesi eklenerek belirlenir. Birinci derecede damarlar yalnız ıkınırken hissedilirken, üçüncü derecede gözle görülür hâle gelir. Derece bulgunun büyüklüğünü anlatır, şikâyetin şiddetini ya da sperm bozukluğunun ağırlığını doğrudan göstermez. Bu nedenle karar, muayene bulgusu ile testis hacmi ve sperm değerleri birlikte okunarak verilir. Derecenin zamanla bir basamak yükselmesi olağan karşılanır, erişkin yaşta aniden ortaya çıkan bir genişleme ise ayrıca araştırılır.