Her İki Böbrekte Taş Bulunursa Hangi Taraftan Başlanır?

Her iki böbrekte taş bulunduğunda tedaviye hangi taraftan başlandığını, iki tarafın aynı seansta alınıp alınamayacağını ve stent kararını anlatıyorum.

Her iki böbrekte taş bulunması durumunda tedaviye genellikle daha fazla risk taşıyan taraftan başlanır. Bu taraf çoğu zaman idrar akışının daha belirgin biçimde engellendiği böbrektir. Ağrının şiddeti tek başına belirleyici bir ölçüt oluşturmaz, çünkü bazı böbrekler tıkanıklık altında sessiz kalır ve hiç ağrı yapmaz. Bu nedenle karar, görüntüleme bulguları ve kan değerleri birlikte okunarak verilir. Enfeksiyon bulgusu bulunan taraf her koşulda öne alınır. İşlev kaybı riski daha yüksek olan böbrek de aynı biçimde önceliklidir.

Çift taraflı taş saptanan hastaların çoğu, iki böbreğin de aynı anda tedavi edilmesini bekler. Oysa bu tedavi çoğu zaman iki ayrı seansa bölünerek yürütülür. Bölme kararı, böbreklerin girişimden sonra karşılaşacağı yükü azaltmayı amaçlar. İki taraflı girişimde her iki böbrekte birden şişme gelişmesi ciddi bir sorun yaratır. Bu yazıda planlamanın neden daha dikkatli yürütüldüğünü, iki tarafın aynı seansta alınıp alınamayacağını, işlemler arasındaki süreyi, riskli böbreğin nasıl belirlendiğini ve stent kararını anlatıyorum. Taşın oluşum nedenleri, belirtileri ve tedavi seçenekleri konusunda ayrıntı gerektiğinde böbrek içinde gelişen taş hastalığı konusundaki sayfa yol gösterir.

Çift Taraflı Böbrek Taşı Neden Daha Dikkatli Planlanır?

Çift taraflı böbrek taşı, tek taraflı taşa göre daha dikkatli planlanır, çünkü burada yedek görev görecek sağlam bir böbrek bulunmaz. Tek taraflı taş hastalığında bir böbrek geçici olarak zorlansa bile diğer böbrek yükü üstlenir. İki böbrekte birden taş bulunduğunda bu güvenlik payı ortadan kalkar. Girişim sonrasında her iki böbrekte birden ödem gelişmesi, idrar çıkışını belirgin biçimde azaltabilir. Bu tablo kan değerlerinde hızlı bir yükselmeye yol açar. Bu nedenle iki taraflı taşta planlama böbrek işlevleri üzerinden kurulur. Planlamanın ilk adımı, her iki böbrekteki taş yükünün ayrı ayrı belirlenmesidir. Taşların sayısı, boyutu, yerleşimi ve sertliği tek tek kaydedilir. Böbreğin alt bölmesine yerleşmiş taşlar, parçalandıktan sonra daha zor atılır. Böbrek havuzuna oturan taşlar ise idrar akışını çok daha erken engeller. İkinci adımda böbreklerin işlev durumu değerlendirilir. Kan değerleri, günlük idrar çıkışı ve gerektiğinde böbrek sintigrafisi bu değerlendirmede kullanılır. Sintigrafi, iki böbreğin toplam işlevi içindeki payını ayrı ayrı ortaya koyar. Bu ölçüm, hangi böbreğin daha fazla kayıp riski taşıdığını gösteren en somut veriyi sunar.

Üçüncü adımda enfeksiyon durumu araştırılır. İdrar kültüründe üreme saptanan hastalarda girişim öncesinde tedavi tamamlanır. Ateşle seyreden bir tıkanıklık bulunduğunda sıralama tümüyle değişir. Böyle bir tabloda önce idrarın böbrekten boşaltılması sağlanır. Taşa yönelik girişim ise enfeksiyon tümüyle geçtikten sonra planlanır. Dördüncü adımda hastanın genel durumu ve eşlik eden hastalıkları ele alınır. Şeker hastalığı, kalp yetmezliği ve kan sulandırıcı kullanımı planı doğrudan etkiler. Beşinci adımda taşın neden oluştuğu araştırılır. İki böbrekte birden taş bulunması, çoğu zaman bir metabolik zemine işaret eder. Bu hastalarda koruyucu tedavi, taşlar temizlenmeden önce gündeme alınır. Aksi durumda temizlenen böbreklerde kısa sürede yeni taşlar gelişir. Bu nedenle iki taraflı taş saptanan hastaları yeni taş gelişimine yatkınlıkla seyreden tablo açısından ayrıca değerlendiririm. Kan ve idrar incelemeleri bu değerlendirmenin temelini oluşturur. Yirmi dört saatlik idrarda kalsiyum, oksalat, ürik asit ve sitrat miktarları ölçülür. Sonuçlar, koruyucu planın hangi başlıkla başlayacağını gösterir. Planlamanın son adımında hastanın beklentisi ve günlük yaşam düzeni konuşulur. İki basamaklı bir tedavi süreci, çalışma ve seyahat planlarını doğrudan etkiler. Bu nedenle iki girişimin yaklaşık tarihlerini ilk görüşmede birlikte belirleriz. Hastanın süreci baştan görmesi, ara dönemde yaşanan şikâyetleri anlamlandırmasını da kolaylaştırır. Aynı görüşmede hangi bulguların acil başvuru gerektirdiğini de yazılı olarak veririm. Ateş, titreme, idrar miktarında azalma ve dinmeyen ağrı bu listenin başında yer alır. Böyle bir liste, iki taraflı taş hastalığında gecikmelerin önüne geçen pratik bir araç oluşturur.

İki Böbrekteki Taşlar Aynı Seansta Alınabilir mi?

İki böbrekteki taşlar seçilmiş hastalarda aynı seansta alınabilir, ancak bu tercih her hasta için uygun olmaz. Aynı seansta girişim, taş yükü sınırlı olan ve böbrek işlevleri normal seyreden hastalarda düşünülür. Bu hastalarda idrar yolundan ilerletilen ince aletlerle her iki böbreğe sırayla ulaşılır. İşlem süresinin makul sınırlarda kalması bu tercihin ön koşulunu oluşturur. Uzun süren girişimlerde yıkama sıvısının emilimi ve enfeksiyon olasılığı artar. Bu nedenle toplam işlem süresi baştan sınırlandırılır. İlk tarafın beklenenden uzun sürmesi durumunda ikinci tarafa geçilmez. Böyle bir durumda ikinci böbrek ayrı bir seansa bırakılır. Bu kararı girişim sırasında veririm ve gerekçesini sonrasında hastaya anlatırım. Aynı seansta girişim kararında hastanın yaşı da rol oynar. Genç ve ek hastalığı bulunmayan kişilerde bu seçenek daha rahat uygulanır. İleri yaşta ve kalp hastalığı bulunan kişilerde ise iki ayrı seans tercih edilir.

Aynı seansta girişimin belirgin bir kazanımı bulunur. Hasta tek bir anestezi alır ve iş yaşamına dönüşünü bir kez erteler. Hastanede kalış süresi de toplamda kısalır. Buna karşılık her iki böbreğin aynı anda etkilenmesi riski taşınır. İşlemden sonra iki tarafta birden ödem geliştiğinde idrar çıkışı azalabilir. Bu riski azaltmak için her iki tarafa da stent yerleştirilmesi gündeme gelir. Taş yükü fazla olan hastalarda aynı seansta girişim tercih edilmez. Böbreğin içini dallanarak dolduran büyük taşlarda da bu yol uygun kalmaz. Bu hastalarda taş temizliği birkaç basamağa bölünerek yürütülür. Küçük ve uygun yerleşimli taşlarda ise ses dalgalarıyla taş kırma yöntemi de seçenekler arasında yer alır. Yöntem seçimi taşın sertliğine, boyutuna ve yerleşimine göre yapılır. Bir tarafta idrar yolundan girişim, diğer tarafta ses dalgalarıyla kırma uygulanması da mümkün olur. Böyle karma bir plan, toplam işlem süresini kısaltarak böbrekler üzerindeki yükü azaltır. İki yöntemin aynı gün uygulanması durumunda ise izlem yine hastanede sürdürülür. Tek seansta iki tarafa girişim yapılan hastalarda ameliyat sonrası izlem daha yakından yürütülür. İdrar çıkışı ilk saatlerde saat başı ölçülür ve kan değerleri ertesi sabah yenilenir. Bu hastalarda ilk gece hastanede geçirilir ve taburculuk ertesi güne planlanır. Aynı seansta girişim uygulanan hastalarda ağrı kesici gereksinimi de bir miktar yüksek seyreder. Her iki yandaki ağrının aynı anda duyulması, hastanın kendini daha yorgun hissetmesine yol açar. Bu nedenle ağrı tedavisi ilk günden düzenli olarak planlanır. İkinci bir seansa bölünen tedavide ise her girişimden sonra iyileşme daha rahat geçer. Hastaların bir bölümü bu nedenle bölünmüş planı kendi isteğiyle tercih eder. Seçimi, tıbbi ölçütleri anlattıktan sonra hastayla birlikte yaparım. İdrar yolundan yürütülen kapalı girişimler konusunda ayrıntı gerektiğinde idrar yolundan ilerletilen ince aletle yapılan taş girişimi konusundaki sayfa yol gösterir.

Çift Taraflı Böbrek Taşında İki İşlem Arasında Ne Kadar Beklenir?

Çift taraflı böbrek taşında iki işlem arasında çoğu hastada iki ile altı hafta beklenir. Bu süre, ilk böbreğin toparlanmasına ayrılan zamanı kapsar. İlk girişimden sonra böbrekte ödem ve hafif bir işlev düşüşü görülür. Bu tablo günler içinde kendiliğinden düzelir. İkinci girişimin erken yapılması, henüz toparlanmamış böbreğe ek yük bindirir. Bekleme süresinin gereğinden uzun tutulması da ayrı bir sakınca yaratır. İkinci böbrekteki taş bu süre içinde büyüyebilir ya da yer değiştirebilir. Stent takılan hastalarda uzun bekleme, stente bağlı şikâyetlerin sürmesine neden olur. Bu nedenle bekleme süresini her hasta için ayrı belirlerim. Kan değerlerinin ilk girişimden önceki düzeye dönmesi temel ölçütü oluşturur. İdrar kültürünün temiz çıkması ikinci ölçüt sayılır. Kontrol görüntülemesinde ilk tarafın temizlenmiş olması da beklenir. Bu üç ölçütün birlikte sağlanması, ikinci girişimin güvenli biçimde yapılabileceğini gösterir. Ölçütlerden biri karşılanmadığında tarih birkaç hafta daha ileriye alınır.

İlk taraftan parça kaldığında ikinci girişim ertelenebilir. Kalan parçaların kendiliğinden düşmesi birkaç hafta sürer. Parçaların düşmesi sırasında yaşanan ağrı ikinci girişimin zamanlamasını etkiler. Bazı hastalarda ilk taraf tümüyle tamamlanmadan ikinci tarafa geçilmez. Enfeksiyon gelişen hastalarda süre birkaç haftaya uzar. Böbrek değerleri bozulan hastalarda ise ikinci girişim daha da geciktirilir. Buna karşılık ikinci böbrekte ilerleyen bir tıkanıklık bulunduğunda bekleme kısaltılır. Bu hastalarda ikinci tarafa önce stent yerleştirilerek zaman kazanılır. Stent, taş temizlenene kadar idrarın böbrekten boşalmasını sürdürür. Bekleme döneminde bol su içilmesi ve idrar kültürünün yinelenmesi istenir. Ağrı, ateş ya da idrar miktarında azalma yaşanması durumunda plan yeniden gözden geçirilir. Bekleme süresinin hastaya baştan söylenmesi, belirsizlikten doğan kaygıyı azaltır. İkinci girişim tarihinin takvime yazılması da ertelemelerin önüne geçer. Çalışma düzeni yoğun olan hastalarda tarih izin dönemine göre ayarlanır. Bekleme süresi boyunca koruyucu tedaviye de başlanır. Taşın içeriği biliniyorsa beslenme önerileri bu dönemde uygulanmaya konur. Ara dönemde yapılan idrar incelemeleri, koruyucu planın işe yarayıp yaramadığını gösterir. İkinci girişimden önce idrar kültürünün yeniden alınması ayrıca istenir. Kültürde üreme saptandığında girişim tedaviden sonraya bırakılır. Bu ayrıntı, ikinci girişimden sonra ateşli tablo yaşanmasını büyük ölçüde önler. Bekleme döneminde ağrı yaşayan hastalarda görüntüleme yenilenerek taşın yer değiştirip değiştirmediği incelenir.

Çift Taraflı Böbrek Taşında Hangi Böbreğin Daha Riskli Olduğu Nasıl Anlaşılır?

Çift taraflı böbrek taşında hangi böbreğin daha riskli olduğu, görüntülemede saptanan şişme derecesi, kan değerleri ve enfeksiyon bulgularıyla anlaşılır. İlk bakılan bulgu, böbrek toplayıcı sistemindeki genişlemedir. Genişlemenin belirgin olduğu taraf, idrar akışının daha fazla engellendiği tarafı gösterir. İkinci bulgu, böbrek dokusunun kalınlığıdır. Uzun süre tıkalı kalan böbreklerde doku incelir. İncelme saptanan taraf, işlev kaybı açısından daha yüksek risk taşır. Üçüncü bulgu enfeksiyon belirtilerinin hangi tarafta toplandığıdır. Ateş, titreme ve yan ağrısı bulunan taraf her koşulda öne alınır. Dördüncü bulgu taşın yerleşimidir. Böbrek çıkışına oturan taşlar, böbrek içinde duran taşlara göre daha fazla risk taşır. Beşinci bulgu taşın boyutu ve sertliğidir. Kendiliğinden düşme olasılığı bulunmayan taşlar öncelikli olarak ele alınır. Altıncı bulgu ise böbrek değerlerinin son aylardaki seyridir. Kan değerlerinde yavaş da olsa süren bir yükselme, girişimin öne alınmasını gerektirir.

Bu bulguların hepsi tek bir görüntülemede toplanamayabilir. Böyle durumlarda sintigrafi ile her iki böbreğin işlev payı ayrı ayrı ölçülür. İşlev payı düşük bulunan böbrekte kayıp ilerleme eğilimi gösterir. Buna karşılık işlev payı çok düşmüş bir böbrekte girişimden beklenen kazanım da sınırlı kalır. Bu hastalarda öncelik, işlevi korunmuş böbreğin güvence altına alınmasına verilir. Ağrının şiddeti sıralamada yanıltıcı bir ölçüt oluşturur. Yavaş gelişen tıkanıklık çoğu zaman ağrısız seyreder. Ağrının bulunmaması, böbreğin iyi durumda olduğu anlamına gelmez. Bu nedenle hastaların ağrı tarifini tek başına dikkate almam. İdrar miktarındaki azalma ise her zaman ciddiye alınır. Bu bulgu iki taraflı tıkanıklığı düşündüren en somut işareti oluşturur. Böyle bir tabloda girişim aynı gün planlanır. Bacaklarda şişme ve nefes darlığı eşlik ettiğinde değerlendirme acil olarak yürütülür. Risk sıralamasını yaparken hastanın daha önce geçirdiği girişimleri de göz önüne alırım. Daha önce ameliyat edilmiş bir böbrekte yapışıklık ve darlık gelişmiş olabilir. Bu böbreğe yapılacak girişim daha uzun sürer ve planlamada ayrı bir yer tutar. Tek taraflı böbrek küçülmesi saptanan hastalarda da öncelik değişir. Küçülmüş böbreğin yükü karşılayamayacağı düşünülerek karşı taraf korunur. Bütün bu değerlendirmeleri tek bir görüşmede tamamlamak çoğu zaman mümkün olmaz. Bu nedenle sıralama kararını, eksik tetkikler tamamlandıktan sonra veririm.

Çift Taraflı Böbrek Taşında Her İki Tarafa Stent Takılır mı?

Çift taraflı böbrek taşında her iki tarafa stent takılması sık başvurulan bir uygulamadır, ancak her hastada zorunlu olmaz. Stent kararı, girişimin süresine, böbrekteki ödeme ve geride kalan parçalara göre verilir. Aynı seansta iki böbreğe girişim yapılan hastalarda stent çoğu zaman her iki tarafa yerleştirilir. Bu uygulama, iki taraflı tıkanıklık tablosunun gelişmesini önler. Girişim kısa sürmüş ve böbrekte ödem gelişmemişse stent takılmayabilir. Taş parçalarının tümü temizlendiğinde de stent gereksinimi azalır. İdrar yolunda darlık gelişme olasılığı bulunan hastalarda ise stent tercih edilir. Stent, böbrekten mesaneye idrar akışını sürdüren ince bir tüp biçiminde tanımlanır. İki ucu kıvrık yapısı, tüpün yerinden oynamasını engeller. Stent takılı hastalarda sık idrara çıkma ve yan ağrısı görülür. Bu şikâyetler iki taraflı stent uygulanan hastalarda daha belirgin yaşanır. Bu nedenle stentin ne kadar süre kalacağını baştan söylerim.

Stent süresi çoğu hastada bir ile dört hafta arasında değişir. Süre, geride kalan parçaların durumuna göre uzayabilir. Stentin unutulması ciddi sorunlara yol açar. Uzun süre kalan stentin üzerinde taş birikir ve çıkarılması güçleşir. Bu nedenle stent çıkarma tarihini hastaya yazılı olarak veririm. Stent çıkarma işlemi kısa sürer ve çoğu hastada ayaktan yapılır. İki taraflı stent takılan hastalarda her iki stent aynı seansta alınır. Stentli dönemde bol su içilmesi, idrarın berrak kalmasını sağlar. Ağır kaldırmaktan ve zıplamalı hareketlerden kaçınılması yan ağrısını azaltır. Ateş ve idrarda bulanıklık yaşandığında vakit kaybedilmeden başvurulması gerekir. İdrarda hafif kanama ise stentli dönemde beklenen bir bulgu sayılır. Kanamanın koyulaşması ya da pıhtı görülmesi durumunda sıvı alımı artırılır. Stentin mesaneye uzanan ucu, işeme sırasında sıkışma hissine yol açar. Bu his çoğu hastada günler içinde azalır. Stentin neden olduğu şikâyetleri azaltan tedaviler gerektiğinde eklenir. İki taraflı stent takılan hastalarda bu tedaviye daha sık başvurulur. Stentli dönemde uzun süreli araç kullanımı ve sarsıntılı yolculuklar yan ağrısını artırır. Bu nedenle uzun yolculukları stent çıkarıldıktan sonraya almayı öneririm. Stentin yerleşimi, süresi ve bakımı konusunda ayrıntı gerektiğinde idrar akışını sürdüren geçici iç stent konusundaki sayfa yol gösterir.

Her iki böbrekte taş bulunduğunda tedavi sırası, risk düzeyine göre belirlenir. Enfeksiyon bulgusu, belirgin şişme ve işlev kaybı riski taşıyan taraf öne alınır. Seçilmiş hastalarda iki taraf aynı seansta temizlenir, çoğu hastada ise girişim iki basamağa bölünür. İki işlem arasındaki süre, kan değerleri ve kontrol görüntülemesi üzerinden belirlenir. Stent kararının doğru verilmesi ve koruyucu tedavinin erken başlatılması, uzun dönemde böbreklerin korunmasını sağlar. Taşların temizlenmesi tedavinin yalnız ilk bölümünü oluşturur ve asıl kazanım yeni taş oluşumunun önlenmesiyle elde edilir.