Üreter Stentinin Yerinde Durduğu Nasıl Kontrol Edilir?

Üreter stentinin yerinde durup durmadığının nasıl anlaşıldığını, hangi görüntülemenin istendiğini ve kaymanın belirtilerini anlatıyorum. Kaymayı önleyen önlemleri de sıralıyorum.

Üreter stenti takılan hastalarda stentin yerinde durduğu çoğu zaman basit bir karın grafisiyle ya da ultrason incelemesiyle kontrol edilir. Stentin üst ucu böbrek havuzunda, alt ucu ise mesanede kıvrılmış durumda bulunur. Bu iki kıvrım, tüpün yukarı ya da aşağı kaymasını önleyen tutunma noktaları gibi çalışır. Kayma seyrek görülen bir durumdur, ancak şikâyetlerin aniden değişmesi bu olasılığı akla getirir. İşlem sırasında tüpün konumu röntgen ya da kamera görüntüsüyle doğrulanır. Sonraki haftalarda ise kontrol görüntülemesi ile hastanın şikâyetleri birlikte değerlendirilir.

Stent takılan hastaların çoğu ilk günlerde yan ağrısı, sık idrara çıkma ve idrarda hafif kanama tarifler. Bu şikâyetlerin beklenen sınırlar içinde olup olmadığını ayırt etmek hastalar için güç olabilir. Bu nedenle hangi bulgunun kayma anlamına gelebileceğini baştan anlatırım. Şikâyetlerin gerilemesi de tek başına tüpün yerinde durduğunu göstermez. Bazı hastalarda kaymış bir tüp uzun süre sessiz kalabilir. Bu yazıda kaymanın nasıl geliştiğini, konumun hangi görüntülemeyle doğrulandığını, aşağı ve yukarı kaymanın sonuçlarını ve kaymayı önleyen önlemleri anlatıyorum. Tüpün ne olduğu, kimlere takıldığı ve ne kadar süre kaldığı konusunda ayrıntı gerektiğinde böbrekten mesaneye idrarı taşıyan tüpün yerleştirilmesi konusundaki sayfa yol gösterir.

Üreter Stenti Yerinden Kayabilir mi?

Üreter stenti yerinden kayabilir, ancak bu durum stent takılan hastaların küçük bir bölümünde görülür. Kayma, yukarı doğru böbreğe ya da aşağı doğru mesaneye olmak üzere iki yönde gelişir. Tüpün uçlarındaki kıvrımlar bu hareketi büyük ölçüde engeller. Kıvrımların tam oluşmadığı ya da erken düzleştiği durumlarda tutunma zayıflar. Hastanın boyuna göre kısa seçilen bir tüp aşağı kayma eğilimi taşır. Uzun seçilen bir tüp ise mesane içinde fazla kıvrım bırakır ve tahrişi artırır. Ameliyat sırasında tüpün itilmesi ya da çekilmesi de konumu değiştirebilir. Böbrekle mesane arasındaki kanalın belirgin biçimde geniş olduğu hastalarda kayma daha kolay gelişir. Ağır kaldırma, zıplama ve şiddetli öksürük nöbetleri tüpü hareket ettirebilir. Ucuna ip bağlanan modellerde ipin yanlışlıkla çekilmesi ani bir kaymaya yol açar.

Kaymanın fark edilmesi çoğu zaman şikâyetlerdeki değişiklikle başlar. Daha önce hafif seyreden yan ağrısının aniden artması ilk uyarı olabilir. İdrar miktarının azalması ve ateşin yükselmesi de dikkat gerektiren bulgulardır. Bazı hastalarda ise idrar yaparken hissedilen batma birden kaybolur. Şikâyetlerin tamamen kesilmesi rahatlatıcı görünse de gerçek bir iyileşmeyi göstermeyebilir. Bu nedenle şikâyet değişikliklerini kontrol randevusunda ayrıntılı olarak sorgularım. Kayma şüphesi doğduğunda görüntüleme beklemeden istenir. Konum bozulduğunda tüp yeniden yerleştirilebilir ya da değiştirilebilir. Kaymış bir tüp böbrekten idrar çıkışını engellediğinde böbrekte şişme gelişir. Şişmenin uzun sürmesi böbrek işlevinde kalıcı kayba yol açabilir.

• hastanın boyuna uygun olmayan tüp uzunluğu
• uçlardaki kıvrımların tam oluşmaması
• kanalın darlık onarımı sonrasında genişlemiş kalması
• ağır kaldırma, zıplama ve şiddetli öksürük
• ipli modellerde ipin farkında olmadan çekilmesi

Kayma olasılığı tüpün takılma nedenine göre de farklılaşır. Taş ameliyatı sonrasında kısa süre kalan tüplerde kayma nadiren görülür. Tümör baskısı nedeniyle aylarca yerinde bırakılan tüplerde ise olasılık artar. Gebelikte takılan tüplerde karın içi basıncın değişmesi konumu etkileyebilir. Çok kilolu hastalarda kanalın seyri değiştiği için yerleşim zorlaşır. Daha önce kanal onarımı geçirmiş hastalarda yara dokusu tutunmayı bozar. Bu hastalarda kontrol aralığını daha sık tutarım. Tüpün takıldığı gün çekilen görüntünün saklanması, sonraki karşılaştırmayı kolaylaştırır. Daha önce kayma yaşamış hastalarda aynı sorunun tekrarlama olasılığı yüksektir. Bu hastalarda ilk kontrolü birkaç gün içinde yaparım.

Üreter Stentinin Yeri Hangi Görüntülemeyle Doğrulanır?

Üreter stentinin yeri en sık düz karın grafisiyle doğrulanır, çünkü tüp bu filmde baştan sona izlenebilen bir çizgi olarak görünür. Filmde üst kıvrımın böbrek gölgesi üzerinde, alt kıvrımın ise leğen kemiğinin ortasında yer alması beklenir. İki kıvrımın da düzleşmiş görünmesi kayma açısından uyarıcı bir bulgudur. Grafi kısa sürer, ucuzdur ve hemen her merkezde uygulanabilir. Ultrason ise böbrekteki şişmenin derecesini ve tüpün böbrek içindeki ucunu gösterir. Böbrekte şişme saptanmaması, tüpün görevini sürdürdüğünü destekleyen önemli bir bulgudur. Mesane dolu iken yapılan ultrasonda alt ucun mesane içinde olup olmadığı da değerlendirilebilir. Ultrason ışın içermediği için gebelerde ve çocuklarda öncelikle tercih edilir. Bilgisayarlı tomografi ayrıntılı bilgi verir, ancak rutin kontrolde gereksiz kalır. Tomografi daha çok kayma ile birlikte enfeksiyon ya da taş şüphesi bulunan hastalarda istenir.

Üreter stentinin konumu bazı durumlarda doğrudan kamerayla da görülür. Mesaneye ince bir kameralı aletle girildiğinde alt kıvrım gözle değerlendirilir. Bu yöntem, alt ucun mesanede olup olmadığı konusundaki tereddüdü kesin biçimde giderir. Kamera incelemesi aynı seansta tüpün çekilmesine de olanak sağlar. Kanal içindeki bölümün değerlendirilmesi gerektiğinde kameralı aletle yapılan tanısal inceleme gündeme gelir. Görüntüleme seçimini hastanın şikâyetine ve tüpün takılma nedenine göre yaparım. Şikâyeti bulunmayan hastalarda tek bir grafi çoğu zaman yeterli olur. Ateş, artan yan ağrısı ya da idrar miktarında azalma tarifleyen hastalarda inceleme genişler. Görüntülemenin zamanlaması da önemlidir. Taş ameliyatı sonrasında ilk kontrolü birkaç hafta içinde planlarım.

• düz karın grafisi ile tüpün baştan sona izlenmesi
• ultrasonla böbrekteki şişmenin ölçülmesi
• dolu mesanede alt kıvrımın değerlendirilmesi
• gerektiğinde kameralı inceleme ile doğrudan görme

Görüntüleme sonucunu hastaya anlaşılır biçimde anlatmaya özen gösteririm. Filmde tüpün yerinde görünmesi, şikâyetlerin de beklenen sınırlarda olduğu anlamına gelmez. Tersine, şikâyeti ağır seyreden bazı hastalarda tüp tam olarak doğru konumda durur. Bu iki bilginin birbirinden ayrı değerlendirilmesi gerekir. Kontrol filmlerinin önceki filmle karşılaştırılması küçük yer değişikliklerini ortaya koyar. Hastanın filmlerini kendi dosyasında saklaması bu karşılaştırmayı kolaylaştırır. Takip sırasında böbrekteki şişmenin artması, tüp yerinde olsa bile tıkanmayı düşündürür. Böyle bir durumda tüpün değiştirilmesi gündeme gelir. Değişim işlemi ilk takma işlemine benzer biçimde yürütülür. Aynı seansta kanalın durumu da yeniden değerlendirilir.

Üreter Stenti Aşağı Kayarsa Hangi Şikâyetler Görülür?

Üreter stenti aşağı kayarsa mesane tahrişine bağlı şikâyetler belirgin biçimde artar ve böbrek tarafında yeniden ağrı başlar. Aşağı kayan tüpün üst ucu böbrek havuzundan çıkar ve idrar borusunun içinde kalır. Böbrekten gelen idrar bu durumda köprülenmediği için havuzda birikmeye başlar. Yan bölgede künt ve giderek artan bir ağrı ortaya çıkar. Ağrı, bol sıvı alımından sonra ve idrar yaparken belirginleşir. Mesaneye doğru kayan fazla kıvrım mesane tabanını sürekli uyarır. Bu uyarı sık idrara çıkma, ani sıkışma ve idrar yaparken batma hissine yol açar. Bazı hastalarda idrar kaçırma şikâyeti de eklenir. İdrarda kanama, hareketle birlikte daha belirgin hâle gelir. Erkeklerde penis ucunda sızlama hissi artar.

• yan bölgede yeniden başlayan ve giderek artan künt ağrı
• sık idrara çıkma ve ani sıkışma hissinde belirgin artış
• idrar yaparken batma ve penis ucunda sızlama
• hareketle belirginleşen idrar kanaması
• idrar kanalı ağzında tüpün ucunun fark edilmesi

Aşağı kayan bir tüpün ucu idrar kanalından dışarı bile uzanabilir. Bu durumda hasta tüpün ucunu doğrudan fark eder ve endişeyle başvurur. Tüpün elle çekilmemesi ve bölgeye dokunulmaması gerekir. Dışarı uzanan uç, idrar yollarından mesaneye bakteri taşınmasını kolaylaştırır. Ateş, titreme ve kötü kokulu idrar bu nedenle yakından izlenir. Aşağı kayma saptandığında tüp çoğu zaman aynı seansta çıkarılır. Altta yatan tıkanıklık sürüyorsa yerine yeni bir tüp konur. Bazı hastalarda tüp yerine böbrekten cilde uzanan geçici bir boşaltma yolu tercih edilir. Kayma tekrarlıyorsa kanalın kendisinde bir sorun araştırılır. Yara dokusuna bağlı olarak gelişen ve akışı engelleyen idrar borusunun daralarak akışı güçleştirmesi bu araştırmanın başında yer alır.

Şikâyetlerin ağırlığı tüpün ne kadar kaydığına göre değişir. Birkaç santimetrelik bir kayma yalnızca hafif bir rahatsızlık yaratır. Belirgin kaymalarda ise ağrı günlük yaşamı doğrudan etkiler. Ağrı kesici ve mesaneyi gevşeten ilaçlar geçici rahatlama sağlar. Bu ilaçlar sorunun kendisini çözmez ve tanıyı geciktirmemelidir. Hastalarıma hangi bulgularda beklemeden başvurmaları gerektiğini yazılı olarak veririm. Yüksek ateş, idrar yapamama ve dayanılmaz yan ağrısı bu listenin başında yer alır. Kusmanın eklenmesi de aynı aciliyeti taşır.

Aşağı kayma saptanan hastalarda sonraki adımı tıkanıklığın nedenine göre belirlerim. Taş nedeniyle tüp takılan hastalarda taşın durumu yeniden değerlendirilir. Taş kendiliğinden düşmüşse yeni bir tüp gerekmeyebilir. Taş yerinde duruyorsa kesin tedavi öne alınır. Tümör baskısı bulunan hastalarda tüp değiştirilerek akış yeniden sağlanır. Kanal onarımı geçirmiş hastalarda dikiş hattının iyileşmesi beklendiği için tüp mutlaka yenilenir. Enfeksiyon bulguları eşlik ediyorsa önce antibiyotik tedavisi düzenlenir. Ateşli bir tabloda girişim, ateş kontrol altına alındıktan sonra planlanır. Bu sıralama, böbreğin korunmasını ve işlemin güvenli yürütülmesini birlikte sağlar.

Üreter Stenti Yukarı Kayarsa Çıkarılması Zorlaşır mı?

Üreter stenti yukarı kayarsa çıkarılması zorlaşır, çünkü alt uç mesaneden uzaklaşır ve kameralı aletle kolayca kavranamaz. Yukarı kayma, tüpün tamamının idrar borusu içine ya da böbrek havuzuna çekilmesiyle ortaya çıkar. Bu durumda mesaneye girildiğinde alt kıvrım görülmez. Çıkarma işlemi artık kanalın içinden yürütülür. Kanal içine ince bir kameralı alet ilerletilir ve tüp bir pensle kavranır. İşlem röntgen görüntüsü eşliğinde yapılır ve genellikle anestezi gerektirir. Kanalın dar olduğu hastalarda aletin ilerletilmesi güçleşir. Böyle durumlarda önce kanalın bir süre tüple genişletilmesi gerekebilir. Böbrek havuzuna kadar çekilmiş tüplerde bükülebilir aletler kullanılır. İşlem süresi bu nedenle belirgin biçimde uzar.

• mesaneye girildiğinde alt kıvrımın görülememesi
• kanal içine ince kameralı aletle ilerlenmesi
• işlemin röntgen görüntüsü eşliğinde yürütülmesi
• böbrek içindeki uçlarda bükülebilir alet gereksinimi

Yukarı kaymanın bir başka sonucu, tanının gecikmesidir. Alt uç mesaneden ayrıldığı için mesane tahrişine bağlı şikâyetler azalır. Hasta bu rahatlamayı iyileşme olarak yorumlar ve kontrolünü erteler. Bu sırada böbrekten idrar çıkışı bozulur ve şişme sessizce ilerler. Bu nedenle şikâyetlerin kesilmesini tek başına iyi bir işaret saymam. Kontrol randevusunu şikâyet olmasa bile aksatmamalarını isterim. Uzun süre böbrek içinde kalan tüplerin yüzeyinde kabuklanma gelişir. Kabuklanmış bir tüp basitçe çekilemez ve ek işlemler gerektirir. Kanal içindeki bölüm lazerle temizlenerek çıkarılabilir. Böbrek içindeki ucun temizlenmesi ise bükülebilir aletlerle yapılan ayrı bir girişim gerektirir.

Yukarı kayma riski bazı hastalarda baştan yüksektir. Boyu uzun olan hastalarda kısa kalan tüpler daha kolay yukarı çekilir. Kanalın onarıldığı ameliyatlardan sonra da aynı eğilim görülür. Tümör nedeniyle uzun süre tüp taşıyan hastalarda risk ayrıca artar. Böbrekle mesane arasındaki kanalın kendisinden kaynaklanan ve akışı bozan idrar borusu duvarında gelişen kötü huylu tümör bu hastalarda ayrıca araştırılır. Risk taşıyan hastalarda ipli model tercih edilmez. Bu hastalarda kontrol grafisi daha erken çekilir. Erken saptanan bir kayma, karmaşık bir girişim gerekmeden düzeltilir. Bu nedenle risk taşıyan hastaları kontrol tarihinden önce arayıp hatırlatırım. Küçük bir hatırlatma, ileride gereken büyük bir girişimi önler.

Üreter Stentinin Kaymasını Önlemek İçin Nelere Dikkat Edilir?

Üreter stentinin kaymasını önlemek için uygun uzunlukta bir tüp seçilmesi, ağır zorlanmalardan kaçınılması ve çıkarılma tarihinin aksatılmaması gerekir. Tüpün uzunluğu hastanın boyuna ve kanalın ölçüsüne göre belirlenir. İşlem sırasında iki kıvrımın da tam oluştuğu görüntüyle doğrulanır. Bu doğrulama, sonradan gelişen kaymaların büyük bölümünü baştan önler. Hastaya taburcu olurken nelere dikkat edeceğini ayrıntılı olarak anlatırım. İlk haftalarda ağır kaldırmaktan ve zıplamalı hareketlerden kaçınılması gerekir. Koşu, ip atlama ve ağırlık çalışması bu dönemde ertelenir. Yürüyüş gibi hafif etkinlikler ise serbesttir. Şiddetli öksürüğe yol açan durumların tedavi edilmesi de yararlı olur. Kabızlığın giderilmesi, ıkınmaya bağlı basınç artışını azaltır.

• boya ve kanal ölçüsüne uygun uzunlukta tüp seçimi
• ilk haftalarda ağır kaldırmaktan ve zıplamaktan kaçınma
• kabızlığın giderilerek ıkınmanın azaltılması
• ipli modellerde ipin cilde sabitlenmesi
• çıkarılma tarihinin takvime işlenmesi

İpli modellerde ayrı bir dikkat gerekir. İp idrar kanalı ağzından dışarıda durduğu için giysiye ya da bez malzemeye takılabilir. Temizlik sırasında ve cinsel ilişkide ipin çekilmemesine özen gösterilmelidir. İpin ucu flasterle cilde sabitlenerek bu risk azaltılır. Kısa süre kalacak tüplerde ipli model kolaylık sağlar. Uzun süre kalacak tüplerde ise ipsiz model tercih edilir. Bol su içilmesi idrarı açık renkte tutar ve kabuklanmayı yavaşlatır. Günlük sıvı alımının güne yayılması yan ağrısını da azaltır. Çay, kahve ve alkol gibi mesaneyi uyaran içeceklerin azaltılması şikâyetleri hafifletir. Bu önlemler, tüpün planlanan süre boyunca sorunsuz kalmasına katkı sağlar.

Takibin düzenli yürütülmesi bütün bu önlemlerin üzerinde yer alır. Tüp takılan her hastaya çıkarılma tarihini yazılı olarak veririm. Bu tarihin takvime işlenmesi ve randevunun aksatılmaması gerekir. Planlanan sürenin aşılması hem kaymayı hem kabuklanmayı kolaylaştırır. Adres ya da telefon değişikliğinde hastanın bilgi vermesi hatırlatmaların ulaşmasını sağlar. Başka bir şehre taşınan hastalara çıkarma işlemi için yazılı bilgi veririm. Yurt dışına gidecek hastalarda tarihi seyahat planına göre öne alırım. Takip aksamadığında kaymaların büyük bölümü erken dönemde fark edilir. Bu da karmaşık girişim gereksinimini belirgin biçimde azaltır.

Hastaların sorduğu ayrıntıları da baştan yanıtlamaya çalışırım. Tüp takılıyken uçağa binilmesinde bir sakınca bulunmaz. Havaalanı güvenlik cihazları tüpü etkilemez ve alarm vermez. Sauna ve sıcak banyo gibi sıvı kaybını artıran ortamlardan kaçınılması yerinde olur. Araç kullanmak, ağrı kesici gereksinimi azaldıktan sonra serbesttir. Uzun süre oturmak yerine ara ara ayağa kalkmak rahatlama sağlar. İş yaşamına dönüş masa başı çalışanlarda birkaç gün içinde mümkün olur. Ağır yük taşınan işlerde ise dönüş tüpün çıkarılmasından sonraya bırakılır. Yüzme ve denize girme konusunda da sık soru gelir. Kesi bulunmadığı için bu etkinliklerde belirgin bir sakınca yoktur. Yine de havuz ve deniz sonrasında temizliğe dikkat edilmesi yerinde olur. Bu bilgilerin yazılı olarak verilmesi, gereksiz başvuruları belirgin biçimde azaltır.

Böbrekle mesane arasına yerleştirilen tüpün yerinde durması, böbreğin korunması açısından belirleyici bir ayrıntıdır. Konumun doğrulanması çoğu hastada tek bir karın grafisi ve kısa bir ultrasonla tamamlanır. Aşağı kayma mesane şikâyetlerini artırırken yukarı kayma sessiz seyredip çıkarma işlemini güçleştirir. Bu nedenle şikâyetlerin kesilmesini iyileşme olarak yorumlamak doğru değildir. Uygun uzunlukta tüp seçimi, ilk haftalarda zorlanmadan kaçınılması ve çıkarılma tarihine uyulması sorunların büyük bölümünü baştan önler.