Kapalı Üreter Taşı Ameliyatından Sonra Taşsızlık Nasıl Doğrulanır?

Kapalı üreter taşı ameliyatından sonra taşsızlığın hangi incelemelerle doğrulandığını, kontrol filminin zamanını ve süren ağrının ne anlama geldiğini anlatıyorum.

Kapalı üreter taşı ameliyatı sonrasında taşsızlık, yalnız ameliyat sırasındaki görüntüyle değil, birkaç hafta sonra çekilen kontrol filmiyle doğrulanır. Ameliyat sırasında kanalın temiz göründüğü pek çok hastada, sonraki incelemede küçük kalıntı parçalar saptanabilir. Bunun nedeni, kırılan taşın ince tozlarının ameliyat anında görüntüde seçilememesidir. Aynı biçimde böbreğe doğru kaçan küçük parçalar da işlem sırasında fark edilmeyebilir. Bu nedenle taşsızlık kararını hiçbir zaman ameliyat odasında vermem. Kesin değerlendirme, kontrol görüntülemesi ve böbrekteki şişmenin durumu birlikte ele alınarak yapılır.

Hastaların büyük bölümü ameliyattan çıktığında taşın tümüyle temizlendiğini düşünür ve kontrol görüntülemesini gereksiz görür. Oysa kalıntı parçalar ilerleyen aylarda büyüyerek yeni bir tıkanma tablosuna yol açabilir. Kontrol yapılmayan hastalarda bu parçalar çoğu zaman ancak şiddetli bir ağrı atağıyla fark edilir. Erken saptanan bir kalıntı ise çok daha kolay tedavi edilir. Bu yazıda taşın kırılıp parçalarının bırakılıp bırakılmadığını, kontrol filminin ne zaman çekildiğini, süren ağrının ne anlattığını, böbrekteki şişmenin geçmesinin ne gösterdiğini ve yeni taş oluşumunun nasıl ayırt edildiğini anlatıyorum. Ameliyatın kendisi, hazırlık basamakları ve stent uygulaması konusunda ayrıntı gerektiğinde idrar kanalından girilerek yapılan taş ameliyatı sayfası yol gösterir.

Kapalı Üreter Taşı Ameliyatında Taş Kırılıp Parçaları Bırakılır mı?

Kapalı üreter taşı ameliyatında taş çoğu zaman kırılır ve bırakılan parçaların yalnız idrarla kendiliğinden atılabilecek boyutta olanları kanalda kalır. İdrar kanalı ince ve ince duvarlı bir yapıya sahip olduğu için büyük bir taşın bütün hâlinde zorla çekilmesi doğru olmaz. Bu nedenle taş, güvenli bir boyuta ulaşana kadar önce küçültülür. Küçük ve kanal içinde serbest duran taşlar ise kırılmadan sepet biçimli bir aletle bütün olarak çıkarılabilir. Kırma sırasında kullanılan enerji, taşı parçalara ayırabildiği gibi ince toz hâline de getirebilir. Toz hâline getirilen taşlar idrarla birlikte kendiliğinden atılır ve ayrıca çıkarılmalarına gerek kalmaz. Daha büyük parçalara ayrılan taşlar ise tek tek dışarı alınır. Hangi yöntemin seçileceği taşın büyüklüğüne, sertliğine ve kanal duvarıyla ilişkisine göre ameliyat sırasında belirlenir. Uzun süredir aynı yerde duran taşların çevresinde kanal duvarı şişmiş ve taş duvara gömülmüş olabilir. Bu tablolarda taş dikkatle kırılarak duvardan ayrılır ve kanal duvarının korunmasına öncelik verilir.

Parçaların bilinçli olarak bırakıldığı durumlar da bulunur. Toz boyutuna indirilmiş kırıntıların tek tek çıkarılması hem gereksiz hem de kanal duvarı açısından zorlayıcıdır. Bu kırıntıların bol sıvı alımıyla birkaç gün içinde atılması beklenir. Kırma sırasında böbreğe doğru kaçan parçalar da bazı hastalarda yerinde bırakılır. Böbrek içindeki küçük parçalar çoğu zaman şikâyet yapmaz ve izlenebilir. Buna karşın belirli bir boyutun üzerindeki parçaların bırakılması doğru olmaz. Bu parçalar zamanla büyüyerek yeniden kanala düşebilir. Aynı parçalar üzerinde yeni taş oluşumu da başlayabilir. Bu nedenle kırma işlemi sırasında parçaların böbreğe kaçmasını önleyen araçlar kullanılabilir. Hangi parçanın bırakıldığı ve nerede bırakıldığı ameliyat raporuna ayrıntılı olarak yazılır.

Ameliyat raporunun okunması, sonraki değerlendirmeler için büyük değer taşır. Raporda taşın başlangıçtaki boyutu, uygulanan yöntem ve kalan parçaların durumu belirtilir. Stent takılıp takılmadığı ve takıldıysa çıkarma tarihi de aynı raporda yer alır. Kanal duvarında sıyrık ya da yaralanma oluşup oluşmadığı da kaydedilir. Bu bilgiler kontrol görüntülemesinin ne zaman çekileceğini doğrudan belirler. Rapor okunmadan yapılan kontroller çoğu zaman eksik kalır. Çıkarılan taş parçalarından bir örnek her zaman analize gönderilir. Analiz sonucu, yeni taş oluşumunu önlemeye yönelik önerilerin temelini oluşturur. Bu sonucun kontrol görüşmesine getirilmesini hastadan özellikle isterim. Raporun ve analiz sonucunun bir arada saklanması sonraki yıllarda da işe yarar.

Parçaların atılmasını kolaylaştırmak için birkaç öneri veririm. İlk öneri, günlük sıvı alımının ilk haftalarda belirgin biçimde artırılmasıdır. İkinci öneri, gün içinde hareketli kalınması ve uzun süre oturmaktan kaçınılmasıdır. Yürüyüş ve merdiven inmek gibi hafif etkinlikler kırıntıların ilerlemesine yardımcı olur. Üçüncü öneri, idrarın süzgeçten geçirilerek düşen parçaların toplanmasıdır. Toplanan parçalar kontrol görüşmesine getirildiğinde analize gönderilebilir. Dördüncü öneri, kanalı gevşeten ilaçların önerilen süre boyunca kullanılmasıdır. Bu ilaçlar kırıntıların kanaldan daha kolay geçmesini sağlar. Beşinci öneri, ağrı geldiğinde ilacı geciktirmeden almaktır. Ağrının yerleşmesinden sonra verilen ilaçlar çok daha az etkili olur.

Kapalı Üreter Taşı Ameliyatından Sonra Kontrol Filmi Ne Zaman Çekilir?

Kapalı üreter taşı ameliyatından sonra kontrol filmi çoğu hastada birkaç hafta sonra çekilir ve bu zamanlama stentin çıkarılma tarihiyle birlikte planlanır. Ameliyatın hemen ardından çekilen bir film yanıltıcı sonuç verir. Kanal duvarındaki şişlik ve kanalda kalan kırıntılar ilk günlerde henüz atılmamıştır. Bu dönemde çekilen görüntüde kalıntı taş görünümü oluşabilir ve gereksiz kaygı yaratır. Birkaç hafta beklendiğinde kırıntıların büyük bölümü idrarla atılmış olur. Kanal duvarındaki şişlik de bu süre içinde geriler. Bu nedenle kontrol filmi, gerçek durumu ancak bu bekleme sonunda gösterir. Stent takılan hastalarda görüntüleme genellikle stent çıkarıldıktan sonra yapılır. Stentin kendisi görüntüde kalıntı değerlendirmesini güçleştirir. Stent çıkarılmadan önce çekilen filmler yalnız zorunlu durumlarda istenir.

Hangi görüntüleme yönteminin seçileceği de ayrı bir karardır. Kalıntı taş değerlendirmesinde ışın kullanan kesitsel görüntüleme en ayrıntılı bilgiyi verir. Bu inceleme küçük parçaları bile gösterir ve yerlerini kesin biçimde belirler. Genç hastalarda ve tekrarlayan taş öyküsü bulunanlarda ışın yükü ayrıca hesaba katılır. Bu hastalarda düşük dozlu çekim protokolleri tercih edilir. Ultrason ise ışın içermez, ancak küçük parçaları göstermekte sınırlı kalır. Buna karşın böbrekteki şişmenin geçip geçmediğini değerlendirmekte çok değerlidir. Düz karın grafisi yalnız ışın geçirmeyen taş türlerinde bilgi verir. Bu nedenle çoğu hastada ultrason ile kesitsel görüntülemenin birlikte kullanılmasını tercih ederim. Seçim, taşın türüne ve hastanın yaşına göre yapılır.

Kontrol görüntülemesi yalnız taş açısından değerlendirilmez. Aynı incelemede böbreğin boyutu, kalınlığı ve idrar toplayan bölümlerinin durumu da görülür. Karşı böbrekte taş bulunup bulunmadığı da aynı filmde ortaya çıkar. Karaciğer ve bağırsaklara ait bulgular da rapora girebilir. Böbrek üstü bezinde rastlantısal bir kitle görülmesi de seyrek değildir ve bu bulgu kendi değerlendirmesini gerektirir; hormon salgıladığı doğrulanan kitlelerde küçük kesilerden kamerayla yapılan bez ameliyatı gündeme gelir. Bu tür rastlantısal bulguların taş değerlendirmesiyle karıştırılmaması gerekir. Her bulgu kendi takvimi içinde ele alınır. Bulguların önem sırasına konulması hastanın kaygısını da azaltır. Kontrol raporunun bir hekim tarafından bütün olarak yorumlanması bu nedenle gereklidir. Yalnız sonuç satırının okunması çoğu zaman eksik bir değerlendirmeye yol açar.

Kapalı Üreter Taşı Ameliyatından Sonra Ağrının Sürmesi Taş Kaldığını Gösterir mi?

Kapalı üreter taşı ameliyatından sonra ağrının sürmesi tek başına taş kaldığını göstermez ve bu şikâyetin en sık nedeni takılan stenttir. Stent, bir ucu böbrekte diğer ucu mesanede duran ince bir tüptür. Mesanedeki ucu idrar biriktikçe mesane duvarını uyarır ve sıkışma duygusu yaratır. İdrar yaparken idrarın bir bölümü stentin içinden böbreğe doğru geri kaçar. Bu geri kaçış, yan bölgede ağrı olarak hissedilir. Ağrının idrar yapma anında belirginleşmesi, stent kaynaklı olduğunu düşündüren en tipik özelliktir. Aynı hastalarda sık idrara çıkma ve idrarda hafif kanama da görülür. Bu şikâyetler stent çıkarıldıktan sonra birkaç gün içinde kaybolur. İkinci sık neden, kanal duvarındaki iyileşme sürecidir. Aletlerin geçtiği ve taşın kırıldığı bölgede oluşan şişlik birkaç hafta boyunca ağrı yapabilir.

Ağrının nitelikleri, nedenin ayrılmasında yol gösterir. Stente bağlı ağrı çoğunlukla idrar yapmayla ilişkilidir ve hareketle artar. Kalıntı taşa bağlı ağrı ise nöbetler hâlinde gelir ve bulantıyla birlikte seyredebilir. Bu ağrı sırt ve yan bölgeden kasığa doğru yayılabilir. Ağrı kesicilere yanıtın giderek azalması da kalıntı taşı düşündürür. Ateşin ağrıya eşlik etmesi ise tümüyle farklı bir aciliyeti tanımlar. Ateş, tıkanmış bir kanalda gelişen enfeksiyonun ilk işareti olabilir. Bu tabloda değerlendirme aynı gün yapılmalıdır. İdrar çıkışının belirgin biçimde azalması da beklenmeden başvuru gerektirir. Bu bulguların ayrımı, ilk görüşmede öykü ve muayeneyle büyük ölçüde yapılabilir.

Süren ağrıda izlenecek yol belirli bir sıra izler. İlk basamakta idrar tahlili ve kültür istenir. İkinci basamakta ultrason yapılarak böbrekteki şişmenin durumu değerlendirilir. Şişme artmışsa tıkanma düşünülür ve görüntüleme genişletilir. Şişme yoksa ağrının stent ya da iyileşme kaynaklı olma olasılığı öne çıkar. Bu hastalarda ağrı yönetimi düzenlenir ve stentin çıkarılma tarihi gözden geçirilir. Bazı hastalarda stent planlanandan önce çıkarılabilir. Erken çıkarma kararı, kanal duvarının durumuna göre verilir. Kanalda taş yükünün bırakıldığı durumlarda kanalın yeniden değerlendirilmesi gerekir; bu değerlendirme idrar borusuna düşmüş taşlar konusundaki genel yaklaşıma göre yürütülür. Sıralamanın izlenmesi, gereksiz görüntüleme tekrarlarının da önüne geçer.

Stente bağlı şikâyetlerin hafifletilmesi için de birkaç yol bulunur. Bol sıvı alımı idrarı seyrelterek mesane uyarısını azaltır. Kafeinli ve asitli içeceklerin sınırlandırılması aynı yönde katkı sağlar. Mesane kasının aşırı çalışmasını yavaşlatan ilaçlar seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Ağır efor ve uzun süreli sarsıntılı yolculukların ertelenmesi de şikâyeti azaltır. Gece ağrısı belirgin olan hastalarda yatmadan önce sıvı alımının azaltılması işe yarar. İdrar yaparken acele edilmemesi ve mesanenin tam boşaltılması da geri kaçışı azaltır. Bu önlemlerin çoğu birkaç gün içinde belirgin rahatlama sağlar. Şikâyet yine de dayanılmaz düzeyde sürüyorsa stentin erken çıkarılması değerlendirilir. Bu karar, kanal duvarının durumu göz önünde bulundurularak verilir.

Kapalı Üreter Taşı Ameliyatından Sonra Böbrekteki Şişmenin Geçmesi Ne Anlatır?

Kapalı üreter taşı ameliyatından sonra böbrekteki şişmenin geçmesi, idrar akışının yeniden açıldığını ve kanalda anlamlı bir tıkanmanın kalmadığını anlatır. Taşın kanalı tıkadığı dönemde idrar böbrekte birikir ve toplayıcı bölümler genişler. Bu genişleme ultrasonda kolayca görülür ve derecelendirilir. Taş temizlendiğinde biriken idrar boşalır ve genişleme kademeli olarak geriler. Gerilemenin hızı, tıkanmanın ne kadar sürdüğüne bağlı olarak değişir. Kısa süreli tıkanmalarda şişme birkaç hafta içinde tümüyle düzelir. Uzun süren tıkanmalarda ise genişlemenin gerilemesi aylar alabilir. Bazı hastalarda hafif bir genişleme kalıcı olarak sürer. Bu kalıcı görünüm, toplayıcı sistemin esnemiş olmasından kaynaklanır ve tıkanma anlamına gelmez. Ayrımın yapılabilmesi için genişlemenin zaman içindeki seyrine bakılır.

Şişmenin geçmemesi ya da artması ayrı bir değerlendirme gerektirir. Bu durumda ilk akla gelen neden kanalda kalan bir parçadır. İkinci neden, kanal duvarında gelişen darlıktır. Darlık, taşın uzun süre gömülü kaldığı ya da duvarın yaralandığı hastalarda ortaya çıkabilir. Üçüncü neden, stentin yerinden kaymış olmasıdır. Dördüncü neden ise kanalın dışarıdan baskı altında kalmasıdır. Bu nedenlerin ayrılması için idrar akışını gösteren incelemeler istenir. Böbreğin işlevini ve boşalma hızını ölçen sintigrafi bu aşamada yol gösterir. Genişlemenin nedeni ve seyri konusunda ayrıntı gerektiğinde böbrekte idrar birikmesine bağlı genişleme başlığı ayrı bir çerçeve sunar. Değerlendirme sonucuna göre yeni bir girişim planlanabilir.

Şişmenin izlenmesi için ultrason en pratik yöntemi oluşturur. İnceleme ışın içermez ve gerektiğinde kolayca yinelenebilir. Ölçümün her kontrolde aynı biçimde yapılması karşılaştırmayı kolaylaştırır. İnceleme öncesinde aşırı su içilmesi genişlemeyi olduğundan fazla gösterebilir. Bu nedenle ölçümün olağan sıvı alımıyla yapılması istenir. Mesanenin dolu olması da böbrekteki görünümü etkiler. Ölçümün mesane boşaldıktan sonra yinelenmesi bu etkiyi ortadan kaldırır. Raporda genişlemenin derecesinin yazılması sonraki karşılaştırmayı sağlar. Yalnız genişleme var ifadesiyle yetinilen raporlar izlemi güçleştirir. Bu ayrıntının istenmesi, izlemin sağlıklı yürütülmesini sağlar.

Kapalı Üreter Taşı Ameliyatından Sonra Yeni Taş Oluşumu Nasıl Ayırt Edilir?

Kapalı üreter taşı ameliyatından sonra yeni taş oluşumu, kalıntı parçadan ayırt edilirken taşın yeri, boyutu ve önceki filmlerle karşılaştırması birlikte değerlendirilir. Ameliyattan kısa süre sonra aynı bölgede görülen küçük bir yapı, büyük olasılıkla kalıntı parçadır. Önceki filmlerde bulunmayan ve farklı bir bölgede gelişen yapı ise yeni oluşum sayılır. Böbreğin alt bölümünde zamanla büyüyen yapılar da yeni taş lehine değerlendirilir. Bu ayrım, eski ve yeni filmlerin yan yana incelenmesiyle yapılır. Filmlerin aynı merkezde çekilmesi karşılaştırmayı kolaylaştırır. Farklı merkezlerde çekilen incelemelerde kesit kalınlığı değişebilir ve ölçüm etkilenir. Bu nedenle izlem görüntülemelerinin mümkün olduğunca aynı yerde yapılmasını öneririm. Karşılaştırma için eski görüntülerin dijital kopyasının saklanması da gerekir. Yalnız rapor metniyle yapılan karşılaştırmalar çoğu zaman yeterli olmaz.

Yeni taş oluşumunun önlenmesi ayrı bir başlığı oluşturur. Bu konudaki en somut adım, günlük sıvı alımının artırılmasıdır. İdrarın gün boyunca açık renkte kalması pratik bir gösterge sağlar. Sıvının güne yayılarak içilmesi, tek seferde büyük miktarlar içilmesinden daha yararlı olur. Tuz alımının sınırlanması idrardaki kalsiyum atımını azaltır. Hayvansal proteinin aşırı tüketiminden kaçınılması da önerilir. Taş analizi sonucuna göre beslenme önerileri kişiye özel hâle getirilir. Tekrarlayan taşı bulunan hastalarda kan ve idrar incelemeleriyle altta yatan nedenler araştırılır. Bu incelemelerde kalsiyum, ürik asit ve diğer taş yapıcı maddelerin düzeyleri ölçülür. Saptanan bozukluklara yönelik tedavi, yeni taş oluşumunu belirgin biçimde azaltır.

İzlemin ne kadar süreceği de sık sorulan bir konudur. Tek taş atağı geçirmiş ve kontrolü temiz çıkmış hastalarda izlem daha kısa tutulur. Tekrarlayan taş öyküsü bulunanlarda ise izlem yıllarca sürdürülür. Kontrol aralığı, taşın türüne ve altta yatan nedenin varlığına göre belirlenir. Ultrasonla yapılan yıllık kontroller pek çok hastada yeterli olur. Yeni bir ağrı atağı yaşandığında ise takvim beklenmeden değerlendirme yapılır. İdrarda kan görülmesi de aynı şekilde başvuru gerektirir. Kontrollerin atlanmaması için tarihlerin önceden belirlenmesi yararlı olur. Taş analizi sonucunun ve eski filmlerin bir arada saklanması izlemi kolaylaştırır. Bu düzen kurulduğunda yeni oluşan taşlar küçükken yakalanır.

Kapalı üreter taşı ameliyatından sonra taşsızlığın doğrulanması, ameliyat odasındaki görüntüyle değil, birkaç hafta sonra yapılan kontrol incelemesiyle gerçekleşir. Kontrol görüntülemesi ile böbrekteki şişmenin durumu birlikte değerlendirildiğinde kanalın gerçekten temiz olup olmadığı ortaya çıkar. Ameliyat sonrasında süren ağrının en sık nedeni stenttir ve bu şikâyet stent çıkarıldıktan sonra hızla geriler. Ateş, idrar çıkışında azalma ve nöbetler hâlinde gelen ağrı ise beklenmeden değerlendirme gerektiren bulguları oluşturur. Taş analizine dayanan beslenme ve sıvı önerilerinin sürdürülmesi de yeni taş oluşumunu azaltan en somut adımdır.