Kemik Sintigrafisi (Kemik Sintigrafisi)

Kemik sintigrafisi istediğim hastalarımın rapordaki tutulum ifadesinden gereksiz yere endişelenmemesi için tetkiki ve sonucunu açıkça anlattım.

Kemik sintigrafisi, damardan verilen düşük dozlu radyoaktif işaretli bir maddenin kemiklerdeki dağılımını görüntüleyerek iskeletin tamamını tek bir çekimde değerlendiren bir nükleer tıp tetkikidir. Ürolojide en sık prostat kanserinin kemiklere yayılıp yayılmadığını araştırmak ve ileri evredeki hastalığın seyrini izlemek amacıyla kullanılır. Rapordaki "tutulum" ifadesi, hastalar arasında en çok endişe yaratan kavramlardan biridir. Bu yazıda kemik sintigrafisinin ne olduğunu, hangi durumlarda istendiğini, çekim sürecini ve tutulumun gerçekte ne anlama geldiğini sırasıyla ele alıyoruz.

Kemik Sintigrafisi Nedir?

Kemik sintigrafisi, kemik dokusuna bağlanma özelliği taşıyan bir fosfat bileşiğinin kısa ömürlü radyoaktif bir işaretleyiciyle birleştirilerek damardan verildiği ve bu maddenin iskeletteki dağılımının özel bir kamerayla görüntülendiği bir tetkiktir. Kemik dokusu, yaşam boyunca sürekli olarak yıkılıp yeniden yapılan canlı bir dokudur. Verilen madde, kemik yapımının hızlandığı bölgelerde daha fazla birikir. Kemiğe yerleşen bir kanser odağı, çevresindeki kemikte onarım ve yeniden yapım sürecini hızlandırdığı için bu bölgelerde maddenin birikimi artar.

Gama kamera adı verilen cihaz, kemiklerden yayılan zayıf sinyalleri algılayarak iskeletin tamamının haritasını çıkarır. Bu haritada normalden fazla madde biriken alanlar daha koyu ya da daha parlak noktalar halinde görünür.

Kemik sintigrafisinin en önemli özelliği, kafatasından ayak parmaklarına kadar tüm iskeleti tek bir tetkikte gösterebilmesidir. Bu özellik, kemiklere yayılımın vücudun farklı bölgelerinde aynı anda araştırılmasına olanak tanır. Tetkik, kemiğin yapısından çok işlevindeki değişiklikleri gösterdiği için bazı değişiklikleri röntgende görünür hale gelmeden önce yakalayabilir. Bununla birlikte kemik sintigrafisi, kemik yapımının arttığını gösterir ancak bu artışın nedenini tek başına ortaya koymaz.

Kırık, kireçlenme ya da iltihap gibi iyi huylu durumlar da benzer birikimlere yol açabilir. Tetkik yalnızca kemikleri değerlendirir ve lenf bezleri ya da iç organlar hakkında bilgi vermez. Bu nedenle kemik sintigrafisi sonuçları, hastanın hastalık bilgileri ve gerekli görülürse diğer görüntüleme yöntemleriyle birlikte yorumlanır.

Kemik Sintigrafisi Hangi Durumlarda İstenir?

Kemik sintigrafisi ürolojide en sık, tanısı konmuş prostat kanseri hastalarında kanserin kemiklere yayılıp yayılmadığını araştırmak amacıyla istenir. Prostat kanseri vücudun başka bölgelerine yayıldığında en sık kemikleri, özellikle omurga, kaburgalar ve leğen kemiğini tutar. Tanı sırasında PSA değeri yüksek olan, biyopside yüksek dereceli tümör saptanan ya da muayenede hastalığın prostat dışına taştığından şüphelenilen hastalarda bu olasılık daha yüksektir.

Bu hastalarda tedavi planı yapılmadan önce kemiklerin değerlendirilmesi, tedavinin kapsamını belirlemek açısından önem taşır. Düşük riskli ve prostata sınırlı olduğu düşünülen hastalıkta ise kemik yayılımı olasılığı çok düşük olduğundan kemik sintigrafisi genellikle istenmez. Bu seçici yaklaşım, gereksiz tetkiklerden ve yanıltıcı bulguların yaratacağı endişeden hastayı korur.

Kemik sintigrafisi yalnızca tanı aşamasında değil, takip sürecinde de kullanılır. Prostat kanseri nedeniyle tedavi görmüş hastalarda yeni başlayan ve geçmeyen kemik ağrısı, kemiklerin yeniden değerlendirilmesini gerektirebilir. Tedavi sonrasında PSA değerinin yeniden yükselmesi de hastalığın yerini araştırmak için görüntüleme istenmesine yol açar. Kemiklere yayılmış ileri evre hastalıkta ise sintigrafi, uygulanan tedaviye yanıtın ve hastalığın seyrinin izlenmesinde düzenli aralıklarla tekrarlanabilir.

Böbrek ve mesane kanserlerinde de kemik ağrısı ya da kan değerlerinde kemik tutulumunu düşündüren değişiklikler olduğunda bu tetkikten yararlanılabilir. Kan tahlillerinde kemik yıkımıyla ilişkili bazı değerlerin yükselmesi de sintigrafi istenmesinin gerekçeleri arasında yer alabilir. Hangi hastada ne zaman kemik sintigrafisi isteneceğine, hastalığın risk durumu ve tedavi planı göz önünde bulundurularak karar verilir.

Kemik Sintigrafisi Nasıl Çekilir?

Kemik sintigrafisi nasıl yapılır sorusunun yanıtı, tetkikin radyoaktif işaretli maddenin damardan verilmesi, maddenin kemiklere yerleşmesi için birkaç saat beklenmesi ve ardından tüm vücudun gama kamerayla taranması aşamalarından oluştuğudur. Hasta nükleer tıp ünitesine geldiğinde kimlik ve randevu bilgileri kontrol edilir. Koldaki bir damardan küçük bir enjektörle madde verilir ve bu işlem birkaç saniye sürer. Enjeksiyon sırasında ya da sonrasında hasta genellikle herhangi bir özel his yaşamaz. Ardından maddenin kemiklere dağılması için hastanın birkaç saat beklemesi istenir. Bu bekleme süresinde hastanın merkezden ayrılmasına bazı merkezlerde izin verilebilir.

Bekleme süresi dolduğunda hastadan mesanesini boşaltması istenir, çünkü madde idrarla atıldığı için dolu bir mesane leğen kemiği bölgesinin değerlendirilmesini zorlaştırabilir. Hasta, gama kameranın masasına sırtüstü yatırılır ve üzerindeki metal eşyaların çıkarıldığından emin olunur. Kamera başlıkları vücudun önünden ve arkasından yakın bir mesafede yavaşça geçerek tüm iskeletin görüntülerini alır. Kamera kapalı bir tünel biçiminde olmadığı için kapalı alan korkusu olan hastalar çoğunlukla çekimi rahatlıkla tamamlayabilir.

Tarama süresince hastanın hareketsiz kalması, görüntülerin net olması için önemlidir. Gerekli görülen hastalarda belirli bir bölgeden ek görüntüler ya da kesitsel görüntülerin tomografiyle birleştirildiği SPECT-BT çekimi yapılabilir. Çekim bittikten sonra hasta günlük yaşamına dönebilir.

Kemik Sintigrafisi Öncesi Nasıl Hazırlanılır?

Kemik sintigrafisi öncesinde özel bir hazırlık gerekmez ve tetkik için aç kalmaya gerek yoktur. Hasta çekim günü normal şekilde yemek yiyebilir ve düzenli kullandığı ilaçları almaya devam edebilir. Rahat ve metal içermeyen kıyafetlerle gelinmesi, çekim sırasında kıyafet değiştirme ihtiyacını azaltır. Saat, kemer, kolye ve cüzdan gibi metal eşyalar görüntüde gölge oluşturabileceği için çekim öncesinde çıkarılır. Çekim gününe küçük çocuklarla ya da hamile bir yakınla gelinmemesi, radyasyon önlemleri açısından uygun olur. Yanında su şişesi bulundurmak, bekleme süresince bol sıvı alınmasını kolaylaştırır.

Hazırlık sürecinde bazı bilgilerin merkeze önceden iletilmesi raporun doğru yorumlanması için önemlidir. Geçirilmiş kemik kırıkları, kemik ya da eklem ameliyatları ve vücutta bulunan eklem protezleri bildirilmelidir. Romatizmal eklem hastalıkları, bel ve boyun kireçlenmesi gibi bilinen durumlar da iyi huylu tutulumların ayırt edilmesine yardımcı olur. Son günlerde başka bir nükleer tıp tetkiki ya da bağırsak filmi gibi kontrast madde içeren bir inceleme yapılmışsa bu da belirtilmelidir.

Prostat kanseri için kullanılan hormon tedavisi ve kemik koruyucu ilaçlar, başlama tarihleriyle birlikte bildirilmelidir. Önceki kemik sintigrafisi, tomografi ve MR raporları da karşılaştırma yapılabilmesi için yanında getirilmelidir. Hamile olma olasılığı bulunan ya da emziren kadın hastaların bu durumu mutlaka çekimden önce bildirmesi gerekir.

Kemik Sintigrafisinde Bekleme Süresi Neden Gerekir?

Kemik sintigrafisinde bekleme süresi, damardan verilen maddenin kan dolaşımıyla kemiklere ulaşıp yerleşmesi ve kemiğe bağlanmayan kısmın vücuttan atılması için gerekir. Enjeksiyondan hemen sonra madde kan damarlarında ve yumuşak dokularda yaygın olarak bulunur. Bu aşamada çekim yapılırsa kemikler ile çevresindeki dokular arasındaki fark belirgin olmaz. Zaman geçtikçe madde kemik yüzeylerine bağlanır ve kemik yapımının arttığı bölgelerde daha yoğun birikir. Kemiğe bağlanmayan madde ise böbrekler yoluyla süzülerek idrarla atılır. Bu iki süreç birlikte, kemiklerin çevre dokulara göre belirgin şekilde öne çıktığı net görüntülerin elde edilmesini sağlar.

Bekleme süresi çoğu merkezde enjeksiyondan sonra yaklaşık iki ile dört saat arasındadır. Bu süre boyunca bol su içilmesi ve sık aralıklarla idrara çıkılması önerilir. Bol sıvı alımı, kemiğe bağlanmayan maddenin daha hızlı atılmasına yardımcı olur ve görüntü kalitesini artırır. Aynı zamanda mesanede ve vücutta kalan radyoaktivitenin azalmasını hızlandırarak hastanın aldığı radyasyon dozunu da düşürür. Böbrek fonksiyonları azalmış hastalarda maddenin atılması yavaşlayabileceği için bekleme süresi uzatılabilir.

Bazı durumlarda maddenin kemiklere ilk ulaştığı dakikalarda da görüntü alınarak kemikteki kanlanma değerlendirilebilir, ancak prostat kanseri araştırmasında genellikle yalnızca geç görüntüler yeterlidir. Bekleme süresinin kısaltılmaması, tetkikin tekrarlanma ihtiyacını önler ve raporun güvenilirliğini artırır.

Kemik Sintigrafisi Kaç Saat Sürer?

Kemik sintigrafisi, merkeze gelişten çekimin tamamlanmasına kadar çoğu hastada yaklaşık üç ile beş saat sürer. Bu sürenin büyük bölümünü, maddenin kemiklere yerleşmesi için beklenen iki ile dört saatlik süre oluşturur. Enjeksiyon işlemi yalnızca birkaç dakika sürer. Gama kamerayla yapılan tüm vücut taraması ise genellikle yirmi ile kırk dakika arasında tamamlanır. Kayıt işlemleri ve çekim öncesi idrar boşaltma gibi hazırlıklar da bu süreye eklenir. Bu nedenle çekim günü için yarım günlük bir zaman ayrılması önerilir.

Çekim süresini uzatabilen bazı durumlar vardır. Tüm vücut taramasında şüpheli bir alan görülürse bu bölgeden ek görüntüler alınabilir. Tutulumun kemiğin hangi bölümünde olduğunu daha iyi anlamak için tomografiyle birleştirilmiş kesitsel görüntüleme yapılması süreyi yarım saat kadar uzatabilir. Hastanın tarama sırasında hareket etmesi, ilgili görüntülerin tekrarlanmasını gerektirebilir. Mesanede yoğun madde birikimi leğen kemiğinin değerlendirilmesini zorlaştırıyorsa hastanın idrar yapması sağlanarak bu bölge yeniden görüntülenir.

Böbrek fonksiyonu düşük hastalarda bekleme süresinin uzatılması da toplam süreyi artırır. Radyoaktif madde merkezde belirli saatlerde hazırlandığı için randevu saatine uyulması gecikmelerin önlenmesi açısından önemlidir.

Kemik Sintigrafisinde Tutulum Ne Anlama Gelir?

Kemik sintigrafisinde tutulum, damardan verilen maddenin bir kemik bölgesinde çevresine göre daha fazla birikmesi anlamına gelir ve o bölgede kemik yapımının arttığını gösterir. Tutulum ifadesi tek başına bir tanı değil, bir bulgudur. Kemik yapımının artmasına yol açan pek çok farklı neden vardır. Kemiğe yerleşen kanser hücreleri, çevresindeki kemikte onarım sürecini tetikleyerek tutuluma yol açabilir. Aynı şekilde bir kırığın iyileşmesi, eklemlerdeki kireçlenme ya da kemikteki bir iltihap da kemik yapımını artırarak tutulum oluşturur. Bu nedenle raporda tutulum görülmesi, nedeninin ayrıca değerlendirilmesini gerektirir.

Tutulumun anlamı değerlendirilirken yeri, şekli, sayısı ve dağılımı birlikte ele alınır. Kanserin kemiklere yayılımına bağlı tutulumlar çoğunlukla omurga, kaburgalar, leğen kemiği ve uyluk kemiklerinin üst kısımlarında, birden fazla ve düzensiz dağılımlı odaklar şeklinde görülür. Eklemlerin iki yanında simetrik olarak görülen tutulumlar ise genellikle kireçlenmeye bağlıdır. Kaburgalarda art arda sıralanan küçük noktasal tutulumlar çoğu zaman eski kırıkları düşündürür. Çok yaygın kemik tutulumu olan bazı hastalarda madde neredeyse tüm iskelete eşit dağıldığı için görüntü ilk bakışta normal gibi algılanabilir ve deneyimli bir değerlendirme gerektirir.

Tek bir tutulum odağının yorumlanması ise çoğu zaman en güç durumdur ve ek görüntüleme gerektirebilir. Tutulumun anlamı, hastanın PSA değeri, şikâyetleri, geçmiş yaralanmaları ve diğer görüntüleme bulgularıyla birlikte netleşir.

Kemik Sintigrafisinde Her Tutulum Kötü Haber midir?

Kemik sintigrafisinde her tutulum kötü haber değildir ve raporda tarif edilen tutulumların önemli bir kısmı iyi huylu nedenlere bağlıdır. Özellikle orta ve ileri yaştaki hastalarda omurga, diz, kalça ve omuz eklemlerinde kireçlenmeye bağlı tutulumlar çok sık görülür. Eski ya da yakın zamanda iyileşmiş kemik kırıkları, yıllar sonra bile hafif bir tutulum olarak görünebilir. Romatizmal eklem hastalıkları, diş ve çene iltihapları ve yakın zamanda ameliyat geçirilmiş bölgeler de tutulum oluşturabilir.

Kemik iltihabı ve bazı iyi huylu kemik hastalıkları da benzer görünümlere neden olabilir. Bu nedenle rapordaki bir tutulum ifadesi, kanserin kemiğe yayıldığı şeklinde yorumlanmamalıdır.

Tutulumun iyi huylu mu yoksa kanserle ilişkili mi olduğu belirsiz kaldığında ek değerlendirme yapılır. Şüpheli bölgenin tomografi ya da MR ile görüntülenmesi, kemikteki yapısal değişikliğin niteliğini ortaya koyabilir. Tomografiyle birleştirilmiş kesitsel sintigrafi görüntüleri, tutulumun kemiğin hangi bölümünde olduğunu göstererek kireçlenme ile yayılım arasındaki ayrımı kolaylaştırır. PSMA PET-BT de şüpheli bir kemik odağının prostat kanseriyle ilişkili olup olmadığının araştırılmasında önemli bilgi sağlar.

Nadiren tanının netleştirilmesi için şüpheli kemik bölgesinden biyopsi alınması gerekebilir. Hormon ya da kemoterapi başlanan hastalarda ilk aylarda iyileşmekte olan kemik odaklarının daha belirgin görünmesine alevlenme etkisi adı verilir ve bu görünüm hastalığın ilerlediği şeklinde yanlış yorumlanabilir.

Tüm bu nedenlerle tutulum bulgusu, hekimle birlikte ve diğer bulgular ışığında değerlendirilmeden endişeye kapılmamak gerekir.

Kemik Sintigrafisi Sonucu Ne Anlatır?

Kemik sintigrafisi sonucu, iskelette maddenin normalden fazla ya da az biriktiği alanların bulunup bulunmadığını, bu alanların yerini, sayısını ve olası nedenlerini anlatır. Normal bir raporda madde iskelete düzenli ve simetrik olarak dağılmıştır ve böbrekler ile mesanede beklenen düzeyde aktivite görülür. Tutulum saptanan raporlarda her bir odak, bulunduğu kemik ve kemiğin bölümüyle birlikte tarif edilir. Nükleer tıp uzmanı, tutulumun görünümüne göre iyi huylu bir nedene mi yoksa yayılıma mı daha çok benzediğini raporda belirtir.

Önceki çekimler varsa yeni ortaya çıkan, büyüyen, küçülen ya da kaybolan odaklar karşılaştırmalı olarak raporlanır. Kesin bir yorum yapılamayan durumlarda ek görüntüleme önerisi de rapora eklenir.

Kemik sintigrafisi sonucu, tedavi planlaması açısından önemli bilgiler içerir. Tanı sırasında kemiklerde yayılım saptanmaması, prostata yönelik bölgesel tedavilerin planlanmasını destekler. Kemiklerde yayılımla uyumlu çok sayıda odak görülmesi ise tedavinin tüm vücuda yönelik yaklaşımlarla planlanmasına yol açar. İleri evredeki hastalarda odakların sayısı ve dağılımı, hastalığın yaygınlığının sınıflandırılmasında ve tedavi seçiminde kullanılır. Takip çekimlerinde odakların sayısında ve yoğunluğunda azalma tedaviye yanıtı düşündürürken yeni odakların ortaya çıkması hastalığın ilerlediğine işaret edebilir.

Ancak tedavinin ilk aylarında görülen alevlenme etkisi göz önünde bulundurulmadan değerlendirme yapılmamalıdır. Bu nedenle sonuç, PSA değerlerinin seyri ve hastanın şikâyetleriyle birlikte üroloji uzmanı tarafından yorumlanır.

Kemik Sintigrafisi Sonrası Hangi Tetkikler Gündeme Gelir?

Kemik sintigrafisi sonrasında gündeme gelen tetkikler, sonucun normal, belirsiz ya da yayılımla uyumlu olmasına göre değişir. Sonucun normal olduğu ve PSA değerinin de bu tabloyla uyumlu olduğu hastalarda çoğu zaman ek kemik görüntülemesine gerek kalmaz. Tek ya da az sayıda belirsiz tutulum saptanan hastalarda ilk adım, şüpheli bölgenin tomografi ya da MR ile ayrıntılı olarak incelenmesidir.

Tomografiyle birleştirilmiş kesitsel sintigrafi görüntüleri de bu belirsizliği gidermekte yardımcı olabilir. Prostat kanseri hastalarında belirsiz bir kemik odağının netleştirilmesinde PSMA PET-BT önemli bir seçenektir. PSMA PET-BT aynı zamanda sintigrafinin gösteremediği lenf bezi ve organ tutulumlarını da değerlendirir.

Kemik yayılımı saptanan ya da şüphesi süren hastalarda hastalığın vücudun diğer bölgelerindeki durumunu değerlendirmek için ek görüntülemeler istenebilir. Karın ve leğen kemiği içindeki lenf bezlerinin ve organların değerlendirilmesinde tomografi kullanılır. Böbrek ve idrar yollarının ayrıntılı incelenmesi gereken hastalarda ise kontrastlı üriner tomografi tercih edilebilir. Kan tahlillerinde kemik yıkımını ve kalsiyum düzeyini gösteren değerler ile böbrek fonksiyonları da kontrol edilir.

Kemikte kırık riski taşıyan geniş bir tutulum saptanan hastalarda ilgili bölgenin MR ile değerlendirilmesi ve ortopedi görüşü alınması gerekebilir. Nadiren tanının kesinleştirilmesi için şüpheli kemik bölgesinden biyopsi yapılır. Tüm bu tetkiklerin sırası, hastalığın risk durumu, hastanın şikâyetleri ve düşünülen tedavi planına göre üroloji uzmanı tarafından belirlenir.