PSMA PET-BT (PSMA PET-BT)

PSMA PET-BT istediğim prostat kanseri hastalarıma çekim sürecini, kullanılan maddenin güvenliğini ve raporun tedaviye etkisini ayrıntılı anlattım.

PSMA PET-BT, prostat kanseri hücrelerinin yüzeyinde bulunan özel bir proteini hedefleyen radyoaktif işaretli bir madde yardımıyla, hastalığın vücuttaki yerleşimini tek bir çekimde gösteren ileri bir görüntüleme yöntemidir. Bu tetkik, özellikle prostat kanserinin prostat dışına yayılıp yayılmadığının araştırılmasında ve tedavi sonrasında yükselen PSA değerinin kaynağının bulunmasında önemli bir yer edinmiştir. Hastaların bu tetkikle ilgili en sık sordukları sorular, çekimin nasıl yapıldığı, kullanılan maddenin zararlı olup olmadığı ve sonucun tedaviyi nasıl etkileyeceğidir.

Bu yazıda PSMA PET-BT'nin ne olduğunu, hangi durumlarda istendiğini, çekim sürecini ve raporun ne anlattığını sırasıyla ele alıyoruz.

PSMA PET-BT Nedir?

PSMA PET-BT, prostat spesifik membran antijeni adı verilen proteine bağlanan radyoaktif işaretli bir maddenin vücuttaki dağılımını gösteren, pozitron emisyon tomografisi ile bilgisayarlı tomografinin birleştirildiği bir nükleer tıp tetkikidir. PSMA, prostat kanseri hücrelerinin büyük çoğunluğunun yüzeyinde normal prostat dokusuna göre çok daha yüksek miktarda bulunan bir proteindir. Tetkikte bu proteine seçici olarak bağlanan bir molekül, galyum ya da flor gibi kısa ömürlü radyoaktif bir işaretleyiciyle birleştirilir.

Damar yoluyla verilen bu madde, vücutta PSMA taşıyan hücrelerin bulunduğu bölgelerde birikir. PET cihazı, maddenin biriktiği yerlerden yayılan sinyalleri algılayarak bu bölgeleri görüntüye dönüştürür. Aynı seansta çekilen tomografi ise bu birikimlerin hangi organ ya da dokuya ait olduğunu gösteren ayrıntılı bir anatomik harita sunar.

İki görüntünün bilgisayarda üst üste getirilmesiyle, maddenin biriktiği noktaların vücuttaki yeri milimetrik bir doğrulukla belirlenebilir. Tetkik tüm vücudu kapsadığı için prostat bölgesi, lenf bezleri, kemikler ve iç organlar tek bir çekimde değerlendirilir. PSMA adında prostat sözcüğü geçse de bu protein, tükürük bezleri, böbrekler ve ince bağırsak gibi bazı normal dokularda da bulunur. Bu dokulardaki doğal birikim, raporu değerlendiren uzmanlar tarafından bilinir ve hastalık bulgusu olarak yorumlanmaz.

PSMA PET-BT bir tarama testi değildir ve tanısı konmamış bir erkekte prostat kanserini araştırmak amacıyla rutin olarak kullanılmaz. Tetkik, genellikle tanısı konmuş ya da tedavi görmüş hastalarda hastalığın yaygınlığını değerlendirmek için istenir. Bazı merkezlerde tomografi yerine MR ile birleştirilen PET-MR cihazları da kullanılmaktadır.

PSMA PET-BT Hangi Durumlarda İstenir?

PSMA PET-BT en sık iki durumda istenir. Bunlardan ilki yeni tanı almış ve yayılım riski taşıyan prostat kanseri hastalarında hastalığın yaygınlığını belirlemek, ikincisi ise tedavi sonrasında PSA değeri yeniden yükselen hastalarda bu yükselmenin kaynağını bulmaktır. Biyopsiyle tanı konmuş hastalarda PSA değeri, tümör derecesi ve muayene bulguları hastalığın risk grubunu belirler. Orta ve yüksek risk grubundaki hastalarda kanserin lenf bezlerine ya da kemiklere yayılmış olma olasılığı daha yüksek olduğu için PSMA PET-BT ile tüm vücut değerlendirmesi yapılabilir.

Bu değerlendirme, hastaya önerilecek tedavinin kapsamını doğrudan etkiler. Düşük riskli ve prostata sınırlı olduğu düşünülen hastalıkta ise yayılım olasılığı çok düşük olduğu için bu tetkike genellikle gerek duyulmaz. Böylece tetkik, gerçekten ek bilgi sağlayacağı hastalarda kullanılmış olur.

Prostatı ameliyatla çıkarılmış ya da ışın tedavisi görmüş hastalarda PSA değerinin yeniden yükselmesi, hastalığın tekrar ettiğini düşündürür. Bu duruma biyokimyasal nüks adı verilir ve çoğu zaman henüz hiçbir şikâyete yol açmaz. PSMA PET-BT, bu hastalarda PSA değeri görece düşük düzeydeyken bile tekrarın prostat bölgesinde mi, lenf bezlerinde mi yoksa uzak bir bölgede mi olduğunu gösterebilir. Tekrarın yerinin bilinmesi, bölgesel bir kurtarma tedavisinin mi yoksa tüm vücuda yönelik bir tedavinin mi uygun olduğuna karar verilmesini sağlar.

Klasik görüntüleme yöntemlerinde şüpheli ya da belirsiz bir bulgu saptanan hastalarda da bu bulgunun netleştirilmesi için PSMA PET-BT istenebilir. İleri evredeki bazı hastalarda ise PSMA'yı hedefleyen radyoaktif tedavilere uygunluğun değerlendirilmesi amacıyla da kullanılır. Hangi hastada ne zaman isteneceğine, hastanın risk durumu ve tedavi planı göz önünde bulundurularak üroloji uzmanı karar verir.

PSMA PET-BT ile Klasik Görüntüleme Arasındaki Fark Nedir?

PSMA PET-BT ile klasik görüntüleme arasındaki temel fark, klasik yöntemlerin dokudaki yapısal değişiklikleri, PSMA PET-BT'nin ise kanser hücrelerinin yüzeyindeki proteini hedef almasıdır. Prostat kanserinin yayılımını değerlendirmek için uzun yıllar boyunca bilgisayarlı tomografi, MR ve kemik sintigrafisi kullanılmıştır. Tomografi ve MR, lenf bezlerinin büyüklüğüne ve dokunun yapısındaki değişikliklere dayanarak değerlendirme yapar. Ancak kanser hücresi içeren bir lenf bezi henüz büyümemişse bu yöntemlerde normal görünebilir.

Buna karşılık büyümüş bir lenf bezi de her zaman kanser içermez. PSMA PET-BT, boyuttan bağımsız olarak PSMA taşıyan hücrelerin varlığını gösterdiği için küçük tutulumları daha erken fark edebilir.

Kemiklerin değerlendirilmesinde uzun süredir kullanılan kemik sintigrafisi, kemikteki yapım aktivitesinin arttığı bölgeleri gösterir. Bu yöntem tüm iskeleti tek seferde tarayabilir, ancak kırık, kireçlenme ya da iltihap gibi iyi huylu durumlarda da tutulum görülebilir. Ayrıca kemik sintigrafisi yalnızca kemikleri değerlendirir, lenf bezleri ve organlar hakkında bilgi vermez. PSMA PET-BT ise lenf bezleri, kemikler ve organları tek bir çekimde değerlendirir ve kemikteki küçük odakları sintigrafiden daha erken gösterebilir. Bu nedenle kemik sintigrafisi temiz olduğu halde PSA değeri yükselen hastalarda PSMA PET-BT önemli ek bilgi sağlayabilir.

Prostatın kendi içindeki şüpheli alanların ayrıntılı değerlendirilmesinde ise multiparametrik prostat MR yerini korur. Klasik yöntemler bazı merkezlerde ve bazı klinik durumlarda hâlâ kullanılmakta olup hangi yöntemin seçileceği hastanın durumuna ve tetkike erişim olanaklarına göre belirlenir.

PSMA PET-BT Nasıl Çekilir?

PSMA PET-BT nasıl yapılır sorusunun yanıtı, tetkikin bir nükleer tıp ünitesinde, radyoaktif işaretli maddenin damardan verilmesi ve belirli bir bekleme süresinin ardından tüm vücut taramasının yapılmasıyla gerçekleştirildiğidir. Hasta merkeze geldiğinde öncelikle kimlik ve randevu bilgileri kontrol edilir, boy ve kilo ölçülür. Koldaki bir damara ince bir damar yolu açılır ve madde bu yolla verilir. Enjeksiyon işlemi birkaç saniye sürer ve hasta bu sırada herhangi bir özel his yaşamaz.

Ardından hasta, maddenin vücuda dağılması ve hedef dokularda birikmesi için genellikle yaklaşık kırk beş dakika ile bir saat arasında sessiz bir odada bekletilir. Bu bekleme sırasında hareket etmeden ve sakin şekilde oturmak ya da uzanmak önerilir.

Bekleme süresinin sonunda hastadan mesanesini boşaltması istenir, çünkü madde idrarla atıldığı için dolu bir mesane prostat bölgesinin değerlendirilmesini zorlaştırabilir. Bazı merkezlerde bu amaçla idrar söktürücü bir ilaç ya da ağızdan içilen kontrast madde de uygulanabilir. Hasta, cihazın masasına sırtüstü yatırılır ve kolları genellikle baş hizasının üzerine yerleştirilir. Masa, halka biçimindeki cihazın içinden yavaşça geçirilerek önce tomografi, ardından PET görüntüleri alınır.

Tarama süresince hastanın hareketsiz kalması, görüntülerin net olması açısından önemlidir. Cihaz kapalı bir tünel biçiminde olmadığı için kapalı alan korkusu olan hastalar genellikle çekimi rahatlıkla tamamlayabilir. Çekim bittikten sonra damar yolu çıkarılır ve hasta, önerilere uyarak günlük yaşamına dönebilir.

PSMA PET-BT Öncesi Nasıl Hazırlanılır?

PSMA PET-BT öncesi hazırlık, diğer PET tetkiklerine göre daha basittir ve çoğu merkezde katı bir açlık koşulu gerektirmez. Kanser taramasında sık kullanılan glikoz benzeri maddeyle yapılan PET çekimlerinin aksine, PSMA PET-BT için kan şekerinin belirli bir düzeyde olması gerekmez. Bununla birlikte bazı merkezler, çekimden önce birkaç saat hafif açlık önerebilir ve bu nedenle merkezin verdiği talimata uyulmalıdır.

Çekimden önceki saatlerde yeterli miktarda su içilmesi, maddenin böbrekler yoluyla düzenli atılmasına ve görüntü kalitesinin artmasına yardımcı olur. Bazı merkezler, bir gün öncesinden yoğun fiziksel egzersizden kaçınılmasını da önerir. Rahat ve metal içermeyen kıyafetlerle gelinmesi, çekim sırasında kolaylık sağlar.

Hazırlık sürecinde bazı bilgilerin merkeze ve hekime önceden iletilmesi gerekir. Hormon tedavisi başta olmak üzere prostat kanseri için kullanılan tüm ilaçlar ve başlama tarihleri bildirilmelidir. Geçirilmiş prostat ameliyatının ya da ışın tedavisinin tarihi, raporun doğru yorumlanması açısından önemlidir. Son PSA değerleri, biyopsi raporu, prostat MR ve daha önce çekilmiş görüntüleme raporları yanında getirilmelidir. Kemik kırığı, yakın zamanda geçirilmiş bir ameliyat ya da bilinen başka bir hastalık da raporu etkileyebileceği için belirtilmelidir.

Düzenli kullanılan diğer ilaçlar, hekim aksini söylemedikçe çekim günü de alınmaya devam edilir. Çekim gününe küçük çocuklarla ya da hamile bir yakınla gelinmemesi, çekim sonrasındaki radyasyon önlemleri açısından uygun olur.

PSMA PET-BT Kaç Saat Sürer?

PSMA PET-BT, merkeze gelişten ayrılışa kadar çoğu hastada yaklaşık bir buçuk ile iki saat sürer. Bu sürenin en uzun kısmını, maddenin enjeksiyonundan sonra hedef dokularda birikmesi için beklenen kırk beş dakika ile bir saatlik süre oluşturur. Cihazda geçirilen asıl tarama süresi ise genellikle on beş ile otuz dakika arasındadır. Kayıt işlemleri, damar yolunun açılması ve çekim öncesi idrar boşaltma gibi hazırlıklar da bu süreye eklenir.

Bazı merkezlerde iş akışına bağlı olarak toplam süre iki ile üç saate uzayabilir. Bu nedenle çekim günü için yarım günlük bir zaman ayrılması önerilir.

Çekim süresini etkileyen bazı durumlar vardır. Hastanın tarama sırasında hareket etmesi, ilgili bölgenin görüntülerinin tekrarlanmasını gerektirebilir. Mesanede yoğun madde birikimi nedeniyle prostat bölgesinin iyi değerlendirilemediği durumlarda, idrar boşaltıldıktan sonra bu bölgeden ek görüntüler alınabilir. Bazı hastalarda belirli bir bölgenin daha ayrıntılı değerlendirilmesi için gecikmeli görüntüleme yapılması da süreyi uzatır. Kullanılan radyoaktif işaretleyicinin türü de bekleme süresini etkileyebilir. Radyoaktif madde merkezde belirli saatlerde hazırlandığı için randevu saatine uyulması, gecikmelerin önlenmesi açısından önemlidir. Tetkik sonrasında hastanın merkezde ayrıca beklemesine genellikle gerek duyulmaz.

PSMA PET-BT'de Kullanılan Madde Zararlı mıdır?

PSMA PET-BT'de kullanılan radyoaktif işaretli madde, çok küçük miktarlarda verilen ve kısa sürede etkisini yitiren bir maddedir ve genel olarak güvenli kabul edilir. Kullanılan işaretleyicilerin yarılanma süreleri kısadır ve vücuttaki radyoaktivite birkaç saat içinde belirgin şekilde azalır. Madde, büyük ölçüde böbrekler yoluyla idrarla vücuttan atılır. Maddeye bağlı alerjik tepkiler son derece nadirdir ve bilinen önemli bir yan etkisi bulunmamaktadır.

Tomografide kullanılan iyotlu kontrast maddelerden farklı olarak bu madde böbreklere yük getirmediği için böbrek fonksiyonu düşük hastalarda da tetkik yapılabilir. Tetkik sırasında alınan toplam radyasyon dozu, tanısal amaçlı kabul edilen sınırlar içindedir ve tetkikin sağlayacağı bilgi bu dozun getirdiği olası riskten çok daha değerlidir.

Çekimden sonra bazı basit önlemlere uyulması önerilir. Maddenin vücuttan daha hızlı atılması için gün boyunca bol su içilmesi ve sık aralıklarla idrara çıkılması gerekir. İdrar yaptıktan sonra ellerin iyice yıkanması ve tuvaletin sifonunun birkaç kez çekilmesi uygun olur. Vücutta kalan az miktardaki radyoaktivite nedeniyle çekimden sonraki birkaç saat boyunca küçük çocuklarla ve hamile kadınlarla yakın temastan kaçınılması önerilir.

Bu süre merkezin kullandığı maddeye göre değişebileceği için merkezin verdiği bilgiye uyulmalıdır. Tetkik sonrasında araç kullanmaya ve günlük işlere dönmeye engel bir durum yoktur. Bu önlemler dışında hastanın beslenmesinde ya da ilaçlarında herhangi bir değişiklik yapmasına gerek kalmaz.

PSMA PET-BT Sonucu Ne Anlatır?

PSMA PET-BT sonucu, radyoaktif işaretli maddenin vücutta normalde beklenmeyen bir yerde birikip birikmediğini ve varsa bu birikimlerin yerini, büyüklüğünü ve yoğunluğunu anlatır. Raporda öncelikle prostat ya da ameliyat geçirmiş hastalarda prostatın çıkarıldığı bölge değerlendirilir. Ardından leğen kemiği içindeki ve karın içindeki lenf bezleri, kemikler ve akciğer ile karaciğer gibi organlar tek tek incelenir. Anlamlı bir birikim saptanan her bölge, tomografideki anatomik yeriyle birlikte tarif edilir.

Maddenin bir bölgede ne kadar yoğun biriktiği, standart tutulum değeri anlamına gelen SUV ile sayısal olarak ifade edilir. SUV değeri yorumda yardımcı bir bilgidir, ancak tek başına bir birikimin kanser olup olmadığını kesin olarak göstermez.

PSMA PET-BT raporu değerlendirilirken yanıltıcı olabilecek durumlar da göz önünde bulundurulur. Kemikteki iyileşmekte olan kırıklar, iltihaplı dokular, sinir düğümleri ve bazı iyi huylu oluşumlar maddeyi tutarak kanser odağı gibi görünebilir. Maddenin idrarla atılması nedeniyle mesanede ve idrar yollarında görülen yoğun aktivite, çevresindeki küçük odakların fark edilmesini zorlaştırabilir. Buna karşılık çok küçük odaklar ya da PSMA proteinini az taşıyan bazı tümör tipleri tetkikte görünmeyebilir.

Bu nedenle PSMA PET-BT sonucu, PSA değerleri, patoloji raporu ve diğer görüntüleme bulgularıyla birlikte değerlendirilir. Tedavi kararını doğrudan etkileyecek şüpheli bir bulguda, gerekli görülürse o bölgeden biyopsi alınarak kesin tanı konur. Raporun nükleer tıp ve üroloji uzmanlarınca birlikte yorumlanması, sonucun hastaya doğru şekilde yansıtılmasını sağlar.

PSMA PET-BT Tedavi Planını Nasıl Etkiler?

PSMA PET-BT, hastalığın gerçek yaygınlığını ortaya koyarak tedavinin hangi bölgeye ve hangi kapsamda uygulanacağının belirlenmesini doğrudan etkiler. Yeni tanı almış bir hastada prostat dışında herhangi bir tutulum saptanmaması, prostata yönelik bölgesel tedavilerin uygun olduğunu destekler. Leğen kemiği içindeki lenf bezlerinde tutulum görülmesi, ameliyatta çıkarılacak lenf bezlerinin kapsamının ya da ışın tedavisinin uygulanacağı alanın genişletilmesini gerektirebilir.

Kemiklerde ya da uzak organlarda yayılım saptanması ise tedavinin tüm vücuda yönelik yaklaşımlarla planlanmasına yol açar. Bu nedenle bazı hastalarda PSMA PET-BT sonucu, başlangıçta düşünülen tedavi planını önemli ölçüde değiştirebilir. Doğru planlama, hem gereksiz tedavilerden kaçınılmasını hem de yetersiz kalabilecek bir tedavinin önüne geçilmesini sağlar.

Tedavi sonrasında PSA değeri yükselen hastalarda da PSMA PET-BT, sonraki adımın belirlenmesinde yol gösterir. Tekrarın yalnızca prostatın çıkarıldığı bölgede ya da sınırlı sayıda lenf bezinde saptanması, bu bölgelere yönelik kurtarma tedavilerinin planlanmasına olanak tanır. Birden fazla uzak bölgede tutulum görülmesi ise tüm vücuda yönelik tedavilerin ön plana çıkmasına neden olur. Tetkikte herhangi bir odak saptanmayan hastalarda PSA takibi sürdürülebilir ya da hastanın risk durumuna göre tedavi kararı verilebilir.

İleri evredeki bazı hastalarda PSMA PET-BT'de yaygın ve yoğun tutulum görülmesi, PSMA'yı hedefleyen radyoaktif tedavilere uygunluğun değerlendirilmesinde kullanılır.

Tüm bu kararlar, tetkik sonucunun hastanın genel durumu, önceki tedavileri ve tercihleriyle birlikte ele alınmasıyla verilir. Karmaşık durumlarda sonuçların üroloji, radyasyon onkolojisi, tıbbi onkoloji ve nükleer tıp uzmanlarının katıldığı ortak toplantılarda değerlendirilmesi önerilir.

PSMA PET-BT Hangi Sıklıkla Tekrarlanır?

PSMA PET-BT, belirli aralıklarla rutin olarak tekrarlanan bir tetkik değildir ve yalnızca sonucun tedavi kararını etkileyeceği yeni bir klinik gelişme olduğunda yeniden istenir. Prostat kanseri takibinin temelini PSA ölçümleri oluşturur ve PSA değeri kararlı seyreden hastalarda ek görüntülemeye genellikle gerek duyulmaz. Başarılı bir robotik prostat kanseri ameliyatı sonrasında PSA değeri ölçülemeyecek düzeyde kalan bir hastada PSMA PET-BT'nin tekrarlanması çoğu zaman bilgi sağlamaz.

Takipte PSA değerinin yeniden yükselmeye başlaması ise tetkikin tekrar istenmesinin en sık nedenidir. Önceki çekimde herhangi bir odak saptanmamış ancak PSA değeri yükselmeye devam eden hastalarda belirli bir süre sonra tetkik tekrarlanabilir. Bu tekrarın zamanlaması, PSA değerinin yükselme hızına ve düşünülen tedavi seçeneklerine göre belirlenir.

İleri evredeki ve tüm vücuda yönelik tedavi alan hastalarda PSMA PET-BT, tedavi yanıtının değerlendirilmesi ya da tedavi değişikliği öncesinde yeniden istenebilir. Yeni başlayan kemik ağrısı gibi şikâyetlerde PSMA PET-BT ya da kemik sintigrafisi gibi ek görüntülemeler gündeme gelebilir. Hormon tedavisi, prostat kanseri hücrelerindeki PSMA miktarını etkileyebildiği için tetkikin zamanlaması bu tedaviyle ilişkili olarak planlanır. Tetkik radyoaktif madde içerdiği için gereksiz tekrarlardan kaçınılması, hem radyasyon maruziyetinin hem de gereksiz endişenin önlenmesi açısından önemlidir. Her tekrar kararında, sonucun tedavi yaklaşımını değiştirip değiştirmeyeceği sorusu yol gösterici olur.

Önceki çekimlerin görüntülerinin ve raporlarının saklanması, yeni çekimle doğru bir karşılaştırma yapılabilmesini sağlar. Tekrarlanma sıklığı her hastada, hastalığın seyri ve tedavi planı göz önünde bulundurularak üroloji uzmanı tarafından belirlenir.