Testis Kanserinde Kemoterapi Sonrası Kalan Kitle Ne Anlama Gelir?

Testis kanserinde kemoterapi sonrasında görüntülemede kalan kitlenin ne anlama geldiğini, boyutun karara etkisini, ameliyat kararını ve izlem sırasında bakılan bulguları anlatıyorum.

Testis kanserinde kemoterapi sonrası görüntülemede kalan kitle, çoğu kişide canlı kanser hücresi içermez ve tedaviyle ölen tümörün yerini alan doku artığından oluşur. Bu artık üç farklı yapıdan biri olabilir. Birinci ve en sık görülen yapı, tümörün öldüğü yerde kalan ölü doku ile yara izidir. İkinci yapı, kemoterapiye yanıt vermeyen ancak kötü huylu davranmayan olgunlaşmış dokudur. Üçüncü ve en az istenen yapı ise hâlâ canlı kanser hücreleri içeren tümör artığıdır. Bu üç olasılığı görüntüleme tek başına birbirinden ayıramaz. Ayrımın nasıl yapılacağı, tümörün türüne, kalan kitlenin boyutuna ve kandaki belirteçlerin seyrine bağlı olarak belirlenir.

Kişilerin bu aşamada duyduğu kaygıyı iyi anlarım, çünkü kemoterapinin tamamlanması çoğu zaman sürecin bitişi olarak beklenir. Görüntülemede bir kitlenin durduğunu duymak, tedavinin işe yaramadığı gibi bir izlenim yaratır. Oysa kalan kitlenin varlığı çoğu kişide tedavinin başarısızlığını değil, tümörün geride bıraktığı izi gösterir. Bu izin ne olduğunu anlamak için belirli bir sırayla ilerlemek gerekir. Bu yazıda kemoterapiden sonra görüntülemenin ne zaman tekrarlandığını, kalan kitlenin boyutunun karar için neden önemli olduğunu, kitlenin ameliyatla çıkarılıp çıkarılmayacağını, izlem sırasında hangi bulgulara bakıldığını ve kitlenin yıllar sonra büyümesi durumunda ne yapıldığını anlatıyorum. Hastalığın belirtileri, evreleri ve tedavi seçenekleri konusunda ayrıntı gerektiğinde testisten kaynaklanan kötü huylu tümörler konusundaki sayfa yol gösterir.

Testis Kanserinde Kemoterapiden Sonra Görüntüleme Ne Zaman Tekrarlanır?

Testis kanserinde kemoterapiden sonra görüntüleme, son kürün tamamlanmasından yaklaşık üç ile dört hafta sonra tekrarlanır. Bu bekleme süresinin belirli bir gerekçesi vardır. Kemoterapinin etkisi son kür bittiğinde durmaz ve tümör kitlesi bir süre daha küçülmeye devam eder. Çok erken çekilen bir görüntülemede kitle olduğundan büyük görünür. Bu görüntü, gereksiz bir ameliyat kararına yol açabilir. Aynı dönemde tedaviye bağlı iltihabi değişiklikler de görüntüyü bulanıklaştırır. Bekleme süresi, bu değişikliklerin gerilemesine zaman tanır. Görüntülemeden önce kandaki belirteçlerin seyri mutlaka değerlendirilir. Belirteçler normal düzeye inmişse görüntüleme planlandığı gibi yapılır. Belirteçler yükselmeye devam ediyorsa görüntüleme beklenmez ve tedavi planı hemen gözden geçirilir.

Hangi görüntülemenin isteneceği tümörün türüne göre değişir. Karın ve leğen bölgesinin kontrastlı tomografisi her kişide istenen temel incelemedir. Göğüs bölgesinin görüntülenmesi de aynı dönemde yapılır. Tedavi öncesinde beyinde ya da kemikte tutulum saptanan kişilerde bu bölgeler de yeniden değerlendirilir. Seminom türündeki tümörlerde belirli bir boyutun üzerinde kalan kitlelerde metabolik görüntüleme eklenir. Bu inceleme, dokunun şeker kullanımını ölçerek canlı tümör hücresi olup olmadığı konusunda bilgi verir. Metabolik görüntülemenin kemoterapiden en az altı hafta sonra yapılması gerekir. Erken yapılan incelemelerde iltihabi dokular da tutulum gösterir ve yanıltıcı sonuç verir. Seminom dışı tümörlerde ise bu incelemenin katkısı sınırlı kalır. Bu grupta karar, tomografi bulguları ve belirteçlerin seyriyle verilir.

Karşılaştırmanın doğru yapılabilmesi için birkaç kurala uyulur. Tedavi öncesinde ve sonrasında çekilen görüntülerin aynı yöntemle elde edilmiş olması gerekir. Ölçümlerin aynı düzlemde ve aynı biçimde yapılması da karşılaştırmayı anlamlı kılar. Farklı merkezlerde çekilen görüntülerin bir arada değerlendirilmesi güçlük yaratır. Bu nedenle kişilerden önceki görüntülerin dijital kopyalarını getirmelerini isterim. Ölçümlerin tek bir radyolog tarafından karşılaştırılması, kişisel yorum farklarını azaltır. Tedavi sürecinin en başında, tanının kesinleştiği ameliyat da bu karşılaştırmanın bir parçasıdır ve tümörlü testisin kasıktan çıkarılması sırasında elde edilen patoloji raporu kararların temelini oluşturur. Rapordaki tümör türü, kalan kitlenin nasıl yorumlanacağını doğrudan belirler. Seminom ile seminom dışı tümörlerde izlenen yollar birbirinden belirgin biçimde ayrılır. Bu nedenle patoloji raporunun ayrıntılı olması büyük önem taşır.

Testis Kanserinde Kalan Kitlenin Boyutu Karar İçin Neden Önemlidir?

Testis kanserinde kalan kitlenin boyutu, içinde canlı tümör ya da olgunlaşmış doku bulunma olasılığını doğrudan etkilediği için karar açısından önemlidir. Küçük kalan kitlelerin büyük bölümü yalnız ölü doku ve yara izi içerir. Kitle büyüdükçe olgunlaşmış doku ve canlı tümör olasılığı da artar. Bu ilişki, seminom dışı tümörlerde daha belirgin biçimde ortaya çıkar. Seminom türündeki tümörlerde ise durum bir miktar farklıdır. Bu tümörlerde kalan kitleler çoğunlukla yoğun yara dokusundan oluşur ve zamanla kendiliğinden küçülür. Bu nedenle seminomda belirli bir boyutun altında kalan kitleler doğrudan izleme alınır. Boyutun üzerindeki kitlelerde ise metabolik görüntüleme yapılarak canlı doku araştırılır. Seminom dışı tümörlerde ise küçük kitlelerde bile olgunlaşmış doku bulunma olasılığı göz ardı edilmez. Bu fark, iki grupta verilen kararların neden birbirinden ayrıldığını açıklar.

Boyutun yanında küçülme miktarı da ayrı bir bilgi taşır. Tedavi öncesindeki ölçümle sonrasındaki ölçüm arasındaki fark, tümörün tedaviye verdiği yanıtı gösterir. Belirgin biçimde küçülen kitlelerde canlı tümör olasılığı düşük kalır. Küçülmeyen ya da büyüyen kitleler ise farklı bir anlam taşır. Kemoterapi sürerken büyüyen bir kitle, çoğu zaman olgunlaşmış dokunun genişlemesinden kaynaklanır. Bu doku kemoterapiden etkilenmez ve kendi hızında büyümeye devam eder. Aynı dönemde belirteçlerin normal seyretmesi, bu olasılığı destekleyen önemli bir bulgudur. Belirteçlerin yükselmesiyle birlikte büyüyen bir kitle ise canlı tümörü düşündürür ve tedavi planı değişir. Bu iki tablo birbirine karıştırılmamalıdır, çünkü tedavileri tümüyle farklıdır. Ayrımı, görüntüleme ve kan sonuçlarını aynı anda değerlendirerek yaparım.

Boyutun tek başına karar vermeye yetmediği durumlar da vardır. Kitlenin yerleşimi, komşu damarlarla ilişkisi ve sınırlarının düzenliliği de değerlendirmeye katılır. Büyük damarları çevreleyen kitleler ameliyat planını güçleştirir. Birden fazla odak bulunması da kararı etkiler. Kitlenin içinde yağ ya da kireçlenme görülmesi, olgunlaşmış doku olasılığını artıran bir bulgudur. Sınırları düzensiz ve çevresine doğru uzanan kitlelerde ise canlı tümör olasılığı daha yüksektir. Tedavi öncesindeki risk grubu da hesaba katılır. Kötü risk grubunda başlayan kişilerde kalan kitleye daha temkinli yaklaşılır. Bu değişkenlerin tümü bir arada değerlendirilir ve karar tek bir ölçüme dayandırılmaz. Kararın deneyimli bir ekip tarafından ve birlikte verilmesi, bu aşamadaki en önemli koşuldur. Ölçümlerin aynı radyolog tarafından ve aynı kesitler üzerinden yapılması da karşılaştırmayı güvenilir kılar. Farklı kişilerin yaptığı ölçümler arasında birkaç milimetrelik farklar çıkabilir. Bu küçük farklar, kararı değiştirecek gibi yorumlanmamalıdır. Kişilere de ölçümlerdeki bu doğal değişkenliği önceden anlatırım. Böylece rapordaki küçük sayı farkları gereksiz kaygıya yol açmaz.

Testis Kanserinde Kalan Kitle Ameliyatla Çıkarılmalı mı?

Testis kanserinde kalan kitlenin ameliyatla çıkarılıp çıkarılmayacağı, tümörün türüne ve kitlenin özelliklerine göre belirlenir. Seminom dışı tümörlerde kalan kitleler kural olarak çıkarılır. Bu yaklaşımın gerekçesi, görüntülemenin ölü doku ile olgunlaşmış dokuyu birbirinden güvenilir biçimde ayıramamasıdır. Çıkarılan kitlelerin bir bölümünde olgunlaşmış doku, bir bölümünde ise canlı tümör hücreleri bulunur. Olgunlaşmış doku kemoterapiden etkilenmez ve yerinde bırakıldığında yıllar içinde büyümeye devam edebilir. Büyüyen bu doku komşu organlara ve damarlara bası yaparak sorun çıkarır. Çok seyrek olarak bu doku içinde kötü huylu bir dönüşüm de gelişebilir. Canlı tümör hücresi bulunan kişilerde ise ameliyattan sonra ek tedavi gündeme gelir. Bu nedenle seminom dışı tümörlerde ameliyat hem tedavi hem de bilgi sağlayan bir basamak oluşturur. Ameliyatta karın arka duvarındaki lenf bezleri ve kalan kitle birlikte çıkarılır.

Seminom türündeki tümörlerde ise yaklaşım farklıdır. Bu tümörlerde kalan kitlelerin büyük bölümü yoğun yara dokusundan oluşur. Aynı bölgedeki yara dokusu, ameliyatı teknik olarak çok güçleştirir. Bu nedenle küçük kalan kitleler doğrudan izleme alınır ve belirli aralıklarla görüntülenir. Belirli bir boyutun üzerindeki kitlelerde metabolik görüntüleme yapılır. İncelemede tutulum saptanmayan kişilerde izlem sürdürülür. Tutulum saptanan kişilerde ise doku örneklemesi ya da ameliyat gündeme gelir. Bu kararın metabolik görüntülemenin zamanlamasına dikkat edilerek verilmesi gerekir. Erken çekilen incelemelerde iltihabi dokular da tutulum gösterir ve gereksiz ameliyata yol açabilir. Bu grupta ameliyat kararı, birden fazla bulgu bir araya geldiğinde verilir.

Ameliyatın kendisi de ayrıntılı bir planlama gerektirir. İşlem, kemoterapinin tamamlanmasından birkaç hafta sonra ve kişinin kan değerleri düzeldikten sonra yapılır. Ameliyat karın orta hattından ya da seçilmiş kişilerde kapalı yöntemle gerçekleştirilir. Bölgedeki büyük damarların çevresinde çalışıldığı için deneyim ve dikkat gerektirir. Boşalmayı sağlayan sinirler bu bölgede seyreder ve zarar gördüklerinde boşalma kaybı gelişir. Bu nedenle uygun kişilerde sinirleri koruyan bir teknik tercih edilir. Kitlenin yaygın olduğu ve damarları çevrelediği durumlarda sinirlerin korunması her zaman mümkün olmaz. Çocuk sahibi olmayı düşünen kişilerde sperm dondurma işleminin tedavi başlamadan önce yapılmış olması bu nedenle önemlidir. Ameliyat sonrasında bağırsak hareketlerinin yavaşlaması ve karın içinde sıvı birikmesi görülebilen sorunlardır. Bu sorunların büyük bölümü birkaç gün içinde kendiliğinden düzelir.

Testis Kanserinde Kalan Kitle İzlenirken Hangi Bulgulara Bakılır?

Testis kanserinde kalan kitle izlenirken kandaki belirteçler, görüntülemedeki boyut değişimi ve kişinin şikâyetleri birlikte değerlendirilir. İzlemin en duyarlı ayağını kan testleri oluşturur. Bu testlerde ölçülen değerler, görüntülemede bir değişiklik ortaya çıkmadan önce yükselebilir. Bu nedenle kanda ölçülen tümör belirteçleri takvimi hiç aksatılmadan sürdürülür. Değerlerin yükselmesi, kalan kitlenin canlı tümör içerdiğini ya da başka bir bölgede yeni bir odak geliştiğini düşündürür. Tek bir ölçümdeki hafif yükselme ise hemen karar gerektirmez ve kısa aralıkla tekrarlanır. Bazı ilaçlar ve karaciğer sorunları da bu değerleri yükseltebilir. Görüntülemede ise kitlenin boyutu, sınırları ve iç yapısı ayrı ayrı değerlendirilir. İlk yıllarda incelemeler sık aralıklarla yapılır ve zaman geçtikçe aralık açılır. Kitlenin kararlı kalması ya da küçülmeye devam etmesi olumlu bir gidişi gösterir.

Kişinin anlattığı şikâyetler de izlemin ayrı bir parçasını oluşturur. Bel ve sırt bölgesinde yeni başlayan, geceleri artan ve dinlenmeyle geçmeyen ağrı dikkate alınır. Karında dolgunluk hissi, iştahsızlık ve açıklanamayan kilo kaybı da bildirilmesi gereken bulgulardır. Bacaklarda tek taraflı şişlik, büyüyen bir kitlenin damara bası yaptığını gösterebilir. Geçmeyen öksürük ve nefes darlığı, akciğer bölgesinin değerlendirilmesini gerektirir. Boyunda ele gelen lenf bezi de aynı şekilde bildirilir. Her kontrolde karşı testisin muayenesi yapılır, çünkü bir testisinde tümör gelişen kişilerde diğer tarafta da risk bulunur. Şüpheli bir bulgu saptandığında torbanın ultrasonla incelenmesi beklemeden istenir. Tedavi sonrasında hormon düzeyleri de izlenir, çünkü tek testisle yaşayan kişilerin bir bölümünde erkeklik hormonu düşük seyreder. Halsizlik, cinsel istekte azalma ve ruh hâlindeki değişiklikler bu açıdan sorgulanır.

İzlem programının uzun sürmesi, kişiler için ayrı bir yük oluşturur. Her kontrol öncesinde yaşanan kaygı, tedavi kadar yıpratıcı olabilir. Bu kaygıyı azaltmanın en pratik yolu, takvimin en baştan yazılı olarak verilmesidir. Takvimde her kontrolün tarihi, istenecek tetkikler ve sonuçların konuşulacağı görüşme ayrı ayrı yer alır. Randevuların aynı gün içinde toplanması da kişinin hastanede geçirdiği süreyi kısaltır. Kontroller arasında ortaya çıkan şikâyetlerin not edilmesi, görüşmenin verimini artırır. Beklenmedik bir bulgu çıktığında telefonla ulaşılabilecek bir iletişim yolunun bulunması da güven sağlar. Tedavi sonrası dönemde beslenme, egzersiz ve sigaranın bırakılması gibi başlıklar da izlem görüşmelerinde ele alınır. Bu başlıklar, uzun dönemde genel sağlığın korunmasına doğrudan katkıda bulunur. Ruhsal destek gereksinimi duyan kişilerde bu desteğin planlanması da izlemin bir parçasını oluşturur.

Testis Kanserinde Kalan Kitle Yıllar Sonra Büyürse Ne Yapılır?

Testis kanserinde kalan kitle yıllar sonra büyümeye başlarsa değerlendirme baştan yapılır ve ameliyat çoğu kişide öne çıkar. Geç dönemde büyüyen kitlelerin en sık nedeni, yerinde bırakılan olgunlaşmış dokunun kendi hızında genişlemesidir. Bu doku kemoterapiden ve ışın tedavisinden etkilenmez. Bu nedenle ilaç tedavisiyle küçültülmesi beklenmez ve tek çözüm cerrahi olarak çıkarılmasıdır. İkinci olasılık, uzun bir aradan sonra ortaya çıkan geç tekrardır. Geç tekrarlar, ilk tanıdan yıllar sonra görülebilir ve kemoterapiye yanıtı daha sınırlıdır. Bu grupta da ameliyat tedavinin merkezinde yer alır. Üçüncü ve seyrek görülen olasılık, olgunlaşmış doku içinde kötü huylu bir dönüşüm gelişmesidir. Bu dönüşümde ortaya çıkan tümör türü, testis kanserinden farklı davranır ve tedavisi de farklı planlanır. Bu üç olasılığın ayrımı, ancak çıkarılan dokunun incelenmesiyle kesinleşir.

Büyüme saptandığında izlenen sıra bellidir. Önce kandaki belirteçler ölçülür ve önceki sonuçlarla karşılaştırılır. Ardından karın, leğen ve göğüs bölgesi yeniden görüntülenir. Gerekli görülen kişilerde metabolik görüntüleme de eklenir. Eski görüntülerin yeni görüntülerle yan yana değerlendirilmesi, büyüme hızının ölçülmesini sağlar. Yavaş büyüyen ve belirteçleri normal seyreden kitleler daha çok olgunlaşmış dokuyu düşündürür. Hızlı büyüyen ve belirteçleri yükselten kitlelerde ise önce ilaç tedavisi gündeme gelir. Ameliyat kararı, kitlenin yerleşimi ve komşu damarlarla ilişkisi değerlendirilerek verilir. Bu ameliyatlar, önceki tedavilere bağlı yara dokusu nedeniyle ilk girişimlere göre daha zordur. Bu nedenle bu ameliyatların bu konuda deneyimli ekiplerce yapılması gerekir. Karar, üroloji ve tıbbi onkoloji birlikte değerlendirme yaparak verilir.

Bu aşamada kişilerin en çok sorduğu soru, yıllar önce tamamlanan bir tedavinin neden yeniden gündeme geldiğidir. Yanıtı, olgunlaşmış dokunun kendine özgü davranışında ararım. Bu doku kanser gibi hızlı çoğalmaz ve uzak organlara yayılmaz. Buna karşılık kendi yavaş hızında büyümeye devam eder ve bulunduğu yerde yer kaplar. Yıllar içinde ulaştığı boyut, komşu yapılara bası yaparak şikâyet oluşturur. Bu nedenle erken dönemde çıkarılması daha kolay ve daha güvenli olur. Geç dönemde yapılan ameliyatlarda damar onarımı gerekebilecek durumlar ortaya çıkabilir. Bu bilgi, ilk tedavi sırasında verilen ameliyat kararının gerekçesini de açıklar. İzlem kararının verildiği kişilerde ise kontrollerin aksatılmaması aynı ölçüde önem taşır.

Kemoterapi sonrasında görüntülemede kalan bir kitle, çoğu kişide tedavinin yetersiz kaldığını değil, tümörün geride bıraktığı izi gösterir. Bu izin ölü doku mu, olgunlaşmış doku mu yoksa canlı tümör mü olduğu görüntülemeyle tek başına ayırt edilemez. Karar, tümörün türüne, kalan kitlenin boyutuna, küçülme miktarına ve belirteçlerin seyrine dayandırılarak verilir. Seminom dışı tümörlerde kalan kitleler kural olarak çıkarılırken seminomda küçük kitleler izleme alınır. İzlem sürecinde kan testleri, görüntüleme ve kişinin anlattığı şikâyetler birlikte değerlendirilir. Yıllar sonra büyüyen kitlelerde ise değerlendirme baştan yapılır ve tedavi deneyimli bir ekip tarafından planlanır.