Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonunda Hangi Tetkikler İstenir?

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda tanımın ne olduğunu, ultrasonda aranan bulguları, kalan idrar ölçümünü, mesane içinin incelenmesini ve koruyucu tedavinin planlanmasını anlatıyorum.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda istenen tetkikler, her atağın idrar kültürüyle doğrulanması, üriner sistem ultrasonu, idrar sonrası mesanede kalan idrarın ölçülmesi ve seçilmiş kişilerde mesane içinin kamera ile incelenmesidir. Bu incelemelerin ortak amacı, enfeksiyonları kolaylaştıran bir zeminin bulunup bulunmadığını ortaya koymaktır. Kültür, hem etkeni belirler hem de atakların aynı bakteriyle mi farklı bakterilerle mi geliştiğini gösterir. Ultrason, böbreklerde genişleme, taş ve mesane duvarındaki değişiklikleri ışın kullanmadan gösterir. Kalan idrar ölçümü, mesanenin tam boşalıp boşalmadığını ortaya koyan en pratik incelemedir. Kan tahlilleri ise böbrek işlevini ve iltihap düzeyini değerlendirmek için istenir. Bu basamaklar tamamlandıktan sonra ileri inceleme gerekip gerekmediğine karar verilir.

Muayenehanede bu şikâyetle gelen kişilerin çoğu, ellerinde art arda yazılmış antibiyotik reçeteleriyle oturur. Her atakta yeni bir ilaç başlanması, altta yatan nedeni aramayı bir kenara bırakan bir yaklaşımdır. Oysa tekrarlayan enfeksiyon, tek başına bir hastalık değil, bir uyarı işaretidir. Bu uyarının kaynağı kimi zaman mesanede kalan idrar, kimi zaman bir taş, kimi zaman ise dokularda gelişen hormon değişiklikleridir. Kaynak bulunmadan verilen tedavi, atakları yalnız erteler ve bakterilerin ilaca direnç kazanmasına yol açar. İncelemelerin sırasının doğru kurulması da en az kendileri kadar önemlidir. Bu yazıda tanımın ne olduğunu, ultrasonda aranan bulguları, kalan idrar ölçümünü, mesane içinin ne zaman incelendiğini ve koruyucu tedavinin nasıl planlandığını anlatıyorum. Enfeksiyonun belirtileri, türleri ve tedavi ilkeleri konusunda ayrıntı gerektiğinde idrar yollarının bakteriyle enfeksiyonu sayfası kapsamlı bilgi verir.

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonu Kaç Ataktan Sonra Böyle Adlandırılır?

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, altı ay içinde iki ya da bir yıl içinde üç ve daha fazla atak geçirilmesi durumunda böyle adlandırılır. Bu tanımın işe yaraması için atakların kültürle doğrulanmış olması gerekir. Yalnız şikâyete dayanarak sayılan ataklar, tanımı yanıltıcı biçimde genişletir. İdrar yaparken yanma her zaman bakteriyel bir enfeksiyon anlamına gelmez. Aynı şikâyet, mesane duvarının iltihabına bağlı ağrılı mesane tablosunda ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlarda da görülür. Kadınlarda vajinal enfeksiyonlar da benzer şikâyetler yaratır. Bu nedenle her atakta kültür alınmasını ve sonuçların bir arada saklanmasını isterim. Kayıt tutulmadığında, yıllar sonra geriye dönük değerlendirme yapmak güçleşir.

Tanımın ikinci ayağı, atakların birbirinden nasıl ayrıldığıdır. Bir enfeksiyon tamamen iyileştikten sonra farklı bir bakteriyle yeni bir enfeksiyon gelişebilir. Bu tablo yeniden enfeksiyon olarak adlandırılır ve tekrarlayan olguların büyük bölümünü oluşturur. İkinci olasılıkta ise aynı bakteri idrar yollarından tümüyle temizlenemez ve kısa süre içinde yeniden şikâyet yaratır. Bu ayrımın yapılabilmesi için kültürlerde üreyen bakterilerin karşılaştırılması gerekir. Farklı bakterilerle gelişen ataklar çoğu zaman cinsel ilişki, hormon değişiklikleri ve kişisel yatkınlıkla ilişkilidir. Aynı bakterinin sürekli ürediği ataklar ise idrar yollarında bakterilerin saklandığı bir odağı düşündürür. Taşlar, mesane duvarındaki cepler, mesanede kalan idrar ve prostat iltihabı bu odakların başında gelir.

Atakların büyük bölümü mesaneyle sınırlı kalır ve mesanenin bakteriyle iltihaplanması şeklinde seyreder. Bu ataklarda yüksek ateş görülmez ve genel durum çoğunlukla iyi kalır. Ateşle, titremeyle ve yan ağrısıyla seyreden ataklar ise böbreğin de etkilendiğini gösterir. Böbreği etkileyen atakların tekrarlaması, çok daha acil bir inceleme gerektirir. Erkeklerde geçirilen ilk atak bile ayrı bir başlık olarak ele alınır ve altta yatan neden araştırılır. Gebelerde, şeker hastalarında ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde tanım beklenmeden değerlendirme yapılır. İdrarda bakteri üremesine karşın hiçbir şikâyet bulunmayan tablo ise atak sayılmaz. Bu durumun gebelik ve bazı girişimler dışında tedavi edilmesi gerekmez, çünkü gereksiz antibiyotik kullanımı direnç gelişimine yol açar.

Atak sayısının doğru belirlenmesi için kişiden basit bir kayıt tutmasını isterim. Bu kayıtta atağın başladığı tarih, yaşanan şikâyetler ve verilen tedavi yer alır. Kültür sonucunun ve üreyen bakterinin adının aynı kayda eklenmesi değerlendirmeyi kolaylaştırır. Şikâyetin başlamasıyla tedaviye başlanması arasında geçen sürenin yazılması da yararlı olur. Atakların yılın belirli aylarında yoğunlaşıp yoğunlaşmadığı bu kayıttan görülür. Cinsel ilişki, yolculuk ve sıvı alımındaki değişiklikler gibi tetikleyiciler de aynı biçimde saptanır. Kayıt tutan kişilerde tanımın hangi ölçüte uyduğu tartışmasız biçimde ortaya çıkar. Bu nedenle ilk görüşmede kayıt formunu vermeyi alışkanlık hâline getirdim.

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonunda Ultrason Hangi Bulguları Arar?

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda ultrason, böbreklerde genişleme, taş, apse, mesane duvarında kalınlaşma ve mesanede kalan idrar gibi bulguları arar. Bu inceleme ışın içermediği için gerektiğinde kolayca yinelenir ve ilk basamakta yer alır. Böbreklerde genişleme saptanması, idrar akışının bir noktada engellendiğini düşündürür. Engelin nedeni taş, darlık ya da dışarıdan bası olabilir ve her biri ayrı yaklaşım gerektirir. Böbrek boyutlarının küçülmüş olması, geçmişte yaşanmış ateşli atakların iz bıraktığını gösterebilir. Böbrek dokusunda sınırları düzensiz alanlar görülmesi de aynı yönde değerlendirilir. Böbrek içinde ya da çevresinde sıvı birikimi saptanması ise apse açısından ileri inceleme gerektirir. Bu bulguların hiçbiri tek başına tanı koydurmaz, ancak sonraki adımı belirler.

İncelemenin ikinci bölümü mesaneye ayrılır. Mesane duvarında kalınlaşma, uzun süredir devam eden bir direnci ya da tekrarlayan iltihabı gösterir. Duvarda oluşan küçük cepler, bakterilerin saklanabileceği alanlar yaratır. Mesane içinde taş saptanması, hem tekrarlayan enfeksiyonun nedeni hem de sonucu olabilir. Bu taşlar çoğu zaman mesanenin tam boşalamamasına bağlı olarak gelişir. Erkeklerde prostatın büyüklüğü ve mesaneye doğru kabarıklık yapıp yapmadığı aynı incelemede ölçülür. Kadınlarda mesane ve rahim sarkması, mesanenin boşalmasını güçleştiren bir etken olarak değerlendirilir. İdrarın mesaneden yukarı doğru kaçtığı düşünülen kişilerde ise ayrı bir inceleme planlanır.

İncelemenin doğru koşullarda yapılması, bulguların güvenilirliğini belirler. Mesanenin yeterince dolu olması, duvar yapısının ve içerikteki oluşumların görülmesini sağlar. Bu nedenle inceleme öncesinde birkaç bardak su içilmesi ve idrarın tutulması istenir. Karın içindeki gazın azaltılması için aynı gün ağır ve gaz yapıcı yiyeceklerden kaçınılması yerinde olur. İncelemenin ne kapsadığı ve nasıl hazırlanılacağı konusunda ayrıntı gerektiğinde böbreklerin ve mesanenin ses dalgalarıyla görüntülenmesi sayfası açıklayıcı bilgi verir. Ultrasonun yetersiz kaldığı durumlarda tomografi gündeme gelir. Küçük taşların ve böbrek apselerinin gösterilmesinde tomografi belirgin üstünlük taşır. Buna karşılık ışın içerdiği için yalnız gerekli görülen kişilerde istenir. İncelemelerin sırası, şikâyetin ağırlığına ve önceki bulgulara göre belirlenir. Ultrasonun atak döneminde değil, enfeksiyon geçtikten sonra çekilmesi de daha doğru bilgi verir. Atak sırasında görülen duvar kalınlaşması geçici olabilir ve kalıcı bir değişiklik sanılabilir. Bu nedenle planlı incelemeleri tedavi tamamlandıktan birkaç hafta sonrasına bırakırım.

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonunda İdrar Sonrası Kalan İdrar Neden Ölçülür?

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda idrar sonrası kalan idrar, mesanede biriken durgun sıvının bakteriler için uygun bir üreme ortamı oluşturması nedeniyle ölçülür. Mesane her boşalmada içeriğini büyük ölçüde dışarı atar ve geride çok az idrar kalır. Bu düzen bozulduğunda idrar mesanede bekler ve bakteriler çoğalmak için zaman bulur. Vücudun en güçlü koruma yolu, düzenli ve tam boşalmayla bakterilerin dışarı atılmasıdır. Bu yol işlemediğinde antibiyotik tedavisi atağı geçirir, ancak yeni atağı önleyemez. Bu nedenle ölçümü, tekrarlayan enfeksiyonlarda vazgeçilmez bir basamak olarak görürüm. Ölçüm, kişi idrarını yaptıktan hemen sonra ultrasonla yapılır. İşlem ağrısızdır, birkaç dakika sürer ve sonda takılmasını gerektirmez.

Ölçüm sonucunun doğru yorumlanması ayrı bir dikkat ister. Mesane çok dolu olarak gelinen bir ölçümde geride kalan miktar olduğundan yüksek çıkabilir. Bu nedenle inceleme, kişinin olağan idrar düzenine yakın bir doluluk düzeyinde yapılır. Tek bir yüksek sonuçla karar verilmez ve ölçüm farklı bir günde yinelenir. Sonucun sürekli yüksek çıkması, boşalmayı engelleyen bir nedenin araştırılmasını gerektirir. Erkeklerde en sık neden prostat büyümesine bağlı dirençtir. İdrar kanalında darlık bulunması da aynı sonucu doğurur. Kadınlarda mesane sarkması ve leğen tabanı kaslarının uyumsuz çalışması öne çıkan nedenler arasında yer alır.

Kalan idrar miktarını artıran başka etkenler de bulunur. Şeker hastalığına bağlı sinir hasarı, mesane kasının kasılma gücünü zamanla azaltır. Omurilik ve sinir sistemi hastalıkları da benzer biçimde boşalmayı bozar. Kabızlık, dolu bağırsağın mesaneye baskı yapmasıyla boşalmayı güçleştirir. Bazı ilaç grupları mesane kasını gevşeterek geride idrar kalmasına yol açar. Mesaneyi gevşeten ilaçlar kullanılmadan önce bu ölçümün yapılması bu nedenle zorunludur. Nedenin giderilmesi, tekrarlayan enfeksiyonlarda antibiyotikten çok daha kalıcı bir çözüm sağlar. Direnç giderildiğinde atak sıklığı belirgin biçimde azalır ve koruyucu tedaviye gerek kalmayabilir.

Boşalmayı iyileştirmek için önerdiğim basit uygulamalar da bulunur. İdrar yaparken acele edilmemesi ve mesanenin tümüyle boşalmasının beklenmesi ilk adımı oluşturur. Kadınlarda tuvalette öne doğru hafifçe eğilerek oturulması, boşalmayı kolaylaştırır. İdrar yapıldıktan kısa süre sonra bir kez daha denenmesi, geride kalan idrarın atılmasını sağlar. Ikınarak idrar yapılması ise doğru bir yöntem değildir ve leğen tabanı kaslarını zorlar. Ayakların yere tam basacak biçimde desteklenmesi, kasların gevşemesine yardımcı olur. Acele edilen ve ayaküstü geçiştirilen tuvalet alışkanlığı, geride idrar kalmasına yol açar. Bu küçük düzenlemeler, ölçümde saptanan miktarın azalmasında somut fark yaratır.

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonunda Mesane İçine Bakmak Ne Zaman Gerekir?

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda mesane içine bakmak, idrarda kan sürdüğünde, aynı bakteri tekrar tekrar ürediğinde ve ultrason bulguları şüpheli kaldığında gerekir. Bu inceleme ince bir kamera sistemiyle idrar kanalından girilerek yapılır. Amaç, bakterilerin saklandığı bir odağı ya da enfeksiyonu kolaylaştıran bir yapıyı doğrudan görmektir. Her tekrarlayan enfeksiyonda bu incelemenin yapılması gerekmez ve seçim belirli ölçütlere dayandırılır. Enfeksiyon tedavi edildikten sonra idrarda kanın sürmesi, bu ölçütlerin başında gelir. Sigara kullanan ve belirli bir yaşın üzerinde olan kişilerde eşik daha düşük tutulur. Tedaviye karşın idrarın bir türlü temizlenmemesi de inceleme nedenidir. Mesanede taş ya da yabancı cisim düşünülen kişilerde inceleme doğrudan planlanır.

İnceleme sırasında nelerin arandığını kişiye önceden anlatırım. Mesane duvarındaki cepler, bakterilerin antibiyotikten korunarak barındığı alanlar oluşturur. Duvarda kalınlaşma ve çekilmeler, uzun süreli direncin izlerini gösterir. Mesane içinde kalmış bir taş ya da geçmiş bir ameliyattan kalan dikiş maddesi, enfeksiyonun sürekli kaynağı olabilir. İdrar kanalının mesaneye açıldığı noktalardaki yapısal farklılıklar da aynı incelemede görülür. Mesane içinde şüpheli bir doku saptandığında aynı seansta örnek alınır. İdrar kanalında darlık bulunduğunda bu da doğrudan görülerek ölçülür. İnceleme çoğu kişide bölgesel uyuşturma ile yapılır ve kısa sürer. İşlemden önce idrar kültürünün temiz olması, enfeksiyonun yayılmasını önlemek için gereklidir.

İnceleme sonucunda saptanan bulgu tedavinin yönünü belirler. Taş bulunduğunda aynı seansta ya da sonraki bir girişimle temizlenir. Darlık saptandığında tedavi darlığın yerine ve uzunluğuna göre planlanır. Duvardaki ceplerin büyük olduğu kişilerde cerrahi seçenekler değerlendirilir. Şüpheli bir doku saptanıp inceleme sonucunda tümör doğrulandığında yaklaşım tümüyle değişir. Bu kişilerde yüzeysel yerleşimli tümörlerde mesane içine ilaç verilerek uygulanan tedavi gündeme gelebilir. Hiçbir bulgu saptanmayan kişilerde ise inceleme yine de değerli bilgi verir. Yapısal bir sorunun bulunmadığının gösterilmesi, koruyucu tedaviye güvenle geçilmesini sağlar.

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonunda Koruyucu Tedavi Nasıl Planlanır?

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda koruyucu tedavi, önce ilaç dışı önlemlerle başlayan ve gerektiğinde ilaç desteğiyle sürdürülen basamaklı bir plan şeklinde düzenlenir. İlk basamakta günlük sıvı alımının artırılması yer alır. Bol idrar yapılması, bakterilerin mesane duvarına tutunmadan dışarı atılmasını sağlar. İdrarın uzun süre tutulmaması ve tuvalete gitmenin ertelenmemesi aynı ölçüde önemlidir. Tuvalet temizliğinin önden arkaya doğru yapılması, bağırsak bakterilerinin taşınmasını azaltır. Cinsel ilişkiden sonra idrar yapılması, kanal girişine itilen bakterilerin temizlenmesine yardımcı olur. Spermisit içeren doğum kontrol yöntemlerinin değiştirilmesi, koruyucu bakteri dengesini korur. Kabızlığın giderilmesi ve leğen tabanı kaslarının gevşemeyi öğrenmesi de plana eklenir.

İkinci basamakta, kişiye özgü tetikleyicilere yönelik düzenlemeler yer alır. Atakların cinsel ilişkiyle ilişkili olduğu kişilerde koruma bu ana odaklanır. Menopoz sonrası dönemde vajinal dokudaki incelme ve koruyucu bakterilerin azalması, atakların en sık nedenidir. Bu kişilerde bölgesel hormon desteği, atak sıklığını belirgin biçimde azaltır. Bağışıklık sistemini bakterilere karşı hazırlamayı amaçlayan ağızdan alınan hazırlıklar da seçilmiş kişilerde değerlendirilir. İdrarı asitleştiren ya da bakterilerin tutunmasını azaltan takviyeler bir seçenek olarak gündeme gelir. Bu ürünlerin etkisi kişiden kişiye değiştiği için sonuç belirli aralıklarla gözden geçirilir. Kullanılan her ürünün hekime bildirilmesi, ilaç etkileşimlerinin önlenmesi açısından gereklidir.

Üçüncü basamak, antibiyotikle koruma yaklaşımıdır. Bu yaklaşım yalnız ilk iki basamağın yetersiz kaldığı kişilerde uygulanır. Ataklar cinsel ilişkiyle ilişkiliyse korumanın ilişkiden sonraya yoğunlaştırılması tercih edilir. Atakların dağınık olduğu kişilerde ise belirli bir süre boyunca düşük dozda koruma sürdürülür. Bu sürenin sonunda tedavi kesilir ve atakların geri dönüp dönmediği izlenir. Uzun süreli kullanımda bakterilerin direnç kazanması en önemli sınırlamadır. Bu nedenle koruma süresi olabildiğince kısa tutulur ve kültür sonuçları düzenli olarak gözden geçirilir. Şikâyet başladığında kendi kendine ilaç başlatma yaklaşımı ise yalnız seçilmiş ve düzenli izlenen kişilerde uygulanır. Bu yaklaşımda kişiye hangi şikâyetlerde ilacı başlatacağı ve kaç gün kullanacağı yazılı olarak verilir. Ateş, yan ağrısı ve kusma eklendiğinde ilacın başlatılması yeterli olmaz ve başvuru gerekir. Tedaviye karşın şikâyet iki gün içinde gerilemezse yine hekime danışılır. Bu sınırların açıkça çizilmesi, yaklaşımın güvenle uygulanmasını sağlar.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda asıl hedef, her atağı ayrı ayrı tedavi etmek değil, atakları hazırlayan zemini ortaya çıkarmaktır. Kültürle doğrulanmış bir atak kaydı, ultrason bulguları ve kalan idrar ölçümü bu zemini gösteren üç temel basamağı oluşturur. Mesane içinin incelenmesi ise belirli ölçütler bulunduğunda gündeme gelir ve gereksiz yere her kişiye uygulanmaz. Koruyucu tedavi, ilaç dışı önlemlerle başlayıp gerektiğinde antibiyotik desteğiyle sürdürülen basamaklı bir plan olarak yürütülür. Nedeni bulunan ve zemini düzeltilen kişilerde atak sıklığı belirgin biçimde azalır ve antibiyotik gereksinimi geriler. Kayıt tutmayı sürdüren kişilerde ise sonraki değerlendirmeler çok daha kısa sürede tamamlanır.