Çocuklarda Böbrek Taşı Neden Görülür?

Çocuklarda böbrek taşının hangi nedenlerle oluştuğunu, belirtilerin nasıl fark edildiğini, hangi görüntülemenin tercih edildiğini ve tekrarın nasıl azaltıldığını anlatıyorum.

Çocuklarda böbrek taşı çoğunlukla yetersiz sıvı alımı, tuzdan zengin beslenme ve altta yatan metabolik bir bozukluğun bir araya gelmesiyle görülür. Erişkinlerden en önemli farkı, çocukların büyük bölümünde taşı oluşturan nedenin araştırıldığında bulunabilmesidir. Bu nedenle çocukta saptanan bir taş, tek başına bir olay olarak değil, bir bulgu olarak ele alınır. İdrarda kalsiyum, oksalat ya da ürik asit atılımının yüksek olması en sık saptanan nedenlerin başında gelir. İdrarda taş oluşumunu engelleyen sitratın düşük bulunması da sık karşılaşılan bir tablodur. Ailede taş hastalığı öyküsü bulunan çocuklarda olasılık belirgin biçimde artar.

Son yıllarda çocukluk çağında taş hastalığına daha sık rastlanır ve bunun birkaç nedeni bulunur. Hazır gıda tüketiminin artması, şekerli içeceklerin günlük düzene girmesi ve su içme alışkanlığının zayıflaması bu nedenlerin başında gelir. Görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşması da daha önce fark edilmeyen taşların saptanmasını sağlar. Bu yazıda çocukta taş belirtisinin nasıl fark edildiğini, hangi görüntülemenin tercih edildiğini, tekrarın çocuklarda neden daha sık görüldüğünü, beslenmenin payını ve metabolik incelemenin gerekliliğini anlatıyorum. Çocuklukta başlayan taş hastalığı yıllar içinde yinelediğinde konu artık taşın yeniden oluşması başlığı altında ele alınır. Bu ayrımın bilinmesi, ailenin süreci doğru kavramasını sağlar.

Çocukta Böbrek Taşı Belirtisi Nasıl Fark Edilir?

Çocukta böbrek taşı belirtisi çoğu zaman erişkindeki kadar tipik değildir ve bu nedenle fark edilmesi güç olur. Büyük çocuklar yan bölgede ya da belde ağrı tarif edebilir ve bu ağrı nöbetler hâlinde gelir. Küçük çocuklarda ise ağrının yeri tarif edilemez ve şikâyet yalnızca karın ağrısı olarak dile getirilir. Bu durum tabloyu sindirim sistemiyle ilgili sorunlardan ayırmayı güçleştirir. Huzursuzluk, sürekli ağlama ve beslenmeyi reddetme bebeklerde ilk işaret olabilir. Kusma ve bulantı çoğu çocukta ağrıya eşlik eder. İdrarda gözle görülen kan bazı çocuklarda ilk bulguyu oluşturur. Daha sık karşılaşılan durum ise idrarda yalnızca mikroskopla görülebilen kanın saptanmasıdır. İdrarda kanın nedenleri arasında seyrek de olsa böbrek dokusundan köken alan kötü huylu tümör bulunur ve bu nedenle bulgu her zaman araştırılır. İdrar yaparken ağlama, sık idrara çıkma ve idrar kaçırmanın yeniden başlaması da dikkat gerektiren belirtilerdir. Ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda yapılan incelemede taş ortaya çıkabilir. Bazı çocuklarda ise hiçbir şikâyet bulunmaz ve taş başka bir nedenle yapılan görüntülemede rastlantısal olarak görülür. Tuvalet eğitimi tamamlanmış bir çocukta yeniden başlayan idrar kaçırma, ailenin hekime başvurmasını gerektirir.

Ailelerin evde fark edebileceği bazı ipuçları bulunur. Çocuğun idrarının sürekli koyu renkli olması, günlük sıvı alımının yetersiz kaldığını gösterir. İdrarda tortu ya da kum benzeri parçacıkların görülmesi de önemli bir ipucudur. Bazı çocuklarda düşen küçük taş parçaları iç çamaşırında fark edilir. Bu parçaların saklanması ve hekime getirilmesi, incelemenin yönünü doğrudan belirler. Tekrarlayan ve nedeni bulunamayan karın ağrılarında taş olasılığı akla getirilmelidir. Okul çağındaki çocuklarda derse girmeyi engelleyen ağrı atakları da araştırılmalıdır. Ağrının hareketle değişmemesi ve nöbetler hâlinde gelmesi taş lehine bir özelliktir. Ateşin ağrıya eklenmesi ise enfeksiyonun tabloya katıldığını düşündürür ve değerlendirmenin aynı gün yapılmasını gerektirir. Kusmanın sürmesi ve çocuğun sıvı alamaması da beklemeyi doğru kılmaz. Tek böbreği bulunan çocuklarda her yeni ağrı atağı daha dikkatli ele alınır. İdrar miktarında belirgin azalma ise acil değerlendirme gerektiren bir bulgudur. Ailelerin bu bulguları yazılı olarak not etmesi, muayenede zaman kazandırır. Ağrının saati, süresi ve eşlik eden bulgular bu notta yer almalıdır. Çocuğun günlük sıvı alımının da aynı kâğıda yazılması yararlı olur. Bu kayıt, ailenin tahmin ettiği miktarla gerçek miktar arasındaki farkı ortaya koyar. Aileler çoğu zaman çocuğun içtiği suyu olduğundan fazla tahmin eder. Yazılı kayıt bu noktada nesnel bir ölçüm sağlar. Okulda geçen saatlerin ayrı olarak not edilmesi de tabloyu tamamlar.

Çocuklarda Hangi Taş Görüntülemesi Tercih Edilir?

Çocuklarda taş görüntülemesinde ilk tercih ultrasondur ve bu yöntem ışın içermediği için tekrarlanabilir olmasıyla öne çıkar. Ultrason böbrekteki taşı, böbrekteki şişmeyi ve idrar yollarındaki genişlemeyi gösterir. İnceleme çocuğu uyutmadan ve acı vermeden yapılır. Bu nedenle hem ilk değerlendirmede hem de takipte ultrasonu tercih ederim. Ultrasonun sınırlı kaldığı durumlar da bulunur. İdrar borusunun orta bölümünde yerleşen küçük taşlar bu yöntemle her zaman görülmez. Bağırsak gazı fazla olan çocuklarda görüntü kalitesi düşer. Kilo fazlası bulunan çocuklarda da inceleme güçleşir. Böyle durumlarda düşük ışın dozlu tomografi gündeme gelebilir. Tomografi taşın yerini ve boyutunu en net gösteren yöntemdir, ancak ışın içerdiği için çocuklarda sınırlı kullanılır. Tekrarlayan tomografi incelemeleri ışın birikimine yol açar. Bu nedenle tomografi yalnızca tedavi planlanırken ya da tanı başka yolla konamadığında istenir. Düz karın grafisi ise bazı taş türlerini gösterebilir ve takipte yardımcı olur.

Görüntüleme istenirken çocuğun yaşı ve genel durumu birlikte değerlendirilir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda ultrason neredeyse her durumda yeterli olur. Okul çağındaki çocuklarda ise tabloya göre ek yöntemler eklenebilir. İnceleme öncesinde çocuğun hazırlanması da sonucu etkiler. Ultrason öncesinde mesanenin bir miktar dolu olması, idrar yollarının daha iyi görülmesini sağlar. Çocuğun aç bırakılması genellikle gerekmez ve yalnızca bağırsak gazını azaltmak amacıyla önerilir. İncelemenin çocuk radyolojisi konusunda deneyimli bir merkezde yapılması, sonucun güvenilirliğini artırır. Raporda taşın yeri, boyutu ve böbrekteki şişmenin derecesi ayrı ayrı yazılmalıdır. İki böbreğin de değerlendirilmiş olması beklenir. Görüntüleme sırasında böbrekte beklenmedik bir kitle saptanması seyrek görülür, ancak böyle bir durumda değerlendirme tamamen farklı bir yöne çevrilir. Kitlenin yapısı görüntülemeyle netleşmediğinde böbrekteki oluşumdan doku örneği alınması gündeme gelebilir. Böyle bir tablo taş hastalığından tamamen ayrı bir süreç başlatır. Takip görüntülemelerinin aynı merkezde yapılması da karşılaştırmayı kolaylaştırır. Farklı merkezlerde yapılan ölçümler arasında küçük farklar olabilir. Bu nedenle takip planını yazılı olarak veririm. Planda bir sonraki görüntülemenin tarihi ve hangi yöntemin isteneceği yer alır. Ailelerin elinde böyle bir yazı bulunması, kontrollerin aksamasını önler. Görüntüleme raporlarının bir arada saklanması da karşılaştırmayı kolaylaştırır. Eski raporların getirilmemesi, muayenede zaman kaybına yol açar. Elektronik kayıtların telefonda saklanması pratik bir çözüm oluşturur.

Çocuklarda Taş Tekrarı Daha Sık mıdır?

Çocuklarda taş tekrarı erişkinlere göre daha sık görülür ve bunun temel nedeni, taşın altında yatan metabolik bozukluğun çocuklarda daha yüksek oranda bulunmasıdır. Çocukluk çağında ortaya çıkan taşların önemli bir bölümünde idrar kimyasıyla ilgili bir sapma saptanır. Bu sapma düzeltilmediği sürece böbrek yeni kristaller oluşturmaya devam eder. Çocukların önünde çok uzun bir yaşam süresi bulunduğu için tekrar olasılığı zamanla birikerek artar. Bu nedenle çocukta ilk taş bile ayrıntılı araştırma gerektirir. Erişkinde ikinci taştan sonra istenen incelemeler, çocukta ilk taşta istenir. Tekrarı artıran bir başka etken, önerilere uyumun çocuklarda daha güç sağlanmasıdır. Su içme alışkanlığının kazandırılması sabır gerektiren bir süreçtir. Okulda su içmekten ve tuvalete çıkmaktan kaçınan çocuklarda idrar gün boyu yoğun kalır. Ailelerin bir bölümü ilk ataktan sonra önerileri birkaç ay uygular ve sonra gevşetir. Tedaviden sonra böbrekte kalan küçük parçalar da yeni taşlar için çekirdek oluşturur. Bu nedenle işlemlerden sonra kalıntı parça bırakılmaması büyük önem taşır. Ailede taş hastalığı bulunan çocuklarda tekrar daha erken ortaya çıkar.

Tekrarın azaltılması için izlenen yol birkaç başlıktan oluşur. Birinci başlık sıvı alımıdır ve çocuğun idrarının gün boyunca açık renkli kalması hedeflenir. Suyun güne yayılması ve okul çantasında kendi şişesinin bulunması bu hedefi kolaylaştırır. İkinci başlık tuzun azaltılmasıdır ve hazır gıdalarla cips türü atıştırmalıkların sınırlanması bu açıdan belirleyicidir. Üçüncü başlık şekerli içeceklerin günlük düzenden çıkarılmasıdır. Dördüncü başlık, saptanan metabolik bozukluğa yönelik ilaç tedavisinin düzenli kullanılmasıdır. Beşinci başlık, düzenli aralıklarla yapılan kontrol görüntülemeleridir. Şikâyeti olmayan çocuklarda bile kontrollerin sürdürülmesi gerekir, çünkü yeni taşlar uzun süre sessiz kalabilir. Kontrol aralıkları çocuğun taş oluşturma hızına göre belirlenir. Taş oluşumunun durduğu ve idrar değerlerinin düzeldiği çocuklarda aralıklar kademeli olarak uzatılır. Tekrarlayan ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda idrar kültürü takip programına eklenir. Böbrekte idrarın göllenmesine yol açan yapısal bir darlık saptandığında bu sorun ayrıca ele alınır. Düşen her taş parçasının saklanıp incelemeye gönderilmesi de planın bir parçasını oluşturur. Taşın içeriği bilindiğinde önleyici tedavi çok daha isabetli kurulur. Okul yaşındaki çocuklarda öğretmenin sürece dâhil edilmesi, su içme ve tuvalet düzeninin sağlanmasını kolaylaştırır. Bu düzenlemeler, tekrarlar arasındaki sürenin uzamasını sağlar. Ailenin sürece kararlı biçimde katılması ise sonucu belirleyen en önemli etkendir. Önlemlerin birkaç ayla sınırlı kalması, kazanımların kısa sürede kaybedilmesine yol açar.

Beslenme Alışkanlığı Çocukta Taş Oluşumunda Ne Kadar Etkilidir?

Beslenme alışkanlığı çocukta taş oluşumunda belirleyici bir yer tutar ve günlük düzende yapılan değişiklikler idrarın kimyasını doğrudan etkiler. Tuz tüketimi bu başlığın en önemli maddesini oluşturur. Tuzdan zengin beslenen çocuklarda böbrekler idrarla daha fazla kalsiyum atar ve kristal oluşumu kolaylaşır. Hazır çorbalar, işlenmiş et ürünleri, cips ve krakerler çocukların tuz alımının büyük bölümünü oluşturur. Evde yemeğe eklenen tuzun azaltılması tek başına yeterli olmaz. Şekerli ve gazlı içecekler de taş oluşumunu kolaylaştırır. Bu içeceklerin su yerine tüketilmesi, çocuğun günlük sıvı alımını da bozar. Hayvansal proteinin aşırı tüketilmesi idrarda ürik asit ve kalsiyumu artırırken koruyucu sitratı azaltır. Buna karşılık büyüme çağındaki çocukta protein kısıtlaması yapılmaz ve yalnızca aşırıya kaçılması önlenir. Süt ve süt ürünlerinin diyetten çıkarılması ailelerin sık yaptığı bir hatadır. Yeterli kalsiyum alınması bağırsakta oksalatın bağlanmasını sağlayarak koruyucu etki gösterir. Kalsiyumun kesilmesi hem kemik gelişimini olumsuz etkiler hem de taş riskini artırır. Bu nedenle kalsiyumlu gıdaların öğünlerle birlikte alınmasını öneririm.

Beslenme önerileri taşın türüne göre değişir ve genel geçer bir liste doğru sonuç vermez. Kalsiyum oksalat taşı saptanan çocuklarda oksalattan çok zengin besinlerin aşırı tüketimi sınırlanır. Ispanak, çikolata, kuruyemiş ve çay gibi besinler bu grupta yer alır. Bu besinlerin tamamen yasaklanması ise gerekmez ve miktarın dengelenmesi yeterli olur. Ürik asit taşlarında hayvansal protein alımı ayrıca gözden geçirilir. Sitratı düşük bulunan çocuklarda narenciye tüketiminin artırılması yararlı olur. Limonlu su, bazı çocuklarda su içme alışkanlığının kazandırılmasını da kolaylaştırır. Meyve ve sebzeden zengin bir düzen genel olarak koruyucu kabul edilir. Kilo fazlası bulunan çocuklarda verilen kilo idrar kimyasını olumlu yönde değiştirir. Vitamin ve mineral takviyelerinin hekime sorulmadan kullanılması doğru değildir. Bazı takviyeler idrarda taş yapıcı maddeleri artırabilir. Beslenme düzeninin tüm aileyle birlikte değiştirilmesi, çocuğun uyumunu belirgin biçimde kolaylaştırır. Yalnız çocuğa uygulanan bir düzen kısa sürede terk edilir. Okulda tüketilen besinlerin de plana dâhil edilmesi gerekir. Beslenme uzmanı desteği alınması, planın uygulanabilir kalmasını sağlar. Çocuklara yasak listesi vermek yerine seçenek sunmak daha kalıcı sonuç verir. Atıştırmalık olarak meyve ve yoğurdun evde hazır bulundurulması bu yaklaşımı kolaylaştırır. Alışverişe çocuğun da katılması, yeni düzeni benimsemesini sağlar. Etiket okumanın öğretilmesi büyük çocuklarda işe yarar. Tuz içeriğinin karşılaştırılması, seçimlerin kendiliğinden değişmesini sağlar.

Çocukta Metabolik İnceleme Şart mıdır?

Çocukta metabolik inceleme ilk taştan sonra bile yapılmalıdır ve bu yaklaşım erişkinlerden ayrılan en önemli noktayı oluşturur. Çocukluk çağı taşlarının büyük bölümünde altta yatan bir neden bulunur ve bu neden ancak ayrıntılı incelemeyle ortaya çıkar. Nedeni bilinmeden uygulanan önlemler eksik kalır. İnceleme kan tahlilleri, idrar tahlili ve toplanan idrarın değerlendirilmesinden oluşur. Kan tahlillerinde kalsiyum, fosfor, ürik asit, potasyum ve böbrek işlevleri incelenir. İdrarın asitlik derecesi ve içindeki kristal türleri de değerlendirilir. Yirmi dört saat boyunca toplanan idrarda kalsiyum, oksalat, ürik asit, sitrat ve idrar hacmi ölçülür. Tuvalet eğitimi tamamlanmamış küçük çocuklarda idrar toplanması güç olduğu için tek örnekte oranlar hesaplanır. Düşürülen ya da çıkarılan taşın içerik analizi de incelemenin ayrılmaz parçasını oluşturur. Taş analizi çoğu zaman tek başına yol gösterici olur. Kalıtsal bir bozukluktan şüphelenildiğinde ek testler eklenir. Bu değerlendirmelerin tamamı taş nedenini araştıran kapsamlı inceleme başlığı altında toplanır. İncelemenin doğru zamanda yapılması da sonucun güvenilirliğini belirler.

İncelemenin zamanlaması sık yapılan hataların başında gelir. Ağrı atağı sırasında ya da enfeksiyon döneminde toplanan idrar gerçek durumu yansıtmaz. Bu nedenle incelemeyi atak geçtikten ve işlemlerin üzerinden birkaç hafta geçtikten sonra isterim. Çocuğun inceleme öncesinde beslenmesini değiştirmemesi gerekir. Aileler çoğu zaman inceleme günü çok su içirir ve tuzu keser. Böyle bir hazırlık sonucun yanıltıcı çıkmasına yol açar. İdrarın eksiksiz toplanması da sonucu doğrudan etkiler. Toplama kabının nasıl kullanılacağının aileye yazılı olarak anlatılması gerekir. İlk sabah idrarının atılıp ertesi sabahki idrarın eklenmesi çoğu ailenin karıştırdığı noktadır. Eksik toplanan idrarda ölçülen değerler düşük çıkar. Bazı çocuklarda inceleme günlük değişimleri dengelemek amacıyla iki kez yapılır. Sonuçlar çıktıktan sonra aileye plan yazılı olarak verilir. Planda sıvı hedefi, beslenme başlıkları ve kullanılacak ilaç varsa dozu yer alır. Kontrol tarihinin de aynı yazıda bulunması uyumu artırır. Planın çocuğun anlayabileceği bir dille kısaca anlatılması da yararlı olur. Kendi hastalığını bilen çocuklar önerilere çok daha kolay uyar. Büyük çocuklarda su hedefinin günlük şişe sayısıyla belirtilmesi pratik bir yol sunar. İlaç kullanılması gerektiğinde saatlerin okul düzenine göre ayarlanması gerekir. Okulda ilaç alınması gereken durumlarda okul yönetiminin bilgilendirilmesi de planın parçasını oluşturur. Çocuklarda böbrek taşı, yetersiz sıvı alımının, beslenme alışkanlıklarının ve metabolik bozuklukların birlikte etkisiyle görülür. Belirtiler erişkindeki kadar tipik olmadığı için tanı çoğu zaman gecikir ve ailelerin küçük ipuçlarını fark etmesi önem taşır. Görüntülemede ilk tercih ışın içermeyen ultrasondur ve tomografi sınırlı durumlarda istenir. Çocuklarda tekrar daha sık görüldüğü için ilk taştan sonra metabolik inceleme yapılır. Sıvı alımının artırılması, tuzun azaltılması ve saptanan nedene yönelik tedavi, yeni taşların önlenmesinde en somut adımları oluşturur.