Varikoselde Skrotal Doppler Ultrason Ne Zaman Gerekir?

Varikoselde skrotal Doppler ultrasonun hangi durumlarda gerektiğini, incelemenin hangi ölçümleri esas aldığını ve sonucun muayeneyle birlikte nasıl okunduğunu anlatıyorum.

Varikoselde skrotal Doppler ultrason, muayene bulgusu şüpheli kaldığında, muayenenin güçleştiği durumlarda ve iki testisin hacminin sayısal olarak karşılaştırılması gerektiğinde gerekir. Genişlemiş damarların ayakta yapılan muayenede açıkça elle hissedildiği ve testis boyutlarının birbirine eşit göründüğü erkeklerde ek görüntülemeye çoğu zaman gerek kalmaz. Buna karşılık kilolu erkeklerde, torba derisinin kalın olduğu kişilerde ve daha önce kasık bölgesinden ameliyat geçirmiş olanlarda muayene tek başına yetersiz kalır. Çocuk sahibi olmayı planlayan ve sperm testinde bozulma saptanan erkeklerde de inceleme sıklıkla istenir. Ergenlik dönemindeki gençlerde ise iki testis arasındaki hacim farkının belirli aralıklarla ölçülmesi takibin temelini oluşturur. Bu nedenle incelemenin ne zaman gerektiği sorusunun yanıtı, kişinin yaşına ve başvuru nedenine göre değişir.

Bu soruyu muayenehanede en çok, elinde bir ultrason raporuyla gelen erkeklerden duyarım. Raporda yazan damar çapı ve geri akım süresi çoğu kişiye tek başına bir hastalık ağırlığı gibi görünür ve gereksiz bir kaygı doğurur. Oysa görüntüleme bulgusu, muayene bulgusundan ve sperm testinden bağımsız biçimde yorumlanmaz. İncelemenin hangi koşullarda yapıldığı bile sonucu doğrudan değiştirir ve bu ayrıntı raporlarda çoğu zaman görünmez. Bu yazıda incelemenin hangi ölçümleri esas aldığını, muayenede fark edilmeyen damar genişlemesinin ne anlama geldiğini, çekim sırasında hastanın hangi konumda durduğunu, ameliyat öncesinde incelemenin tekrarlanıp tekrarlanmadığını ve sağ tarafta saptanan genişlemenin neden ayrıca araştırıldığını anlatıyorum. Hastalığın tanımı, belirtileri ve tedavi seçenekleri konusunda genel bilgi gerektiğinde testis toplardamarlarındaki genişleme konusundaki sayfa yol gösterir.

Varikoselde Doppler Ultrason Hangi Ölçümü Esas Alır?

Varikoselde Doppler ultrason, torba içindeki toplardamarların çapını ve ıkınma sırasında bu damarlarda geriye doğru akım oluşup oluşmadığını esas alır. İnceleme sırasında damar ağı önce gri tonlamalı görüntüyle taranır ve damarların yerleşimi ortaya konur. Bu aşamada damarların en geniş noktası ölçülür, iki taraf arasındaki fark kaydedilir ve ölçümün hangi bölgeden alındığı rapora yazılır. Ardından renkli akım görüntülemesine geçilir ve kanın hangi yöne ilerlediği incelenir. Sağlıklı damarlarda kan yalnızca karın içine, yani kalbe doğru akar ve ekranda tek bir renkle görünür. Varikoselde ise kanın bir bölümü testise doğru geri döner ve bu geri akım ekranda ters renkle belirir. Geri akımın yalnızca var olup olmadığı değil, ne kadar sürdüğü de ölçülür ve bu süre rapora kaydedilir. Ikınmanın ilk anında beliren ve hemen kesilen kısa süreli akımlar çoğu erkekte önemli sayılmaz. Ikınma boyunca süren ve ıkınma bittikten sonra bile devam eden akımlar ise kapakçıklardaki yetersizliği gösterir. İncelemenin üçüncü ölçüm başlığını testis hacmi oluşturur ve her iki testisin üç boyutu ayrı ayrı alınır. Hacim farkı, özellikle ergenlik dönemindeki gençlerde takibin en değerli göstergesini oluşturur. Bu üç ölçüm birlikte okunduğunda inceleme gerçek anlamını kazanır ve tek bir değere takılmanın önüne geçilir.

Ölçümlerin nasıl yorumlandığı konusunda hastaların kafası çoğu zaman karışır ve rapor elden ele dolaşır. Raporda yazılan çap değeri belirli bir eşiğin üzerine çıktığında tanı kesinleşmiş gibi algılanır ve ameliyat kaçınılmaz sanılır. Oysa damar çapı kişinin o gün aldığı sıvıya, odanın sıcaklığına ve inceleme sırasındaki konumuna göre değişebilir. Aynı erkekte farklı günlerde yapılan iki ölçüm arasında milimetrenin altında da olsa farklar ortaya çıkabilir. Bu nedenle yalnızca tek bir çap değerine bakarak ameliyat kararı vermem. Geri akımın süresi, çap ölçümüne göre daha güvenilir bir bilgi sunar ve kapakçıkların durumunu daha doğru yansıtır. İnceleme sırasında hastanın yeterince güçlü ıkınması ise sonucun doğruluğunu doğrudan etkiler. Yetersiz ıkınmayla çekilen incelemelerde belirgin bir geri akım bile gözden kaçabilir. Testis hacmi ölçümünde de kullanılan cihazın ve uygulayıcının deneyiminin farkı sonuca yansıyabilir. Bu nedenle takip edilen gençlerde ölçümlerin mümkün olduğunca aynı merkezde ve aynı yöntemle yapılmasını isterim. Damar yapısının yanında testis dokusunun görünümü de aynı inceleme sırasında değerlendirilir. Doku içinde kitle, kireçlenme ya da kist bulunup bulunmadığı bu aşamada ortaya çıkar. Sperm kanalının arkasındaki yapıların ve torba içindeki sıvının durumu da aynı görüntülemeyle ortaya konur. Torbadaki bütün yapıları gösteren torba bölgesinin ayrıntılı görüntülenmesi bu yönüyle varikosel dışındaki sorunları da ortaya koyar.

Varikoselde Muayenede Fark Edilmeyen Damar Genişlemesi Önemli midir?

Varikoselde muayenede fark edilmeyen damar genişlemesi, çoğu erkekte tedavi gerektirmeyen bir bulgu olarak kalır. Bu tabloya ele gelmeyen varikosel adı verilir ve genişleme yalnızca görüntülemeyle saptanır. Ayakta yapılan muayenede damarlar ne ıkınırken ne de normal dururken elle hissedilir. Buna karşılık görüntülemede damar çapının arttığı ve ıkınmayla birlikte geri akımın oluştuğu görülür. Bu bulgunun saptanma sıklığı, ultrason kullanımının yaygınlaşmasıyla belirgin biçimde artmıştır. Çocuk sahibi olma sorunu bulunmayan erkeklerde bulgu çoğu zaman başka bir nedenle yapılan incelemede rastlantısal olarak ortaya çıkar. Ele gelmeyen varikosellerde yapılan onarımın sperm değerlerine katkısı gösterilememiştir. Bu nedenle yalnızca görüntüleme bulgusuna dayanarak ameliyat önermem. Bulgunun asıl değeri, zaman içindeki değişimin izlenmesinde ortaya çıkar. Ergenlik dönemindeki bir gençte ele gelmeyen genişleme yıllar içinde belirginleşebilir ve muayeneyle hissedilir hâle gelebilir. Aynı şekilde sperm değerleri zamanla bozulan bir erkekte bu bulgu yeniden ele alınır. Kısacası muayenede fark edilmeyen genişleme bir hastalık tanısı değil, izlenmesi gereken bir başlık oluşturur. Bu ayrımın hastaya açıkça anlatılması, gereksiz girişimlerin önüne geçer.

Hastaların çoğu raporda varikosel sözcüğünü gördüğünde ciddi bir sorunla karşılaştığını düşünür ve hemen bir çözüm arar. Bu kaygıyı gidermek için bulgunun ne anlama geldiğini muayene masasının başında ayrıntılı olarak anlatırım. Ele gelmeyen genişleme testisin ısısını belirgin biçimde yükseltmez ve sperm üretimini çoğu erkekte etkilemez. Testis hacimleri birbirine eşit olan ve sperm değerleri normal sınırlarda bulunan erkeklerde ek bir işlem gerekmez. Ağrı yakınması bulunan erkeklerde ise ağrının kaynağı ayrıca araştırılır. Kasık fıtığı, sperm kanalı çevresindeki iltihaplı durumlar ve belden kaynaklanan sinir sıkışmaları da torbada benzer bir ağrı yapabilir. Bu durumlarda muayenede hissedilmeyen genişlemeyi ağrının nedeni saymak yanıltıcı olur ve gerçek neden gözden kaçar. Onarım kararı verilen erkeklerde bulgunun muayeneyle doğrulanmış olmasını beklerim. Muayenede hissedilen ve sperm değerlerini bozan varikosellerde ise genişlemiş damarların mikroskop altında bağlanması gündeme gelir. İzlem kararı verilen erkeklerde kontrol aralığını yaşa, şikâyetlere ve sperm değerlerine göre belirlerim. Çocuk sahibi olmayı yakın zamanda planlayan erkeklerde sperm testinin belirli bir süre sonra tekrarlanması önceliklidir. Genç yaştaki hastalarda ise testis hacimlerinin yılda bir ölçülmesi çoğu zaman yeterli olur. Kontrol sırasında testis hacimlerinin birbirine yakın seyretmesi izlemin sürdürülebileceğini gösterir. Bu yaklaşım hem gereksiz ameliyatları önler hem de gerçekten girişim gereken olguların gözden kaçmasını engeller.

Varikoselde Doppler Ultrason Ayakta mı Yatarak mı Çekilir?

Varikoselde Doppler ultrason hem ayakta hem de yatarak çekilir ve iki konumdan elde edilen bulgular birlikte değerlendirilir. İnceleme genellikle sırtüstü yatar konumda başlar ve bu aşamada testislerin hacmi ölçülür. Yatar konumda doku yapısı daha rahat incelenir, çünkü torba hareketsiz durur ve görüntü netleşir. Bununla birlikte yatar konumda damarlar bir miktar boşalır ve genişleme olduğundan daha hafif görünebilir. Bu nedenle inceleme yalnızca yatarak yapıldığında hafif ve orta dereceli varikoseller gözden kaçabilir. Ayakta yapılan bölümde yer çekimi damar içindeki basıncı artırır ve genişleme belirginleşir. Hasta ayakta dururken damar çapı yeniden ölçülür ve iki konumun değerleri karşılaştırılır. Ardından hastadan burnunu kapatarak karnına baskı uygular gibi ıkınması istenir. Ikınma sırasında karın içi basıncı yükselir ve yetersiz kapakçıklardan geriye doğru akım oluşur. Renkli görüntüleme bu akımı oluştuğu anda ekrana yansıtır. İki konum arasındaki farkın büyüklüğü de tanı açısından ayrı bir anlam taşır. Ayakta belirginleşen ve yatınca tamamen kaybolan genişleme, tipik varikosel davranışını yansıtır. Yatar konumda da küçülmeyen bir genişleme ise farklı bir nedeni düşündürür ve ek inceleme gerektirir.

İnceleme odasının sıcaklığı sonucu doğrudan etkiler ve bu ayrıntı çoğu zaman atlanır. Soğuk bir ortamda torba derisi büzülür, damar ağı kasılır ve ölçüm güçleşir. Bu nedenle odanın ılık tutulmasını ve hastanın incelemeden önce birkaç dakika dinlendirilmesini isterim. Hasta uzun süre ayakta bekletildiğinde ise damarlar aşırı dolar ve ölçüm olduğundan yüksek çıkabilir. Ikınmanın gücü ve süresi de kişiden kişiye belirgin biçimde değişir. Doğru ıkınmayı sağlamak için hastaya işlemden önce uygulamalı olarak tarif ederim. Nefesin tutulması ve karın kaslarının birkaç saniye boyunca kasılı kalması gerekir. Yaşı ilerlemiş ya da karın duvarı zayıf kişilerde yeterli basınç oluşmayabilir. Böyle durumlarda inceleme tekrarlanır ve elde edilen bulgu muayeneyle karşılaştırılır. İncelemenin süresi çoğu kişide on beş dakikayı geçmez ve işlem sonunda hemen günlük yaşama dönülür. Ağrılı bir inceleme değildir ve özel bir hazırlık gerektirmez. Aç kalmak, sıvı kısıtlamak ya da kullanılan ilaçlara ara vermek gerekmez. Hastanın inceleme öncesinde mesanesini boşaltması daha rahat bir çekim sağlar. Torba bölgesinin tıraşlanmasına da gerek bulunmaz. Raporda çekimin hangi konumlarda yapıldığının yazılması, sonucun sonradan doğru yorumlanmasını sağlar.

Varikoselde Doppler Ultrason Ameliyat Öncesinde Tekrarlanır mı?

Varikoselde Doppler ultrason, ameliyat kararı verildikten sonra çoğu erkekte yeniden çekilmez. Kararın dayandığı bulgular muayene, sperm testi ve daha önce yapılmış görüntülemeden oluşur. İnceleme yakın bir tarihte yapılmışsa sonucu geçerliliğini korur ve tekrarına gerek kalmaz. Aradan uzun bir süre geçtiğinde ise durum değişir ve bulgular güncelliğini yitirebilir. Sperm değerleri ve testis hacimleri bu süre içinde farklılaşmış olabilir. Bir yılı aşan raporlarda incelemeyi yenilemeyi tercih ederim. Yenilemenin ikinci nedenini, ameliyat planının ayrıntılandırılması oluşturur. Her iki tarafta birden geri akım saptandığında girişimin iki taraflı yapılıp yapılmayacağı bu bilgiyle belirlenir. Yalnız tek tarafa yönelik bir plan, karşı tarafta ilerleyen bir genişlemeyi gözden kaçırabilir. Üçüncü neden, daha önce kasık bölgesinden ameliyat geçirmiş erkeklerde ortaya çıkar. Bu kişilerde damar yapısı ve olası yapışıklıklar hakkında güncel bilgi gerekir. Yapının önceden bilinmesi, girişim sırasında karşılaşılacak güçlükleri azaltır. Ameliyat sonrası dönemde ise inceleme tümüyle farklı bir amaçla kullanılır.

Onarımdan sonraki ilk kontrolde asıl ölçütü sperm testi oluşturur. Yeni spermlerin üretilip olgunlaşması yaklaşık üç ay sürer ve bu süre beklenmeden yapılan test yanıltıcı olur. Bu nedenle sperm testini işlemden en erken üç ay sonra tekrarlarım. Görüntüleme ise şikâyetin sürdüğü ya da bir süre sonra yeniden başladığı durumlarda istenir. Torbada yeniden beliren kıvrımlı dolgunluk, genişlemenin tekrarladığını düşündürür. Muayenede şüphe oluştuğunda inceleme bu şüpheyi kısa sürede netleştirir. Onarımdan sonra damarların tümüyle kaybolması beklenmez ve ince damarların görüntülenmeye devam etmesi olağandır. Bu görüntü tek başına işlemin sonuçsuz kaldığı anlamına gelmez. Asıl bakılan bulgu, ıkınma sırasında belirgin bir geri akımın sürüp sürmediğidir. İşlemden sonra torba içinde sıvı toplanması da aynı incelemeyle ortaya konur. Bu durum çoğu erkekte kendiliğinden geriler ve ek bir girişim gerektirmez. Ağrısı süren erkeklerde ise ağrının başka bir kaynaktan gelip gelmediği araştırılır. Kontrol incelemesinin zamanlamasını şikâyetlere göre belirlerim ve belirli aralıklarla rutin olarak tekrarlamam. Gereksiz tekrarlanan görüntülemeler hem kaygıyı büyütür hem de küçük değişiklikleri sorun gibi gösterir.

Varikoselde Sağ Tarafta Saptanan Damar Genişlemesi Neden Ayrıca İncelenir?

Varikoselde sağ tarafta saptanan damar genişlemesi, karın içinde damara bası yapan bir oluşumun işareti olabileceği için ayrıca incelenir. Sol ve sağ testis toplardamarları vücut içinde birbirinden farklı yollar izler. Sol taraftaki damar uzun bir yol kateder ve sol böbrek toplardamarına dik bir açıyla dökülür. Bu yapı sol tarafta damar içindeki basıncı artırır ve genişlemeyi kolaylaştırır. Sağ taraftaki damar ise ana toplardamara kısa bir mesafeden ve eğik bir açıyla katılır. Eğik açı ve kısa mesafe kanın kalbe doğru rahatça akmasını sağlar. Bu nedenle sağ tarafta kendiliğinden ortaya çıkan genişleme seyrek görülür. Yalnızca sağ tarafta saptanan bir genişleme bu anatomik beklentiye uymaz. Böyle bir bulgu, damarın döküldüğü bölgede dışarıdan bir baskı bulunduğunu düşündürebilir. Karın içindeki kitleler, büyümüş lenf bezleri ve böbrek kaynaklı oluşumlar bu baskıyı yapabilir. Erişkin yaşta aniden ortaya çıkan genişleme bu açıdan daha fazla dikkat gerektirir. Yatar konumda kaybolmayan genişleme de aynı şekilde ayrıntılı değerlendirme ister. Bu bulgular saptandığında karın ve böbrek bölgesi ayrıca görüntülenir.

İleri incelemenin kapsamını, ilk elde edilen bulgular belirler. Çoğu erkekte karın ultrasonu ilk basamağı oluşturur ve kısa sürede sonuç verir. Şüphe sürdüğünde kesitsel görüntüleme yöntemlerine geçilir ve damarın döküldüğü bölge ayrıntılı incelenir. İncelemede herhangi bir oluşum saptanmadığında bulgu sıradan bir varikosel olarak ele alınır. Her iki tarafta birden saptanan genişleme ise farklı bir anlam taşır. Sol taraflı varikoseli olan erkeklerin bir bölümünde sağ tarafta da hafif bir genişleme bulunur. Bu tablo tek taraflı sağ genişlemeden ayrı değerlendirilir ve ek incelemeyi çoğu zaman gerektirmez. Görüntüleme sırasında testis dokusunda bir kitle görüldüğünde ise değerlendirme tümüyle değişir. Böyle bir durumda kan tetkikleri istenir ve tanının kesinleşmesi için testisin kasıktan çıkarılması gündeme gelebilir. Torbadaki bir genişlemenin bu kadar farklı yollara açılabilmesi, bulgunun tek başına yorumlanmamasını gerektirir. Hastanın yaşı, şikâyetin süresi ve bulgunun hangi konumda ortaya çıktığı birlikte okunur. Muayene bulgusuyla uyumlu olmayan her rapor yeniden değerlendirilir. Bu ayrıntılara gösterilen özen hem gereksiz incelemeyi hem de gecikmiş tanıyı önler.

Varikoselde skrotal Doppler ultrason, muayenenin yerini alan bir inceleme değil, muayeneyi tamamlayan bir araç niteliği taşır. Damar çapı, ıkınmayla oluşan geri akım ve testis hacmi bu incelemenin üç temel ölçümünü oluşturur. Bulguların doğru okunabilmesi için çekimin hem ayakta hem yatarak ve yeterli bir ıkınmayla yapılması gerekir. Muayenede hissedilmeyen genişlemeler çoğu erkekte izlemle yönetilir ve tek başına ameliyat gerekçesi oluşturmaz. Sağ tarafta tek başına saptanan genişleme ise karın içindeki nedenlerin araştırılmasını gerektirir. İncelemeyi başvuru nedenine göre isterim ve sonucu her zaman muayene bulgusuyla ve sperm testiyle birlikte değerlendiririm.