Ameliyatsız Taş Kırma Kimlere Uygulanamaz?

Ameliyatsız taş kırmanın hangi durumlarda uygulanamadığını, gereken seans sayısını, parçaların düşme süresini ve işlem sırasında hissedilenleri anlatıyorum. Sonuç alınamadığında izlenen yolu da açıklıyorum.

Ameliyatsız taş kırma, gebelere, kanama bozukluğu bulunan ve kan sulandırıcısını kesemeyen kişilere, etkin idrar yolu enfeksiyonu taşıyanlara, taşın aşağısında darlık bulunanlara ve taşın yakınında damar balonlaşması saptanan kişilere uygulanamaz. Bu başlıkların her biri ayrı bir gerekçeye dayanır ve hiçbiri tartışmaya açık değildir. Yönteme engel oluşturan durumların bir bölümü geçicidir ve ortadan kalktığında işlem yeniden gündeme gelir. Enfeksiyon bu grubun en sık örneğini oluşturur ve tedaviden sonra planlama yapılabilir. Bir bölümü ise kalıcıdır ve kişiyi baştan başka bir yönteme yönlendirir. Taşın yakınındaki damar balonlaşması bu grubun tipik örneğidir. Bu ayrımı görüşmenin başında yapmak, kişiyi gereksiz beklentiden kurtarır.

Hastalar bu yöntemi çoğu zaman kesi yapılmadığı için tümüyle risksiz sayar. Oysa ses dalgalarının vücuttan geçmesi, belirli durumlarda gerçek bir tehlike oluşturur. Bu nedenle işlem öncesinde yapılan değerlendirmeyi kısa bir formaliteye indirgemem. Kan tahlilleri, idrar kültürü, ilaç listesi ve görüntüleme bulguları tek tek gözden geçirilir. Kişinin geçirdiği ameliyatlar ve vücuduna yerleştirilmiş cihazlar da aynı görüşmede sorgulanır. Bu hazırlık, hem güvenliği hem de işlemden beklenen sonucu doğrudan belirler. Bu yazıda gereken seans sayısını, kırılan parçaların düşme süresini, işlem sırasında hissedilenleri, gebelikte neden uygulanmadığını ve sonuç alınamadığında izlenen yolu sırasıyla anlatıyorum. Yöntemin tanımı, uygulanış biçimi ve genel çerçevesi için ameliyatsız taş kırma sayfası ayrıntılı bilgi sunar.

Taş Kırma İçin Kaç Seans Gerekebilir?

Taş kırma için gereken seans sayısı çoğu kişide bir ile üç arasında değişir ve bu sayı taşın boyutuna, sertliğine, böbrek içindeki yerine ve kişinin vücut yapısına göre belirlenir. Küçük ve yumuşak yapıdaki taşlar tek seansta kum hâline gelebilir. Daha büyük taşlarda ilk seansta taş çatlar ve kısmen kırılır. Kalan bölümler için ikinci bir seans planlanır. Her seanstan sonra taşın kırılma durumu görüntülemeyle değerlendirilir. İkinci seansın gerekip gerekmediğine bu kontrolün sonucuna göre karar verilir. Seanslar arasında böbreğin toparlanması için bir süre bırakılır. Bu bekleme, dalgaların böbrek dokusunda oluşturduğu geçici etkilerin düzelmesine zaman tanır. Aynı dönemde kırılan parçaların düşmesi de beklenir. Böbrek taşlarında seanslar arasındaki aralık, idrar kanalı taşlarına göre daha uzun tutulur. Belirli sayıda seansa rağmen taşın yeterince kırılmaması, taşın bu yönteme dirençli olduğunu gösterir.

Seans sayısını baştan öngörmeye çalışırım ve bunun için görüntüleme bulgularını kullanırım. Tomografide ölçülen yoğunluk değeri, taşın dalgalara vereceği yanıt hakkında fikir verir. Yoğunluğu yüksek taşlarda seans sayısının artacağını hastaya önceden söylerim. Taşın iç yapısının düzgün ve yoğun görünmesi de direnç göstereceğine işaret eder. Cilt ile taş arasındaki mesafe fazla olduğunda dalgalar taşa yeterli enerjiyle ulaşamaz. Bu kişilerde seans sayısı artar ve sonuç yine yetersiz kalabilir. Böbreğin alt boşluğuna yerleşmiş taşlarda parçalar düşmediği için ek seanslar fayda sağlamaz. Taşın birden fazla boşlukta bulunması da toplam kütleyi artırarak süreci uzatır. Sayının belirsiz biçimde artması hem zaman kaybına hem de böbreğin gereksiz zorlanmasına yol açar. Bu nedenle belirli bir sınırın ötesinde seans tekrarlamak yerine yöntemi değiştirmeyi tercih ederim. Sınırı ve gerekçesini hastayla en baştan konuşurum.

Seans planı yapılırken kişinin günlük düzeni de hesaba katılır. Her seans için merkeze gelinmesi ve işlem sonrasında kısa bir izlem süresi gerekir. İşlem günü hafif bir sakinleştirici verilecekse araç kullanılmaması istenir. Seanslar arasında yaşanan ağrı atakları iş düzenini etkileyebilir. Bu nedenle yoğun bir iş takvimi bulunan kişilerde seansların tarihi önceden planlanır. Seans öncesinde idrar tahlilinin temiz olması gerekir. Enfeksiyon bulgusu saptandığında seans ertelenir ve tedavi tamamlanır. Kan sulandırıcı kullanan kişilerde ilaç düzeni her seans için ayrıca planlanır. Tansiyonun kontrol altında olması da her seansta aranan bir koşuldur. Bu hazırlıklar tamamlandığında seanslar sorunsuz ilerler.

Taş Kırma Sonrası Parçalar Ne Kadar Sürede Düşer?

Taş kırma sonrası parçalar çoğu kişide ilk günlerde düşmeye başlar ve bu süreç birkaç hafta boyunca sürebilir. Parçaların atılma hızı, taşın ilk boyutuna, kırılma derecesine ve böbrek içindeki yerleşimine bağlıdır. İyi kırılmış ve kum hâline gelmiş bir taşın parçaları hızla atılır. Kaba parçalar hâlinde kırılan taşlarda ise süreç uzar. Böbrek havuzunda ve üst boşluklarda bulunan taşların parçaları yerçekimiyle aşağı doğru ilerler. Alt boşlukta kalan parçalar ise yukarı çıkmak zorunda kaldığı için daha geç düşer. Bu dönemde idrarda kum benzeri tanecikler ve hafif kan görülmesi beklenen bir durumdur. Gün boyunca bol sıvı alınması idrar miktarını artırarak parçaların atılmasını kolaylaştırır. Yürüyüş gibi hafif hareketler de parçaların ilerlemesine katkı sağlar. Seçilmiş kişilerde kanalın alt bölümündeki kasları gevşeten ilaçlar tedaviye eklenir. Kişiden idrarını süzgeçten geçirmesi ve yakaladığı parçaları saklaması istenir.

Parçaların düşmesi her zaman sorunsuz ilerlemez. Parçalar kanaldan geçerken geçici tıkanma oluşturabilir ve bu tıkanma şiddetli yan ağrısına yol açar. Ağrı, ağrı kesicilerle çoğu zaman kontrol altına alınır. Çok sayıda parçanın kanal içinde art arda dizilmesi ise uzun süren bir tıkanıklık oluşturur. Bu tablo, parçaların kapalı yöntemle temizlenmesini gerektirebilir. Ateş ve titreme ortaya çıktığında beklemeden başvurulması gerekir. Hiç idrar yapamama durumu da aynı şekilde değerlendirilir. Tek böbreği bulunan kişilerde tıkanmanın sonuçları çok daha ağır olur. Bu nedenle bu kişilerde işlem öncesinde kanala koruyucu bir ince tüp yerleştirilmesi gündeme gelebilir. İşlemden birkaç hafta sonra yapılan kontrol görüntülemesiyle parçaların tamamen düşüp düşmediği değerlendirilir. Kalıntı parça saptandığında ek seans, izlem ya da yöntem değişikliği planlanır.

Toplanan parçaların incelenmesi de bu dönemin önemli bir kazancını oluşturur. Parçaların içeriği belirlendiğinde yeni taş oluşumunu önleyecek plan kurulabilir. Bu nedenle süzgeç kullanımını sıradan bir öneri olarak değil, tedavinin bir parçası olarak anlatırım. Yakalanan parçalar su ile durulanır ve kâğıt havlu üzerinde kurutulur. Kuruyan parçalar temiz bir kaba konur ve kontrol randevusuna getirilir. Parçaların sıvı içinde saklanması incelemeyi bozar. Çok küçük taneciklerin de atılmaması gerekir, çünkü az miktardaki örnekten bile sonuç alınabilir. İnceleme sonucuna göre sıvı ve beslenme önerileri kişiye özel biçimde düzenlenir. Gerektiğinde önleyici ilaç tedavisi de bu sonuca göre planlanır. Böylece işlem, yalnız mevcut taşı temizlemekle kalmaz, yenisinin oluşmasını da geciktirir.

Taş Kırma Sırasında Ağrı Hissedilir mi?

Taş kırma sırasında ağrıdan çok tolere edilebilir bir rahatsızlık hissedilir ve gerektiğinde verilen ilaçlarla işlem rahatça tamamlanır. Kişiler bu hissi çoğu zaman ciltte batma, iğnelenme ya da bel bölgesinde ritmik bir darbe olarak tarif eder. Hissedilen rahatsızlığın derecesi, kullanılan enerjiye ve kişinin ağrı eşiğine göre değişir. Dalgaların düşük enerjiyle başlatılması ve kademeli olarak artırılması uyumu kolaylaştırır. Bu kademeli artış aynı zamanda taşın daha iyi kırılmasını da sağlar. İşlemden önce ya da işlem sırasında damar yoluyla ağrı kesici uygulanması yaygın bir yaklaşımdır. Rahatsızlığı belirgin olan kişilerde hafif bir sakinleştirici eklenerek işlem sürdürülür. Çocuklarda hareketsiz kalmak zor olduğu için kısa süreli uyutma tercih edilir. İşlem sırasında duyulan ritmik tıkırtı sesi bazı kişileri tedirgin eder ve bu ses önceden anlatıldığında kaygı azalır. İşlem boyunca kişinin nefesini düzenli tutması, taşın odakta kalmasına da yardımcı olur. Bu nedenle nefes düzenini işlem başında birlikte çalışırız.

İşlem sonrasında hissedilenler ise farklı bir başlık oluşturur. Böbrek bölgesinde hafif hassasiyet ve künt ağrı birkaç gün sürebilir. Dalgaların uygulandığı ciltte kızarıklık ve küçük morarmalar görülebilir. Bu bulgular çoğu kişide kendiliğinden geriler. Asıl belirgin ağrı işlem sırasında değil, parçaların kanaldan geçtiği günlerde ortaya çıkar. Bu ağrı dalgalı bir yan ağrısı biçiminde gelir ve bulantı eşlik edebilir. İşlemden sonra kullanılmak üzere ağrı kesici verilir ve alınma düzeni anlatılır. Ağrının ne zaman olağan, ne zaman uyarıcı sayılacağını yazılı olarak veririm. Ağrı kesicilere yanıt vermeyen şiddetli ağrı değerlendirme gerektirir. Ateşin eşlik ettiği ağrı ise vakit kaybedilmeden başvurulması gereken bir tablodur. Bu bilgilendirme, gereksiz acil başvurularını da azaltır.

İşlem sırasında duyulan rahatsızlığı azaltan pratik ayrıntılar da bulunur. Masa üzerindeki pozisyonun rahat olması, kişinin gevşemesini kolaylaştırır. Bel altına konan küçük bir destek, uzun süre aynı pozisyonda kalmayı katlanılır hâle getirir. İşlem odasının sessiz tutulması ve sürecin adım adım anlatılması kaygıyı düşürür. Kaygının azalması, hissedilen rahatsızlığın da belirgin biçimde azalmasını sağlar. Kişiye enerji artırılmadan önce haber verilmesi, ani bir şaşkınlık yaşanmasını önler. Rahatsızlık arttığında enerjinin bir kademe düşürülmesi çoğu zaman yeterli olur. Kısa bir ara verilmesi de uyumu yeniden kurar. Bu küçük düzenlemeler, işlemin yarıda kesilmesini önler. Böylece planlanan dalga sayısı tamamlanır ve taş daha iyi kırılır.

Taş Kırma Gebelikte Neden Uygulanmaz?

Taş kırma gebelikte uygulanmaz, çünkü hem ses dalgalarının bebeğe etkisi bilinmemektedir hem de taşın hedeflenmesi için kullanılan görüntüleme bebek açısından sakınca taşır. Ses dalgaları yumuşak dokulardan geçerken enerji taşır ve gelişmekte olan bebek üzerindeki etkisi güvenli kabul edilmez. Rahim ve bebek, böbreklere ve idrar kanalına komşu bir alanda bulunur. Odaklama sırasında kullanılan röntgen ise bebeğin aldığı ışın dozunu artırır. Bu iki gerekçe birlikte değerlendirildiğinde yöntem gebelikte tamamen dışlanır. Gebelikte taş tanısı da farklı bir yol izler ve ilk basamakta ultrason kullanılır. Tomografi ancak zorunlu durumlarda ve özel düzenlemelerle gündeme gelir. Gebelikte böbrekteki şişme, hormonların ve büyüyen rahmin etkisiyle taş olmadan da görülebilir. Bu nedenle görüntüleme bulgularının dikkatle yorumlanması gerekir. Değerlendirme kadın doğum hekimiyle birlikte yürütülür. Karar, anne ve bebeğin güvenliği birlikte gözetilerek verilir.

Gebelikte taş saptandığında yaklaşım kademeli olarak kurulur. Ağrısı kontrol altında olan ve enfeksiyon bulgusu bulunmayan kişilerde taşın kendiliğinden düşmesi beklenir. Bu dönemde kullanılabilecek ağrı kesiciler sınırlı olduğu için ilaç seçimi ayrıca planlanır. Bol sıvı alınması ve dinlenme çoğu kişide yeterli olur. Ateş, kontrol altına alınamayan ağrı ya da böbrekte belirgin şişme geliştiğinde girişim gerekir. Bu durumda öncelikle idrarın önünü açan geçici çözümler tercih edilir. Kanala yerleştirilen ince tüp, doğuma kadar idrar akışını sürdürebilir. Gebelikte tüplerin daha sık kireçlenme eğilimi gösterdiği için değişim aralıkları kısaltılır. Seçilmiş kişilerde ışın kullanmadan, yalnız ultrason eşliğinde kapalı taş işlemi de yapılabilir. Taşın kesin tedavisi çoğu zaman doğum sonrasına bırakılır. Bu plan, gebeliğin dönemine ve şikâyetlerin ağırlığına göre kişiye özel biçimde kurulur.

Gebelikten önce taş geçmişi bulunan kişilerde planlama çok daha rahat ilerler. Gebelik düşünen kadınlara böbreklerinde taş olup olmadığını önceden değerlendirmeyi öneririm. Saptanan taşların gebelikten önce temizlenmesi, dokuz aylık dönemin sorunsuz geçmesini sağlar. Bu değerlendirme ultrasonla yapıldığı için ışın içermez. Taş geçmişi bulunan kadınlarda gebelik boyunca sıvı alımının artırılması gerekir. İdrar yolu enfeksiyonlarının erken tanınması da bu dönemde önem kazanır. Gebelikte idrar tahlilinin düzenli yapılması bu nedenle yararlı olur. Taş atağı yaşayan kadınlarda kontroller sıklaştırılır. Doğumdan sonra kalan taşlar için yeni bir plan kurulur. Emzirme dönemine uygun ilaç ve yöntem seçimi bu planın parçasını oluşturur.

Taş Kırma Başarısız Olursa Sonraki Adım Nedir?

Taş kırma sonuç vermediğinde sonraki adım, idrar yolundan girilerek yapılan kapalı taş ameliyatıdır ve bu geçişin zamanında yapılması gerekir. Belirli sayıda seansa rağmen taşın kırılmaması, taşın bu yönteme dirençli olduğunu açıkça gösterir. Aynı taşa yeni seanslar uygulamak zaman kaybına yol açar ve böbreği gereksiz yere zorlar. Kapalı taş ameliyatında ince ve bükülebilir bir aletle böbreğin içine ulaşılır. Taş lazerle toz hâline getirilir ve parçalar aynı seansta toplanır. İşlem genel anestezi altında yapılır ve çoğu kişide bir gece yatış yeterli olur. Taş idrar kanalına inmişse aynı yolla doğrudan temizlenir. İşlem sonrasında kanala geçici bir ince tüp yerleştirilebilir. Bu tüp birkaç hafta içinde çıkarılır. Yöntem değişikliğinin gerekçesini görüntüleme bulguları üzerinden hastaya gösteririm. Beklentinin doğru kurulması, sürecin sonunda yaşanan sıkıntıyı büyük ölçüde azaltır.

Uzun süre çözülmeyen taşlar bazen taş tedavisinin ötesinde sorunlar ortaya çıkarır. Kanalda uzun süre kalan bir taş, o bölgede yara dokusuna ve kalıcı darlığa yol açabilir. Darlık saptandığında idrar borusunın robotik yöntemle onarılması gündeme gelir ve taş tedavisi bu planla birlikte yürütülür. Yıllarca tıkalı kalmış bir böbrek ise işlevini büyük ölçüde yitirmiş olabilir. Böyle seçilmiş durumlarda işlevini yitirmiş böbreğin kapalı yöntemle alınması değerlendirilir ve karar böbreğin çalışma payı ölçülerek verilir. Taş için çekilen görüntülemede böbrekte kitle saptanması da planı tamamen değiştirir. Uygun yerleşimli kitlelerde böbrek dokusu korunarak yapılan kitle ameliyatı öne çıkar ve taş aynı seansta temizlenebilir. Bu tablolar seyrek görülür, ancak ihmal edilmiş taşlarda karşıma çıkar. Bu nedenle sonuç alınamayan taşlarda beklemeyi uzatmam. Her kontrolde yeni bulguları değerlendirir ve planı güncellerim. Kararı hastayla birlikte, seçenekleri karşılaştırarak veririm.

Yöntem değişikliğine karar verirken kişinin genel durumunu da yeniden gözden geçiririm. Anestezi açısından uygunluk, eşlik eden hastalıklar ve düzenli kullanılan ilaçlar tek tek değerlendirilir. İdrar kültürü yenilenir ve üreme saptandığında tedavi tamamlanır. Önceki seanslardan elde edilen görüntüler yeni planın dayanağını oluşturur. Taşın dalgalara verdiği yanıt, sertliği hakkında da dolaylı bilgi taşır. Dalgalarla kırılmayan bir taş lazer karşısında çoğu zaman güçlük çıkarmaz. Bu nedenle sonuç alınamayan taşlarda kapalı yöntemin sonucu daha öngörülebilir olur. İşlemin süresi taşın sertliğine ve böbrek içindeki yerine göre uzayabilir. Bütün bu ayrıntıları ameliyat öncesi görüşmede tek tek anlatırım. Hastanın sorularını yanıtlamadan işlem tarihini belirlemem.

Ses dalgalarıyla taş kırma, uygun seçilmiş kişilerde kesi gerektirmeyen ve rahat tolere edilen bir yöntem olarak öne çıkar. Buna karşılık gebelik, kanama bozukluğu, etkin enfeksiyon, taşın aşağısındaki darlık ve damar balonlaşması gibi durumlarda yöntem uygulanamaz. Bu başlıkların işlem öncesinde eksiksiz gözden geçirilmesi, hem güvenliği hem de sonucu belirler. Seans sayısı ve parçaların düşme süresi taşın özelliklerine göre değiştiği için beklentinin baştan gerçekçi kurulması gerekir. Sonuç alınamadığında yöntemi zamanında değiştirmek, böbreği gereksiz yükten korur ve tedaviyi kısa yoldan sonuca ulaştırır.