Şikâyet Vermeyen Böbrek Taşı Takip Edilmeli midir?

Şikâyet vermeyen böbrek taşlarının neden izlenmesi gerektiğini, kontrol aralıklarını ve müdahale kararının hangi bulgulara göre verildiğini anlatıyorum. Acil başvuru gerektiren belirtileri de sıralıyorum.

Şikâyet vermeyen bir böbrek taşı mutlaka takip edilmelidir, çünkü sessiz kalması taşın zararsız olduğu anlamına gelmez. Böbreğin içinde duran bir taş, idrar akışını engellemediği sürece hiçbir belirti vermeden yıllarca kalabilir. Aynı taş yerinden oynadığında ya da büyüdüğünde tablo birkaç saat içinde tamamen değişir. Sessiz taşların bir bölümü zamanla büyür ve böbrekte şişmeye yol açarak işlev kaybına neden olur. Bir bölümü ise yerinde kalır, büyümez ve kişiyi hiçbir zaman rahatsız etmez. Bu iki grubu ilk görüntülemede birbirinden ayırmak mümkün değildir. Ayrımı yapan tek yöntem, belirli aralıklarla tekrarlanan kontroldür.

Muayenehanede sık karşılaştığım tablo, başka bir nedenle çekilen bir görüntülemede taş saptanan ve hiçbir şikâyeti olmayan kişidir. Bu kişilerin bir bölümü taşın kendiliğinden düşeceğini düşünerek konuyu kapatır. Bir bölümü ise şikâyeti olmadığı hâlde hemen bir girişim yapılmasını ister. İki yaklaşım da doğru değildir ve ikisi de kişiye zarar verir. Doğru olan, taşın özelliklerini belirlemek ve buna göre bir takip programı kurmaktır. Bu yazıda rastlantısal bulunan taşın nasıl değerlendirildiğini, kontrol aralıklarını, alt kadeste duran taşların neden sessiz kaldığını, müdahale kararının hangi eşikte verildiğini ve acil başvuru gerektiren bulguları anlatıyorum. Taş oluşumunun nedenlerini, çeşitlerini ve tedavi seçeneklerini merak eden kişiler için böbrekte taş oluşumu konusundaki sayfa ayrıntılı bilgi sunar.

Rastlantısal Bulunan Böbrek Taşı Nasıl Değerlendirilir?

Rastlantısal bulunan böbrek taşı, boyutu, sayısı, böbrek içindeki yeri, sertliği ve böbrekte şişmeye yol açıp açmadığı belirlenerek değerlendirilir. İlk basamakta taşın gerçekten taş olup olmadığını doğrularım. Böbrek damarlarındaki kireçlenmeler ve böbrek dokusundaki eski yara izleri görüntülemede taşa benzeyebilir. Ayrım, taşın yoğunluk değerine ve toplayıcı boşluklar içindeki konumuna bakılarak yapılır. İkinci basamakta taşın boyutu ölçülür ve bu ölçüm sonraki kontroller için kayıt altına alınır. Ölçümün her zaman aynı yöntemle yapılması, karşılaştırmanın güvenilir olmasını sağlar. Üçüncü basamakta taşın böbreğin hangi bölümünde durduğu belirlenir. Üst kadeste, orta kadeste, alt kadeste ve böbrek havuzunda duran taşlar farklı davranır. Dördüncü basamakta böbrekte şişme bulunup bulunmadığına bakılır. Şişme varsa taş artık sessiz sayılmaz ve yaklaşım tamamen değişir.

Değerlendirmenin ikinci ayağını kişinin kendisi oluşturur. Daha önce taş düşürüp düşürmediğini, ailede taş hastalığı bulunup bulunmadığını ve günlük sıvı tüketimini ayrıntılı biçimde sorarım. Sıcak ortamda çalışan ve yoğun terleyen kişilerde taş oluşum hızı belirgin biçimde yüksektir. Tuz ve hayvansal protein ağırlıklı beslenme de aynı yönde etki eder. Kilo fazlalığı, şeker hastalığı ve gut hastalığı idrarın kimyasını değiştirir. Boyundaki bezlerin aşırı çalışması ve bağırsak hastalıkları da araştırılır. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu öyküsü, hızlı büyüyen enfeksiyon taşlarını akla getirir. Bu bilgiler taşın gelecekte nasıl davranacağını öngörmemi sağlar. Aynı boyuttaki iki taş, kişilerin risk profiline göre farklı takip programı gerektirir. Bu nedenle değerlendirmeyi yalnız görüntü üzerinden yapmam.

Görüntüleme yönteminin seçimi de değerlendirmenin parçasıdır. Rastlantısal saptamaların önemli bir bölümü, karın ağrısı ya da başka bir şikâyet nedeniyle çekilen kontrast maddeli incelemelerde gerçekleşir. Kontrast madde idrar yollarını doldurduğu için küçük taşlar gözden kaçabilir. Bu nedenle kontrast maddeli idrar yolu incelemesi sırasında saptanan taşların kontrastsız kesitlerle doğrulanması gerekir. Ultrasonda görülen taşlar için de aynı doğrulama geçerlidir. Ultrason böbreğin bazı bölümlerini yeterince gösteremez ve küçük taşları atlayabilir. İlk değerlendirmenin sağlam yapılması, sonraki yıllardaki karşılaştırmaların temelini oluşturur. İlk görüntülerin kişide bir kopya olarak bulunmasını isterim. Merkez değişikliğinde bu kopyalar zaman kazandırır. Karşılaştırma yapılamayan durumlarda taşın büyüyüp büyümediği anlaşılamaz. İlk değerlendirmede taşın sayısı da kaydedilir. Tek bir taş ile birden çok taş bulunması farklı seyir gösterir. Çok sayıda küçük taş bulunması, taş oluşum sürecinin etkin biçimde sürdüğünü düşündürür. Bu kişilerde metabolik inceleme baştan istenir. İki böbrekte birden taş saptanması da ayrı bir başlık oluşturur. Bütün bu bulgular tek bir raporda toplandığında takip programı sağlam bir zemine oturur.

Şikâyet Vermeyen Böbrek Taşı Ne Sıklıkla Kontrol Edilir?

Şikâyet vermeyen böbrek taşı, ilk yıl içinde birkaç kez, sonraki yıllarda ise yılda bir kez kontrol edilir. Bu aralık taşın boyutuna, yerine ve kişinin taş oluşturma eğilimine göre değişir. İlk kontrolü saptamadan birkaç ay sonra yaparım. Bu kontrolün amacı, taşın hızlı büyüyen bir taş olup olmadığını anlamaktır. Enfeksiyon taşları haftalar içinde belirgin biçimde büyüyebilir. Bu grupta kontrol aralığı çok daha kısa tutulur. Boyutu değişmeyen ve şikâyet vermeyen taşlarda aralık kademeli olarak açılır. İki kontrolde üst üste değişiklik saptanmayan kişilerde yılda bir görüntüleme yeterli olur. Buna karşılık takibin hiçbir zaman tamamen bırakılmaması gerekir. Yıllar sonra büyümeye başlayan taşlarla sıkça karşılaşırım.

Kontrol görüntülemesinin yöntemi de önem taşır. Ultrason radyasyon içermediği için takipte ilk sırada yer alır. Bu yöntem böbrek havuzundaki ve büyük kadeslerdeki taşları gösterir. Küçük taşlarda ve böbreğin bazı bölümlerinde ise yetersiz kalır. Düz karın filmi, kalsiyum içeren taşların boyut değişimini izlemede kullanışlıdır. Kesin ölçüm gerektiğinde kontrast madde verilmeden çekilen idrar yolu tomografisi devreye girer. Bu yöntem taşın boyutunu, sertliğini ve tam konumunu en doğru biçimde gösterir. Bununla birlikte radyasyon içerdiği için her kontrolde tekrarlanmaz. Takip programını radyasyon yükünü gözeterek kurarım. Genç kişilerde ve çocuklarda ultrason ağırlıklı bir program tercih edilir.

Kontrol yalnız görüntülemeden ibaret değildir. Her kontrolde idrar tahlili yapılır ve enfeksiyon bulgusu araştırılır. Kan tahlillerinde böbrek işlevleri ve kalsiyum ile ürik asit düzeyleri değerlendirilir. Tekrarlayan taşı bulunan kişilerde gün boyunca toplanan idrarda taş yapıcı maddeler ölçülür. Bu inceleme, taş oluşumunun altındaki metabolik nedeni ortaya koyar. Saptanan bozukluğa yönelik beslenme düzenlemesi ve gerektiğinde ilaç tedavisi başlatılır. Böylece izlem yalnız bekleme dönemi olmaktan çıkar ve önleyici bir sürece dönüşür. Sıvı tüketiminin günde iki litrenin üzerinde tutulması bu sürecin temelini oluşturur. İdrar renginin açık kalması, hedefe ulaşıldığını gösteren pratik bir ölçüttür. Kişiye günlük sıvı hedefini yazılı olarak veririm ve her kontrolde birlikte gözden geçiririz.

Alt Kadeste Duran Böbrek Taşı Neden Şikâyet Vermeyebilir?

Alt kadeste duran böbrek taşı, yer çekimi nedeniyle bulunduğu boşlukta sabit kaldığı için çoğu zaman şikâyet vermez. Böbreğin toplayıcı sistemi, havuza açılan kadesler adı verilen boşluklardan oluşur. Alt kadesler, ayakta duran bir kişide böbreğin en alt noktasında yer alır. Bu boşluklarda biriken taşlar havuza doğru ilerlemek için yer çekimine karşı hareket etmek zorundadır. Kadesin havuza açıldığı boyun bölümü dar ve açılı olduğunda taşın çıkışı iyice güçleşir. Bu nedenle alt kadeste duran taşlar yıllarca aynı yerde kalabilir. Taş hareket etmediği sürece idrar akışını engellemez ve ağrı oluşmaz. İdrar, taşın çevresinden rahatça geçmeyi sürdürür. Böbrek havuzunda basınç artmadığı için kasılma da tetiklenmez. Şikâyetin olmaması tam olarak bu mekanik dengeden kaynaklanır.

Bu denge her zaman sürmez. Taş belirli bir boyutu aştığında kadesin içinde yer değiştirerek boyun bölümüne oturabilir. Bu durumda o kadesin boşalımı engellenir ve bölgesel bir genişleme başlar. Genişleme sınırlı kaldığı için ağrı çoğu zaman künt ve belirsiz seyreder. Kişiler bu ağrıyı bel ağrısı sanarak yıllarca farklı bölümlerde değerlendirilir. Taş havuza düştüğünde ise tablo aniden değişir ve şiddetli bir ağrı ortaya çıkar. Bu geçiş çoğu zaman sarsıntılı bir yolculuk, yoğun egzersiz ya da bol sıvı alımından sonra yaşanır. Bu nedenle sessiz taşı bulunan kişilere uzun yolculuk öncesinde hazırlıklı olmalarını söylerim. Ağrı kesici bulundurmaları ve gidecekleri yerdeki sağlık kuruluşunu bilmeleri yeterli olur. Bu basit önlem, yolda yaşanan pek çok zorluğu ortadan kaldırır.

Alt kadeste duran taşların bir başka özelliği, tedaviye verdikleri yanıtın farklı olmasıdır. Ses dalgalarıyla kırılan taşların parçaları bu bölgede yer çekimine karşı atılmak zorundadır. Bu nedenle kırma işleminden sonra parçaların bir bölümü kadeste kalabilir. Kalan parçalar yeni taşların çekirdeğini oluşturur. Bu durumu işlemden önce kişiye açıkça anlatırım. İşlem sonrasında belirli pozisyonlarda yapılan hareketler, parçaların atılmasına katkı sağlar. İdrar kanalından ilerletilen bükülebilir aletlerle yapılan işlemlerde ise taş doğrudan görülerek kırılır. Bu yöntemde parçaların temizlenmesi daha denetimli yürür. Kadesin boyun yapısı çok dar olduğunda aletle ulaşım da güçleşir. Bu nedenle yöntem seçimini yalnız boyuta göre değil, kadesin yapısına göre de yaparım. Alt kadeste duran taşlarda takip aralığını da bir miktar uzun tutarım. Bu taşların yerinden oynama olasılığı diğer bölgelere göre düşüktür. Bununla birlikte boyut artışı yine de izlenmelidir. Büyüyen bir taş, bulunduğu kadesin boşalımını zamanla tamamen kapatabilir. Bu durumda o bölgedeki böbrek dokusu incelmeye başlar. İncelmenin görüntülemede fark edilmesi, girişim kararını doğrudan doğurur.

Sessiz Böbrek Taşı Hangi Boyuta Ulaşınca Müdahale Edilir?

Sessiz böbrek taşı, belirli bir boyutu aştığında, takipte büyüdüğü görüldüğünde ya da böbrekte şişmeye yol açtığında müdahale gerektirir. Boyut için tek bir kesin eşik bulunmaz ve karar birkaç bilginin birleşmesiyle verilir. Yarım santimetrenin altındaki taşlar çoğu zaman izlenir. Yarım santimetre ile bir santimetre arasındaki taşlarda karar kişiye göre değişir. Bir santimetreyi aşan taşlarda girişim çoğunlukla öne çıkar, çünkü bu taşların kendiliğinden düşme olasılığı düşüktür. Bu boyuttaki bir taş yerinden oynadığında idrar borusunu tıkayarak ciddi bir tabloya yol açar. Boyuttan bağımsız olarak, takipte büyüdüğü gösterilen her taş müdahale adayıdır. Büyüme, taş oluşum sürecinin etkin biçimde sürdüğünü gösterir. Böbrekte şişmeye yol açan taşlarda ise beklemek doğru olmaz. Şişme, böbrek dokusunda kalıcı hasara giden yolun başlangıcını oluşturur.

Kişiye özgü etkenler de kararı değiştirir. Tek böbreği bulunan kişilerde eşik çok daha aşağı çekilir. Bu kişilerde taşın idrar borusuna düşmesi, tek böbreğin tamamen tıkanması anlamına gelir. Havayolu personeli, uzun yol sürücüleri ve deniz gibi ulaşımı güç ortamlarda çalışan kişilerde de erken girişim değerlendirilir. Bu meslek gruplarında ağrı krizinin yaşanacağı yer ciddi bir sorun yaratır. Enfeksiyon taşı olduğu düşünülen taşlarda beklemek doğru olmaz, çünkü bu taşlar hızla büyür ve enfeksiyon kaynağı oluşturur. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu yaşayan kişilerde de taşın temizlenmesi gerekir. Böbrek nakli planlanan kişilerde sessiz taşların önceden çıkarılması istenir. Kadın olup gebelik planlayan kişilerde de girişimin gebelik öncesine alınması uygun olur. Gebelik döneminde taş tedavisi seçenekleri belirgin biçimde daralır. Bu nedenle planı kişinin yaşam koşullarıyla birlikte kurarım.

Girişim kararı verildiğinde yöntem seçimi ayrı bir başlık oluşturur. Küçük ve yumuşak taşlarda vücut dışından uygulanan ses dalgalarıyla kırma yöntemi uygundur. Bu yöntem kesi gerektirmez ve kişi aynı gün evine döner. Orta boyutlu ve sert taşlarda idrar kanalından ilerletilen bükülebilir aletle yapılan işlem öne çıkar. Bu işlemde taş doğrudan görülür ve lazerle toz hâline getirilir. Böbreğin toplayıcı sistemini dolduran büyük taşlarda ise daha kapsamlı yöntemler gündeme gelir. Taşın sertliği, tomografide ölçülen yoğunluk değeriyle önceden belirlenir. Sert taşlarda ses dalgalarıyla kırma yönteminden beklenen sonuç alınmaz. Böbreğin yapısı ve kadeslerin açısı da yöntem seçimine girer. Bu nedenle kararı görüntüleri kişiyle birlikte inceleyerek veririm.

Takip Edilen Böbrek Taşı Hangi Belirtide Acile Başvurmayı Gerektirir?

Takip edilen böbrek taşı, ateşle birlikte yan ağrısı, dinmeyen şiddetli ağrı, idrar yapamama ve tek böbrekte ani tıkanma bulgularında acil başvuruyu gerektirir. Bu bulgular arasında en öncelikli olanı ateştir. Tıkalı bir böbrekte gelişen enfeksiyon saatler içinde ağırlaşır ve tüm vücudu etkileyen bir tabloya dönüşür. Ateşe titreme, bulantı ve genel durumda bozulma eşlik ediyorsa beklenmemelidir. Bu tabloda önce böbreğin idrarı boşaltılır, taş işlemi ise sonraya bırakılır. Boşaltma, idrar borusuna yerleştirilen bir stentle ya da böbreğe ciltten konulan ince bir tüple sağlanır. İkinci öncelikli bulgu, ağrı kesicilere yanıt vermeyen ve saatlerce süren şiddetli ağrıdır. Bu ağrı çoğunlukla taşın idrar borusuna düştüğünü gösterir. Üçüncü bulgu, idrarın hiç gelmemesi ya da belirgin biçimde azalmasıdır. Bu tablo, tek böbreği bulunan kişilerde ya da iki taraflı tıkanmada ortaya çıkar ve gecikmeye izin vermez.

Taşın idrar borusuna düşmesi, takip edilen kişilerde en sık karşılaşılan durumdur. Bu durumda ağrı yan bölgeden başlar ve kasığa doğru yayılır. Ağrı dalgalar hâlinde gelip gider, çünkü idrar borusu tıkanıklığı aşmak için güçlü biçimde kasılır. Bulantı, kusma ve terleme sık eşlik eder. Kişiler bu ağrı sırasında rahat bir pozisyon bulamaz ve sürekli hareket eder. Bu tablonun nasıl yönetildiğini ve hangi durumlarda beklenebileceğini ayrıntılı biçimde merak eden kişiler için idrar borusuna düşen taşlar konusundaki sayfa yol gösterir. Ağrının kendiliğinden geçmesi taşın düştüğünü düşündürür, ancak bu durum görüntülemeyle doğrulanmalıdır. Tıkanıklık sürerken kasılmaların zayıflaması da ağrının azalmasına yol açar. Bu yanıltıcı rahatlama, böbreğin sessizce zarar görmesine neden olur. Bu nedenle ağrı geçse bile kontrol görüntülemesi isterim.

Acil olmayan ancak randevu beklemeden başvurulması gereken bulgular da bulunur. İdrarda gözle görülür kanama, idrar yaparken yanma ve idrarın kötü kokması bu gruba girer. Sık idrara çıkma ve ani sıkışma hissi, taşın mesaneye yaklaştığını gösterebilir. Yan bölgede yeni başlayan künt ağrı da kontrolü öne almayı gerektirir. Kan tahlillerinde böbrek değerlerinde yükselme saptanması aynı şekilde değerlendirilir. Bu bulguların hiçbiri tek başına panik gerektirmez, ancak hiçbiri de ertelenmemelidir. Kişiye hangi bulguda ne yapacağını yazılı olarak veririm. Bu liste buzdolabı kapağında durduğunda gerçekten işe yarar. Ailesinin de bu listeyi bilmesi, kişinin tek başına karar vermek zorunda kalmasını önler. Böylece takip programı yalnız randevulardan ibaret olmaktan çıkar.

Şikâyet vermeyen böbrek taşları, sessiz kaldıkları için değil tam da sessiz kalabildikleri için takip edilmelidir. Rastlantısal saptanan bir taşta ilk iş, boyutun ve konumun doğru biçimde kayda geçirilmesidir. Kontroller ilk yıl içinde sık, sonraki yıllarda daha seyrek aralıklarla sürdürülür ve hiçbir zaman tamamen bırakılmaz. Boyutun artması, böbrekte şişme gelişmesi ve enfeksiyon eklenmesi girişim kararını doğuran üç ana bulguyu oluşturur. Ateşli yan ağrısı, dinmeyen ağrı ve idrar yapamama durumlarında ise takip programı beklenmeden acil değerlendirme yapılır.