Mesane Kanserinde Tanı Süreci Kaç Aşamada Tamamlanır?

Mesane kanserinde tanının üç basamakta tamamlandığını, her basamağın hangi soruya yanıt verdiğini ve tümörün yeri ile sayısının tedavi planını nasıl değiştirdiğini anlatıyorum.

Mesane kanseri tanısı çoğu kişide üç ana aşamada tamamlanır ve bu aşamaların sonuncusu ameliyathanede gerçekleşir. İlk aşamada şikâyetler dinlenir, idrar incelemeleri yapılır ve üst idrar yolları görüntülenir. İkinci aşamada mesanenin içi kameralı bir aletle doğrudan izlenir ve tümörün varlığı gözle saptanır. Üçüncü aşamada tümör kapalı yöntemle çıkarılır, patoloji incelemesiyle türü, derecesi ve duvardaki derinliği belirlenir. Bu üç basamağın hiçbiri diğerinin yerini tutmaz, çünkü her biri ayrı bir soruya yanıt verir. Başvuran kişilerin bir bölümü ilk görüntülemede tümör görüldüğü anda tanının tamamlandığını düşünür. Oysa tedavi planını belirleyen asıl bilgi, ancak çıkarılan dokunun mikroskop altında incelenmesiyle elde edilir.

Bu süreci muayenehanede anlatırken basamakları bir yol haritasına benzetirim. Her basamak bir sonrakinin nerede ve nasıl yapılacağını belirler, sıranın bozulması ise zaman kaybına yol açar. Sürecin tamamı çoğu kişide birkaç hafta içinde biter ve bu süre içinde alınan her sonuç bir sonraki adımı şekillendirir. Basamakları önceden bilen kişiler bekleme dönemini çok daha rahat geçirir. Bu yazıda sistoskopi öncesinde istenen tetkikleri, idrar testlerinin nerede yetersiz kaldığını, kesin tanı için ameliyathanenin neden gerektiğini, tümörün yerleşiminin tedavi seçimine etkisini ve birden fazla odak bulunduğunda izlenen yolu anlatıyorum. Hastalığın genel çerçevesini, belirtilerini ve tedavi seçeneklerini merak eden kişiler için mesanenin iç yüzeyinden gelişen tümörler konusundaki sayfa ayrıntılı bir kaynak oluşturur.

Mesane Kanserinde Sistoskopi Öncesinde Hangi Tetkikler Yapılır?

Mesane kanserinde sistoskopi öncesinde tam idrar tahlili, idrar kültürü, idrar sitolojisi, kan sayımı, böbrek işlev testleri ve üst idrar yollarını gösteren bir görüntüleme istenir. Bu tetkiklerin amacı tümörü bulmak değil, kameralı incelemeyi güvenli ve verimli hâle getirmektir. Tam idrar tahlili, gözle görülen kırmızılığın gerçekten kandan kaynaklandığını doğrular. Pancar, bazı gıda boyaları ve birkaç ilaç idrarı kırmızıya boyayabilir ve tahlil bu olasılığı ayıklar. İdrar kültürü ise etkin bir enfeksiyon bulunup bulunmadığını gösterir. İltihaplı bir mesanenin iç yüzeyi kızarık ve kabarık göründüğü için enfeksiyon sırasında yapılan inceleme yanlış değerlendirmeye yol açar. Bu nedenle kültürde üreme saptandığında incelemeyi tedavi sonrasına bırakırım. Kan sayımı, süren kanamanın kişide kansızlık yaratıp yaratmadığını ortaya koyar. Böbrek işlev testleri, bir sonraki basamakta kontrast maddenin verilip verilemeyeceğini belirler. Kan sulandırıcı ilaç kullanan kişilerde pıhtılaşma testleri de listeye eklenir. Bu ilaçların kesilip kesilmeyeceği ise kullanım nedenine göre ayrıca değerlendirilir.

Görüntüleme basamağı yalnız mesaneyi değil, idrar yollarının tamamını kapsar. Mesane tümörü bulunan kişilerde aynı hücre tabakasından köken alan tümörler böbrek havuzunda ve idrar borusunda da gelişebilir. Ultrason ilk basamakta radyasyon içermeden bilgi verir, mesanedeki kabarık kitleleri ve böbreklerdeki şişmeyi gösterir. Ancak düz yayılan ve kabarıklık yapmayan tümörler ultrasonda kolayca gözden kaçar. Bu nedenle ultrasonun temiz çıkması araştırmayı sonlandırmaz. Kontrast maddeli tomografi, üst idrar yollarının iç yüzeyini dolduran idrarı işaretleyerek buradaki tümörleri ortaya koyar. Tomografiyi çoğu zaman kapalı ameliyattan önce planlarım, çünkü işlem sonrasında oluşan ödem görüntüyü bozar ve yorumu güçleştirir. Böbrek işlevleri kontrast madde için uygun değilse manyetik rezonans tercih edilir. Bütün bu hazırlık tamamlandıktan sonra sıra mesanenin içinin kameralı incelemesine gelir. Hazırlığın eksiksiz yapılması, aynı tetkiklerin kısa aralıklarla tekrarlanmasını önler. Basamakların tamamı çoğu kişide birkaç gün içinde sonuçlanır. Sonuçların hepsi elde toplandığında kameralı inceleme çok daha kısa sürer.

Hazırlık aşamasında sorduğum sorular da en az tetkikler kadar yol gösterir. Kanamanın ne zaman başladığını, işemenin başında mı sonunda mı görüldüğünü ve pıhtı bulunup bulunmadığını ayrıntılı biçimde öğrenirim. İşemenin başında görülen kan çoğu zaman idrar kanalı kaynaklıdır, işemenin sonunda görülen kan ise mesane tabanını düşündürür. Tüm işeme boyunca süren kanama böbreklerden ya da mesanenin tamamından gelebilir. Uzun ince pıhtılar idrar borusundan gelen kanamanın işaretidir. Sigara öyküsünü paket yılı olarak hesaplar, çalışılan iş kollarını ve kimyasal madde teması olup olmadığını ayrıca sorarım. Daha önce leğen bölgesine ışın tedavisi alınması ve uzun süreli sonda kullanımı da kayda geçirilir. Bu bilgiler, kameralı incelemede hangi bölgeye daha dikkatli bakacağımı belirler.

Mesane Kanserinde İdrar Testleri Tanıyı Tek Başına Koyar mı?

Mesane kanserinde idrar testleri tanıyı tek başına koymaz ve hiçbir idrar incelemesi kameralı bakışın yerini tutmaz. İdrar sitolojisi, idrarla dökülen hücrelerin mikroskop altında incelenmesine dayanır. Tümör hücreleri mesane yüzeyinden ayrılarak idrara karışır ve bu hücrelerin görünümü patolog tarafından değerlendirilir. Yöntem, yüksek dereceli tümörlerde ve yüzeye düz yayılan yerinde kanserde belirgin katkı sağlar. Buna karşılık düşük dereceli tümörlerin hücreleri normal hücrelere çok benzer ve sitolojide fark edilmeyebilir. Bu nedenle temiz bir sitoloji sonucu mesanede tümör bulunmadığı anlamına gelmez. Tersi durum da geçerlidir ve şüpheli bir sitoloji sonucu her zaman kanser göstermez. İdrar yolu enfeksiyonu, mesane taşı, sonda kullanımı ve daha önce alınan ışın tedavisi hücrelerin görünümünü bozabilir. Örneğin alınma biçimi de sonucu doğrudan etkiler. Sabah ilk idrarı gece boyunca mesanede beklediği için hücreler yapısını yitirir ve değerlendirmeye uygun olmaz. Bu nedenle örneğin günün ilerleyen saatlerinde ve birkaç gün üst üste verilmesini isterim.

İdrarda tümör belirteçlerini ölçen ticari testler de yıllardır kullanılır. Bu testler idrarda tümörle ilişkili proteinleri ya da genetik değişiklikleri arar. Bir bölümü sitolojiden daha duyarlı davranır, ancak iltihap ve kanama varlığında yanlış pozitif sonuç verme eğilimi taşır. Bu nedenle söz konusu testleri tarama amacıyla değil, takip sürecinde ek bilgi olarak değerlendiririm. Hiçbiri kameralı incelemenin sıklığını azaltacak güvenilirliğe ulaşmamıştır. İdrar testlerinin asıl değeri tanı aşamasından çok takip döneminde ortaya çıkar. Tümörü çıkarılmış bir kişide sitolojinin bozulması, gözle görülmeyen bir tekrarlamanın habercisi olabilir. Böyle bir durumda mesane yüzeyinden rastgele örnekler alınması gündeme gelir. İdrarda kan aranması da tek başına yeterli bir ölçüt oluşturmaz, çünkü kanama aralıklı seyreder. Bir tahlilde kan çıkmaması, birkaç hafta önce görülen kanamanın önemini azaltmaz. Tümörün idrar kanalı boyunca yerleştiği seyrek durumlarda ise şikâyetler farklılaşır ve idrar kanalının kendi tümörleri ayrı bir değerlendirme gerektirir. Bu nedenle idrar incelemelerini her zaman görüntüleme ve kameralı bakışla birlikte yorumlarım.

İdrar testlerinin bir başka sınırı, örneğin nereden geldiğini göstermemesidir. Sitolojide saptanan bozuk hücreler mesaneden gelebileceği gibi böbrek havuzundan ya da idrar borusundan da dökülmüş olabilir. Kameralı incelemede mesane tertemiz göründüğü hâlde sitolojinin bozuk çıktığı durumlarla karşılaşırım. Böyle bir tabloda idrar borularının ağızlarından ayrı ayrı örnek alınması gündeme gelir. Üst idrar yollarının kontrastlı tomografiyle yeniden değerlendirilmesi de gerekir. Gerektiğinde ince bir aletle idrar borusunun içi doğrudan görüntülenir ve şüpheli alandan örnek alınır. Bu basamaklı yaklaşım, kaynağı belirsiz bir sonucun havada kalmasını önler. Sonuçların hiçbirini tek başına okumam, hepsini bir bütün olarak değerlendiririm.

Mesane Kanserinde Kesin Tanı İçin Neden Ameliyathane Gerekir?

Mesane kanserinde kesin tanı için ameliyathane gerekir, çünkü tümörün türü ve derinliği ancak çıkarılan dokunun mikroskop altında incelenmesiyle belirlenir. Ayaktan yapılan kameralı incelemede tümör görülür, sayısı ve yeri not edilir, ancak duvarın ne kadar derinine indiği anlaşılmaz. Mesane duvarı içten dışa doğru iç yüzey hücreleri, ince bağ dokusu, kalın kas tabakası ve en dışta yağ dokusundan oluşur. Tedaviyi belirleyen asıl soru, tümörün kas tabakasına ulaşıp ulaşmadığıdır. Bu soruya yanıt vermek için tümörün altındaki kas dokusunun da örneklenmesi gerekir. Ayaktan yapılan incelemede kullanılan ince aletlerle böyle bir örnekleme yapılamaz. Ameliyathanede ise idrar kanalından girilerek tümör tabanıyla birlikte kazınır. Bu işlem hem tanı koydurur hem de yüzeyde kalan tümörlerde tedavinin kendisini oluşturur. İşlem sırasında mesanenin tamamı sistemli biçimde taranır ve şüpheli düz alanlardan ayrıca örnek alınır. Erkeklerde idrar kanalının prostat içinden geçen bölümünden de gerektiğinde örnek alınır. Bütün bu örnekler ayrı kaplarda işaretlenerek patolojiye gönderilir.

Patoloji raporu birkaç gün içinde çıkar ve tedavi planının temelini oluşturur. Raporda tümörün hücre türü, derecesi ve duvardaki derinliği yer alır. Kas dokusunun örnekte bulunup bulunmadığı ayrıca belirtilir ve bu ayrıntı çoğu kişinin gözünden kaçar. Kas dokusu içermeyen bir örnekte tümörün derinliği güvenilir biçimde söylenemez. Yüksek dereceli tümörlerde ve ilk işlemde tam temizlenememiş olgularda birkaç hafta sonra ikinci bir girişim planlanır. İkinci girişim gereksiz bir tekrar değildir, çünkü ilk örnekte görülmeyen derin yerleşimi ortaya çıkarabilir. İşlem genel ya da bel anestezisi altında yapılır ve çoğu kişide bir gecelik yatış yeterli olur. İşlemden sonra mesaneye bir sonda yerleştirilir ve idrarın berraklaşmasıyla birlikte çıkarılır. Düşük riskli tümörlerde işlemin hemen ardından mesane içine tek doz ilaç verilmesi tekrarlama olasılığını azaltır. Bu uygulamanın zamanlaması önem taşır ve ilk saatler içinde yapılması gerekir. Sürecin bu basamağı tanı ile tedavinin iç içe geçtiği tek noktadır, çünkü kapalı yöntemle tümörün kazınması her iki amaca birden hizmet eder. Bu nedenle işlemi yalnız bir tetkik olarak değil, tedavinin ilk adımı olarak anlatırım.

İşleme hazırlık da ayrı bir başlık oluşturur. Anestezi değerlendirmesi için kan tahlilleri, akciğer filmi ve kalp incelemesi istenir. İdrar kültürünün temiz çıkması bu aşamada zorunludur, çünkü enfeksiyonlu bir mesanede yapılan kazıma kan dolaşımına mikrop karışmasına yol açabilir. İşlemden önce belirli bir süre aç kalınması gerekir ve bu süre anestezi ekibi tarafından bildirilir. Sürekli kullanılan ilaçların hangilerinin sürdürüleceği önceden yazılı olarak verilir. İşlem karın duvarında kesi açılmadan tamamlandığı için dışarıda dikiş izi kalmaz. Bu ayrıntıyı önceden anlatmak, ameliyat sözcüğünden çekinen kişilerin kaygısını belirgin biçimde azaltır. İyileşme sürecinde ağır kaldırmadan kaçınılması ve bol su içilmesi istenir.

Mesane Kanserinde Tümörün Yeri Tedavi Seçimini Nasıl Etkiler?

Mesane kanserinde tümörün yeri tedavi seçimini doğrudan etkiler ve aynı boyuttaki iki tümör, bulundukları bölgeye göre bambaşka planlar gerektirebilir. Mesanenin tavanında ya da yan duvarında yer alan tümörler çoğu zaman rahatça kazınır. Yan duvardaki tümörlerde işlem sırasında bacağa giden sinirin uyarılması ve bacağın ani kasılması söz konusu olabilir. Bu durum delinme riski taşıdığı için anestezi yöntemi buna göre seçilir. Mesanenin tabanında ve idrar borularının açıldığı ağızlara yakın tümörler daha dikkatli bir yaklaşım gerektirir. Bu bölgede yapılan derin kazıma, sonradan darlık gelişmesine ve böbrekte şişmeye yol açabilir. Tümör ağzı doğrudan kapatıyorsa aynı seansta idrar borusuna ince bir stent yerleştirilir. Mesanenin ön duvarındaki ve tepe noktasındaki tümörlere aletle ulaşmak teknik olarak güçtür. Bu bölgelerde mesanenin doluluk derecesi ve karına dışarıdan uygulanan hafif bası işlemi kolaylaştırır. Mesane boynuna yerleşen tümörler ise işeme işlevini ilgilendirdiği için ayrı bir dikkat ister. Bu bölgedeki geniş kazımalardan sonra idrar tutmada güçlük ortaya çıkabilir.

Yerleşim, işlem sonrasındaki tedavinin biçimini de belirler. Mesane içine ilaç uygulanacak kişilerde delinme kuşkusu varsa uygulama ertelenir. İdrar borusu ağzına yakın tümörlerde mesane içine verilen ilacın böbreğe doğru kaçması söz konusu olabilir. Bu nedenle uygulamadan önce görüntülemeyle geri kaçış araştırılır. Mesane çıkışındaki tümörlerde ışın tedavisi planlanacaksa alanın belirlenmesi farklılaşır. Mesanenin tamamının alınması gündeme geldiğinde ise tümörün yeri, bağırsaktan yeni bir mesane oluşturulup oluşturulamayacağını belirler. İdrar kanalının başlangıcına uzanan tümörlerde bu yöntem uygun olmayabilir. Böyle bir durumda idrarın karın duvarına yönlendirilmesi tercih edilir. Kadınlarda mesane boynundaki ve ön duvardaki yerleşim, ameliyatın kapsamını genişletebilir. Bütün bu ayrıntılar ilk kapalı işlemin raporuna yazıldığında sonraki kararlar kolaylaşır. Bu nedenle işlem sırasında mesanenin şeması çizilir ve tümörlerin yerleri tek tek işaretlenir. Bu şema, sonraki kontrollerde hangi bölgeye özellikle bakılacağını da gösterir.

Tümörün yerleşimi, kişinin işlemden sonra yaşadığı şikâyetleri de açıklar. Mesane tabanındaki ve boynundaki tümörlerde işeme sırasındaki yanma daha uzun sürer. Bu bölgeler sinir uçları açısından zengin olduğu için sıkışma hissi birkaç hafta boyunca sürebilir. Mesanenin tavanındaki tümörlerde ise işlem sonrası şikâyetler genellikle hafif seyreder. Kazınan alanın genişliği de iyileşme süresini belirler. Geniş bir alan kazındığında mesanenin dolma kapasitesi geçici olarak azalır ve sık idrara çıkma görülür. Bu durum yüzeyin yeniden örtülmesiyle birlikte kendiliğinden düzelir. Kişiye hangi şikâyetin beklenen, hangisinin uyarıcı olduğunu işlemden önce yazılı olarak anlatırım.

Mesane Kanserinde Birden Fazla Odak Bulunursa Süreç Nasıl İlerler?

Mesane kanserinde birden fazla odak bulunması seyrek bir durum değildir ve süreç, odakların sayısına, boyutuna ve dağılımına göre planlanır. Mesanenin iç yüzeyinin tamamı aynı zararlı maddelerle temas ettiği için tümör gelişimine yatkınlık yüzeyin her noktasında bulunur. Bu nedenle bir tümör saptandığında mesanenin geri kalanı ayrıntılı biçimde taranır. Odakların hepsi kural olarak aynı seansta kazınmaya çalışılır. Çok sayıda ve geniş tabanlı odak varsa işlem uzar ve mesane duvarında zedelenme olasılığı artar. Böyle durumlarda işlemi iki seansa bölmeyi tercih ederim. İlk seansta en büyük ve en şüpheli odaklar çıkarılır, kalanlar birkaç hafta sonra ele alınır. Odakların tamamının aynı özellikte olması da beklenmez. Aynı mesanede düşük dereceli ve yüksek dereceli tümörler bir arada bulunabilir. Tedavi planı her zaman en yüksek dereceli odağa göre yapılır. Bu nedenle her odağın ayrı kapta patolojiye gönderilmesi önem taşır.

Birden fazla odak bulunması, hastalığın risk grubunu da yükseltir. Çok odaklı tümörlerde tekrarlama olasılığı tek odaklı tümörlere göre yüksek seyreder. Bu nedenle bu kişilerde mesane içi tedaviler daha erken gündeme gelir. Takip aralıkları da daha sık tutulur. İlk yıl içinde yapılan kameralı kontroller birkaç ayda bir tekrarlanır. Temiz geçen her kontrol dönemi aralıkların kademeli olarak açılmasını sağlar. Çok odaklı hastalıkta üst idrar yollarının da düzenli aralıklarla görüntülenmesi gerekir. Mesanede birden çok odak bulunan kişilerde böbrek havuzunda ve idrar borusunda tümör gelişme olasılığı artar. Yüzeye düz yayılan yerinde kanser tabloya eşlik ettiğinde plan büsbütün değişir. Bu durumda mesane içine uygulanan bağışıklık tedavisi öne çıkar ve yanıt alınamadığında mesanenin alınması değerlendirilir. Çok odaklı hastalıkta sigaranın bırakılması, kişinin kendi katkısını koyabileceği en somut adımı oluşturur. Sigaranın sürdürülmesi hem tekrarlama sıklığını hem de yeni odak gelişimini artırır.

Çok odaklı hastalıkta izlenen yolu kişiye baştan anlatmak süreci kolaylaştırır. Bu kişilerde kontrol sıklığının yüksek olması, hastalığın kötü seyrettiği anlamına gelmez. Sık kontrol, yeni bir odağı küçükken yakalamayı ve kapalı yöntemle temizlemeyi amaçlar. Kontrolleri aksatan kişilerde ise tümör büyüyerek daha kapsamlı bir tedavi gerektirir. Kontrol takvimini yazılı olarak verir ve her kontrolde bir sonraki randevuyu belirlerim. Bol su içilmesi ve idrarın mesanede uzun süre bekletilmemesi de sürecin gündelik parçasıdır. Meslek nedeniyle kimyasal maddeye temas eden kişilerde koruyucu önlemlerin gözden geçirilmesi gerekir. Bu düzen kurulduğunda kişi hastalığını yönetilebilir bir takip programı olarak görmeye başlar.

Mesane kanserinde tanı süreci üç basamakta tamamlanır ve her basamak diğerinden farklı bir sorunun yanıtını verir. İlk basamaktaki idrar incelemeleri ve görüntülemeler yolu hazırlar, kameralı bakış tümörü gösterir, ameliyathanede yapılan kapalı işlem ise türü ve derinliği ortaya koyar. Tümörün yeri ve sayısı, patoloji sonucuyla birlikte tedavi planının çerçevesini çizer. Basamakların sırası bozulduğunda ya da biri atlandığında tedavi kararı eksik bilgiyle verilir. Sürecin birkaç hafta içinde ve eksiksiz tamamlanması, sonraki her adımın sağlam bir zemine oturmasını sağlar.