Varikosel Kısırlık Yapar mı?

Varikoselin sperm üretimini hangi yollarla bozduğunu, her varikoselin kısırlık anlamına gelmediğini, tek taraflı varikoselin karşı testisi etkileyip etkilemediğini anlatıyorum.

Varikosel kısırlık yapabilir, ancak varikoseli olan erkeklerin büyük bölümü hiçbir güçlük yaşamadan çocuk sahibi olur. Bu iki cümle birlikte okunduğunda kafa karıştırıcı görünür, oysa varikoselin doğasını tam olarak anlatır. Varikosel, testisin kirli kanını taşıyan toplardamarların genişlemesi ve içlerinde kanın göllenmesidir. Göllenen kan testisin çalışma ortamını bozar ve bazı erkeklerde sperm üretimini düşürür. Buna karşın aynı genişleme başka bir erkekte hiçbir iz bırakmadan yıllarca sürebilir. Bu nedenle muayenede varikosel saptanması tek başına kısırlık tanısı anlamına gelmez.

Muayenehanede varikosel duyan erkeklerin çoğu odadan çıkmadan çocuk sahibi olup olamayacağını sorar. Bu soruya her zaman aynı sırayla yanıt veririm: önce sperm testinin sonucuna, sonra muayene bulgusuna, en sonunda da eşin üreme sağlığına bakarım. Varikoselin önemi, tek başına değil bu üçlünün içinde belirlenir. Kısırlık araştırmasının basamaklarını ve erkeğe ait nedenlerin tamamını toplu olarak anlatan erkeğe bağlı üreme güçlükleri konusundaki sayfa genel çerçeveyi verir. Bu yazıda ise varikoselin testis ısısını hangi yolla yükselttiğini, sperm değerlerinin kimlerde bozulduğunu, tek taraflı varikoselin karşı testisi etkileyip etkilemediğini, ikinci çocukta yaşanan güçlükle ilişkisini ve sperm değerleri normalken tedavi gerekip gerekmediğini anlatıyorum. Böylece varikosel duyan bir erkek, kendi durumunun hangi başlığa girdiğini daha rahat görebilir.

Varikosel Testis Isısını Nasıl Yükseltir?

Varikosel testis ısısını, genişlemiş toplardamarlarda göllenen sıcak kanın testisi ısıtması ve doğal soğutma düzeneğini bozması yoluyla yükseltir. Testisler karın boşluğunun dışında, torba içinde durur ve bu yerleşim rastlantısal değildir. Sperm üreten hücreler, vücut sıcaklığından birkaç derece daha serin bir ortamda verimli çalışır. Torbanın cildi ince yapılıdır, ter bezleri boldur ve sıcakta gevşeyip soğukta kasılarak testisi vücuttan uzaklaştırır ya da yaklaştırır. Bu mekanizmanın yanında ikinci ve daha ince bir soğutma düzeneği bulunur. Testise giden atardamar ile testisten dönen toplardamar ağı sperm kordonu içinde iç içe geçmiş hâlde seyreder. Vücuttan gelen sıcak atardamar kanı, testisten dönen daha serin toplardamar kanıyla yan yana ilerlerken ısısının bir bölümünü ona devreder. Böylece testise ulaşan kan, vücut sıcaklığının altına inmiş olur. Varikoselde toplardamarlardaki kapakçıklar görevini yapamaz ve kan yer çekimine karşı yukarı taşınamayarak geriye göllenir. Göllenen kan ısısını kaybetmeden testisin çevresinde bekler ve ısı alışverişi tersine döner. Testis artık serinletilemez ve bir iki derecelik kalıcı bir ısı artışı ortaya çıkar. Bu küçük görünen fark, sperm üreten hücrelerin bölünme düzeninde belirgin bozulmaya yol açar.

Isı artışı, varikoselin sperm üretimini bozan tek yolu değildir. Göllenen kan testis dokusundaki oksijen dengesini bozar ve hücrelerde zararlı maddelerin birikmesine ortam hazırlar. Bu maddeler sperm hücrelerinin zarına ve genetik yapısına zarar verir. Böbrek üstü bezinden gelen bazı maddelerin sol taraftaki geniş damar üzerinden testise geri kaçması da suçlanan mekanizmalar arasında yer alır. Damar basıncının artması, testis dokusundaki küçük damarların kan akımını azaltır ve beslenmeyi bozar. Sperm üretimini yöneten hücreler bu ortamda daha az hormon salgılar. Zamanla testis dokusunda küçülme ve kıvamda yumuşama gelişebilir. Bütün bu etkiler aynı anda ve birbirini destekleyerek ilerler. Etkilerin toplamı her erkekte aynı düzeye ulaşmaz ve kişinin dokusunun dayanıklılığı sonucu belirler. Bu nedenle aynı büyüklükteki iki varikosel, iki erkekte tamamen farklı sperm sonuçları verebilir.

Isı artışının ölçülebilir bir bulgu olup olmadığı da sık sorulur. Torba yüzeyinden yapılan ısı ölçümleri araştırmalarda kullanılmıştır, ancak günlük uygulamada tedavi kararını yönlendiren bir yöntem hâline gelmemiştir. Kararı yönlendiren asıl bulgular muayene, testis hacmi ve sperm testidir. Varikoselin derecelendirilmesi, damar genişlemesinin gözle görülmesine, elle hissedilmesine ve yalnız ıkınmakla belirginleşmesine göre yapılır. Bu derecelendirmenin tanımı, muayene basamakları ve tedavi seçenekleri torba içindeki toplardamar genişlemesi konusundaki sayfada ayrıntılı olarak ele alınır. Derece yükseldikçe göllenen kanın miktarı ve ısı etkisi de artar. Buna karşın derece ile sperm bozukluğu arasında birebir bir karşılık bulunmaz. Bu nedenle derecelendirmeyi tek başına değil, sperm testiyle birlikte yorumlarım.

Varikoseli Olan Erkeklerin Ne Kadarında Sperm Değerleri Bozulur?

Varikoseli olan erkeklerin yalnız bir bölümünde sperm değerleri bozulur ve geriye kalan büyük çoğunluk normal sınırlarda sonuç alır. Varikosel toplumdaki erkeklerde sık görülen bir bulgudur ve ergenlik döneminden itibaren saptanabilir. Bu sıklık göz önüne alındığında, varikoseli olan her erkekte sorun çıksaydı erkek kısırlığının çok daha yaygın olması gerekirdi. Buna karşın çocuk sahibi olmakta güçlük çeken erkekler incelendiğinde varikosel çok daha sık karşımıza çıkar. Bu iki gözlem birlikte değerlendirildiğinde varikoselin bir risk etkeni olduğu, ancak tek başına belirleyici olmadığı anlaşılır. Sperm değerlerinin bozulma olasılığını artıran belirli özellikler bulunur. Muayenede elle rahatça hissedilen ve gözle görülebilen büyük varikosellerde risk daha yüksektir. Yalnız ultrasonda saptanan ve muayenede hiç hissedilmeyen küçük varikosellerde ise sperm değerleri çoğunlukla korunur. İki taraflı varikosellerde toplam etki daha büyük olduğu için bozulma daha sık görülür. Varikoselin bulunduğu tarafta testisin küçülmüş olması, dokunun etkilendiğini gösteren en somut bulgudur. Yaş ilerledikçe maruziyet süresi uzadığı için sperm değerlerinde bozulma olasılığı da yükselir.

Sperm değerlerinin bozulması tek bir biçimde ortaya çıkmaz. En sık görülen tablo, sperm sayısının azalması ile birlikte hareketin yavaşlaması ve şekil bozukluğunun artmasıdır. Bazı erkeklerde sayı korunurken yalnız hareket düşer. Başka bir grupta ise sayı ve hareket normal görünürken spermlerin genetik yapısında hasar saptanır. Bu nedenle değerlendirmeyi tek bir başlığa indirgemem. Sperm sayısını, hareketini, şeklini, meni miktarını ve iltihap hücrelerini birlikte gösteren meni örneğiyle yapılan temel inceleme değerlendirmenin ilk basamağını oluşturur. Sperm testi sonuçları gün, hastalık ve cinsel perhiz süresi gibi etkenlerden etkilenir. Bu nedenle bozuk çıkan bir sonucu belirli bir süre sonra tekrarlarım. Tek bir testin sonucuyla varikoselin sorumlu tutulması sık yapılan bir hatadır. İki ayrı testte de bozukluk sürüyorsa varikoselin payı ciddi biçimde değerlendirilir. Bu aşamada hormon testleri ve torba ultrasonu değerlendirmeye eklenir. Sonuçların tamamı bir araya geldiğinde varikoselin bu erkekte etkili olup olmadığı büyük ölçüde anlaşılır.

Sperm testi sonucunun nasıl okunduğu da çiftler için çoğu zaman karanlık bir alan olarak kalır. Sayının sınırın hemen altında çıkması, gebeliğin imkânsız olduğu anlamına gelmez. Aynı şekilde sayının normal çıkması, spermlerin görevini eksiksiz yaptığını göstermez. Hareketli sperm sayısının toplam miktarı, sonucu yorumlarken en çok önem verdiğim ölçütlerden biridir. Şekil bozukluğu oranı yüksek çıkan erkeklerde bile doğal gebelik gerçekleşebilir. Bu nedenle çiftlere sonucu tek bir satıra bakarak yorumlamamalarını anlatırım. Değerlendirmede kadın eşin yaşı ve yumurta rezervi de aynı masaya konur. İki tarafın verileri birlikte okunduğunda hangi yolun seçileceği çok daha net görünür.

Varikosel Tek Taraflı Olduğunda Diğer Testisi Etkiler mi?

Varikosel tek taraflı olduğunda diğer testisi de etkileyebilir ve bu etki uzun süredir bilinen bir gerçektir. Varikosel anatomik nedenlerle çoğunlukla sol tarafta gelişir, çünkü sol testis toplardamarı böbrek toplardamarına dik açıyla ve daha yüksek bir noktadan bağlanır. Sağ taraftaki damar ise ana toplardamara eğik açıyla ve daha aşağıdan katılır. Bu yapısal fark, kanın sol tarafta daha kolay göllenmesine yol açar. Buna karşın torba tek bir boşluktur ve iki testis aynı ortamı paylaşır. Sol tarafta yükselen ısı, torba içindeki ortak havayı ve dokuları ısıtarak sağ testise de ulaşır. Isı artışının yanında göllenen kandan salınan zararlı maddeler dolaşım yoluyla karşı tarafa taşınır. Bazı erkeklerde bağışıklık sisteminin spermlere karşı tepki geliştirmesi de iki tarafı birden etkiler. Bu nedenle tek taraflı varikoseli olan erkeklerde karşı testisin hacminde de küçülme saptanabilir. Sperm testinde görülen bozukluk, iki testisin toplam üretimini yansıttığı için tek taraftan kaynaklanıyor gibi görünmez. Muayenede yalnız bir tarafta varikosel bulunsa bile karşı testisin boyutunu ve kıvamını ayrıca değerlendiririm.

Karşı testisin etkilenmesi, tedavi kararında da önemli bir yer tutar. Tek taraflı varikoselin onarılması, yalnız o tarafı değil iki testisin ortak çalışma ortamını birden düzeltir. Bu nedenle onarım sonrasında sperm değerlerindeki iyileşme beklenenden geniş olabilir. Ergenlik döneminde tek taraflı varikosel saptanan gençlerde iki testisin hacmi düzenli aralıklarla ölçülür. Varikoselli tarafta belirgin küçülme gelişmesi, bekleme kararının gözden geçirilmesini gerektirir. Sağ tarafta tek başına görülen varikosel ise ayrı bir dikkat gerektirir. Bu tabloda karın içinde toplardamara bası yapan bir kitle olasılığı akla gelir ve görüntülemeyle araştırılır. Aniden ortaya çıkan, yatınca kaybolmayan damar genişlemesi de aynı şekilde incelenmelidir. Bu ayrıntılar muayenenin neden ayakta ve ıkınarak yapıldığını da açıklar. Ayakta yapılan muayene, yatar konumda kaybolan genişlemelerin gözden kaçmasını önler.

Testis hacminin ölçülmesi bu değerlendirmenin gözden kaçan bir parçasıdır. İki testis arasındaki hacim farkı, dokunun ne kadar etkilendiğini gösteren en somut veriyi oluşturur. Ölçüm elle yapılan karşılaştırmayla ya da ultrasonla gerçekleştirilir. Ultrasonla yapılan ölçüm daha kesin sonuç verdiği için izlem gereken erkeklerde bu yöntemi tercih ederim. Aynı cihazla ve aynı yöntemle tekrarlanan ölçümler, küçük değişiklikleri de yakalamayı sağlar. Belirgin hacim farkı saptanan erkeklerde sperm testi daha sık aralıklarla istenir. Hacimleri birbirine yakın olan erkeklerde ise izlem aralığı rahatlıkla açılabilir. Bu basit ölçüm, gereksiz kaygıyı da azaltan pratik bir araç hâline gelir.

Varikosel İkinci Çocukta Ortaya Çıkan Kısırlıkla İlişkili midir?

Varikosel ikinci çocukta ortaya çıkan kısırlıkla yakından ilişkilidir ve bu tablo muayenehanede sık karşılaştığım durumlardan birini oluşturur. Çift ilk çocuğunu güçlük çekmeden dünyaya getirmiştir ve aradan geçen yıllardan sonra ikinci gebelik gerçekleşmez. Erkek çoğu zaman sorunu kendinde aramaz, çünkü daha önce çocuk sahibi olmuştur. Oysa varikoselin testis üzerindeki etkisi zamanla birikir ve yıllar içinde ilerleyebilir. İlk çocuğun doğduğu dönemde yeterli olan sperm üretimi, aynı varikosel devam ettiği için kademeli olarak gerileyebilir. Bu nedenle daha önce çocuğu olan erkeklerde de muayene ve sperm testi gerekir. Değerlendirmede yalnız varikosele bakmam, çünkü aradan geçen yıllarda başka etkenler de eklenmiş olabilir. Kilo artışı, sigara kullanımı, şeker hastalığı ve hareketsiz yaşam sperm kalitesini ayrıca düşürür. Kas geliştirmek amacıyla kullanılan hormon ürünleri sperm üretimini tamamen durdurabilir ve bu öyküyü mutlaka sorgularım. Geçirilmiş kasık fıtığı ameliyatları sperm kanalını etkileyerek benzer bir tabloya yol açabilir. Kadın eşin yaşının ilerlemiş olması da ikinci gebeliğin gecikmesinde önemli bir paya sahiptir.

Bu grupta değerlendirmeyi geciktirmemeye özellikle dikkat ederim. Kadın eşin yaşı ilerledikçe elde kalan zaman kısalır ve bekleme seçeneği daralır. Sperm testinde bozukluk saptanan ve muayenede ele gelen varikoseli bulunan erkeklerde onarım gündeme gelir. Sperm sayısı ve hareketi görece korunmuş, ancak tekrarlayan gebelik kayıpları yaşanan çiftlerde ek bir inceleme isterim. Bu durumda spermlerin genetik yapısındaki hasarı ölçen inceleme yol gösterici bilgi verir. Varikoselin genetik hasarı artırdığı bilinen etkenlerden biri olduğu için sonuç tedavi kararını doğrudan etkiler. Onarımdan sonra sperm değerlerindeki düzelme aylar içinde ortaya çıkar. Bu süre boyunca çiftin yaşam düzeni ve beslenme alışkanlıkları da ele alınır. Kadın eşin yaşı çok ilerlemişse onarım ile yardımcı üreme yöntemleri birlikte planlanır. Böylece zaman kaybı yaşanmadan iki yol aynı anda yürütülür.

Varikoselde Sperm Değerleri Normalse Tedavi Gerekir mi?

Varikoselde sperm değerleri normalse tedavi çoğu erkekte gerekmez ve izlem yeterli olur. Muayenede varikosel saptanması, kendiliğinden bir tedavi gerekçesi oluşturmaz. Sperm testi normal olan ve şikâyeti bulunmayan bir erkekte onarımın sağlayacağı ek bir yarar gösterilememiştir. Bu nedenle bu gruba ameliyat önermem ve durumu belirli aralıklarla izlerim. İzlem, çocuk sahibi olma planı bulunan erkeklerde daha yakın aralıklarla yürütülür. Sperm testinin belirli dönemlerde tekrarlanması, kademeli bir bozulmanın erken yakalanmasını sağlar. Testis hacimlerinin ölçülmesi de izlemin bir parçasını oluşturur. Buna karşın sperm değerleri normalken bile tedavi gerektiren üç durum bulunur. Birincisi, dinlenmekle ve destekleyici iç çamaşırıyla geçmeyen, günlük yaşamı kısıtlayan testis ağrısıdır. İkincisi, ergenlik çağındaki bir gençte varikoselli tarafta testisin büyümesinin geri kalmasıdır. Üçüncüsü ise düşük testosteron düzeyiyle birlikte belirgin yakınmaları olan seçilmiş erkeklerdir. Bu üç başlığın dışında kalan erkeklerde bekleme tutumunu tercih ederim.

İzlem kararının doğru anlatılması bu noktada çok önemlidir. Bekleme, ilgilenmemek anlamına gelmez ve belirli bir takvime bağlanır. Kişiye hangi aralıkla sperm testi yaptıracağını ve hangi bulguda erken başvuracağını yazılı olarak veririm. Testis boyutunda küçülme, ağrının başlaması ya da sperm değerlerinde gerileme kararın gözden geçirilmesini gerektirir. Çocuk isteği ortaya çıktığında değerlendirme baştan yapılır. Bu yaklaşım, gereksiz ameliyatları önlerken gerçekten gereken erkeklerin de gözden kaçmamasını sağlar. Varikoseli olan gençlerin sigaradan uzak durması ve sağlıklı kiloyu koruması ayrıca önerilir. Uzun süre sıcak ortamda çalışmak ve dar iç çamaşırı kullanmak testis ısısını zaten yükselten etkenlerdir. Varikoselin bulunduğu bir erkekte bu etkenlerin eklenmesi toplam yükü artırır. Bu nedenle tedavi gerekmeyen erkeklerde bile yaşam düzeniyle ilgili öneriler verilir. Bu önerilerin başında sigaranın bırakılması gelir, çünkü sigara dumanındaki zararlı maddeler sperm hücrelerinin genetik yapısını doğrudan etkiler. Sağlıklı kiloya ulaşılması, karın ve kasık bölgesindeki yağ dokusunun testis ısısına katkısını azaltır. Düzenli ve orta şiddette egzersiz, dolaşımı destekleyerek genel üreme sağlığına katkıda bulunur. Uyku düzeninin korunması da hormon salgısının doğal ritmini koruyan önemli bir etkendir.

Varikosel kısırlık yapabilen, ancak her erkekte sorun çıkarmayan bir damar sorunudur. Etkisini testis ısısını yükselterek, doku beslenmesini bozarak ve sperm hücrelerinin genetik yapısına zarar vererek gösterir. Bu etkinin ortaya çıkıp çıkmadığını gösteren en somut ölçüt, tekrarlanmış sperm testinin sonucudur. Muayenede ele gelen varikoseli ve bozuk sperm değerleri olan erkeklerde onarım anlamlı bir seçenek hâline gelir. Sperm değerleri normal olan erkeklerde ise belirli bir takvime bağlanmış izlem, gereksiz girişimlerin önüne geçen doğru yaklaşımı oluşturur. Kararın her aşamasında kadın eşin yaşı ve değerlendirme sonuçları aynı masada ele alınır. Böylece varikosel, çiftin yolculuğunda hak ettiği kadar yer tutar ve tek başına belirleyici bir engel hâline gelmez.