Mesane Kanserinde Tümörün Derecesi Ne Anlama Gelir?

Mesane kanserinde tümörün derecesinin ne anlattığını anlatıyorum. Düşük ve yüksek derece ayrımını, yayılma eğilimiyle ilişkisini, takip sıklığına etkisini ve mesane içi ilaç kararındaki yerini ele alıyorum.

Mesane kanserinde tümörün derecesi, tümör hücrelerinin mikroskop altındaki görünümünün sağlıklı hücrelerden ne kadar uzaklaştığını anlatır. Derece, tümörün ne kadar hızlı çoğaldığı ve ne ölçüde saldırgan davrandığı konusunda bilgi verir. Bu bilgi, hastalığın tekrarlama ve mesane duvarında derine ilerleme eğilimini öngörmemizi sağlar. Derece ile evre çoğu zaman birbirine karıştırılır, oysa iki kavram farklı soruları yanıtlar. Evre, tümörün mesane duvarında ne kadar derine indiğini gösterir. Derece ise hücrelerin karakterini tanımlar. Patoloji raporunda bu iki bilgi yan yana bulunur ve tedavi planı ikisinin birlikte değerlendirilmesiyle kurulur.

Hastaların büyük bölümü patoloji raporunu okuduğunda derece bölümüne takılır ve bu ifadeyi hastalığın ağırlığı sanır. Oysa yüksek dereceli olarak bildirilen pek çok tümör, mesane duvarının yüzeyinde sınırlı kalır ve mesane korunarak tedavi edilir. Aynı biçimde düşük dereceli bir tümör de sık tekrarlayarak hastayı yıllarca takip programında tutabilir. Bu nedenle raporu hastayla birlikte satır satır okumayı tercih ederim. Bu yazıda düşük ve yüksek derece ayrımının nasıl yapıldığını, derecenin yayılma eğilimiyle ilişkisini, takip sıklığını nasıl belirlediğini, sonraki ameliyatlarda değişip değişmediğini ve mesane içi ilaç kararındaki yerini anlatıyorum. Hastalığın belirtileri, tanı basamakları ve tedavi seçenekleri konusunda temel bilgi gerektiğinde mesane tümörlerinin genel seyri konusundaki sayfa yol gösterir.

Mesane Kanserinde Düşük ve Yüksek Derece Ayrımı Nasıl Yapılır?

Mesane kanserinde düşük ve yüksek derece ayrımı, çıkarılan tümör dokusunun mikroskop altında incelenmesiyle patolog tarafından yapılır. İncelemede hücrelerin çekirdek büyüklüğü, çekirdeğin boyanma yoğunluğu ve hücreler arasındaki düzen değerlendirilir. Sağlıklı mesane iç yüzeyinde hücreler belirli bir sıra ve boyut düzeni içinde dizilir. Düşük dereceli tümörlerde bu düzen büyük ölçüde korunur ve hücreler birbirine benzer görünür. Yüksek dereceli tümörlerde ise hücre boyutları belirgin biçimde değişkenleşir ve dizilim bozulur. Çekirdeklerin büyümesi ve düzensizleşmesi bu grubun en tipik özelliğidir. Bölünmekte olan hücre sayısının artması da yüksek dereceyi düşündürür. Hücrelerin yüzey tabakasından derine doğru olgunlaşma düzeninin kaybolması ayrıca değerlendirilir. Bu ölçütlerin tamamı bir arada yorumlanarak tümör iki ana gruptan birine yerleştirilir. Ara özellikler gösteren tümörlerde ayrım her zaman kolay olmaz. Aynı tümörün farklı bölgelerinde farklı derecede alanlar bulunabilir. Böyle durumlarda raporda en yüksek dereceli alan belirtilir. Bu yaklaşım, tedavinin daha güvenli bir zeminde planlanmasını sağlar. Raporda ayrıca tümörün kaç odakta bulunduğu ve büyüklüğü de yer alır. Bu bilgiler, derecenin tek başına değil bir bütün içinde yorumlanmasını sağlar. Raporun anlaşılmayan bölümlerinin hekime sorulması da yerinde olur. Tıbbi terimlerin sade bir dille açıklanması, hastanın kendi durumunu kavramasını sağlar.

Derecenin doğru belirlenebilmesi, alınan dokunun niteliğine doğrudan bağlıdır. Kapalı yöntemle tümörün çıkarıldığı ameliyat sırasında dokunun ısı etkisiyle bozulmaması gerekir. Aşırı ısı uygulanan örneklerde hücre yapısı silinir ve değerlendirme güçleşir. Örneğin yeterli büyüklükte olması da aynı ölçüde önemlidir. Çok küçük parçalarda derecenin belirlenmesi güvenilir olmayabilir. Örneğin kas dokusunu da içermesi, evrenin doğru belirlenmesi açısından gereklidir. Bu nedenle tümörün tabanından ayrıca örnek alınması tercih edilir. Patoloji raporunda yalnız derecenin değil, tümörün tipinin ve derinliğinin de yazılması gerekir. Damar ve lenf kanallarına ilerleme bulunup bulunmadığı da ayrıca belirtilir. Ara özellikler taşıyan ya da sonucu şaşırtıcı bulunan örneklerde ikinci bir patoloji değerlendirmesi istenebilir. Bu değerlendirme, hastanın hiçbir işlemi tekrarlamasını gerektirmez ve yalnız mevcut örnek üzerinden yapılır. Rapor sonucunun tedavi kararını doğrudan belirlediği düşünüldüğünde bu adım çoğu zaman yerinde olur. Hastalara raporun bir kopyasını saklamalarını öneririm. Sonraki yıllarda yapılacak değerlendirmelerde bu rapor ilk başvuru kaynağı olur. Başka bir merkeze başvurulduğunda da raporun tamamının götürülmesi gerekir. Yalnız sonuç satırının aktarılması, değerlendirmenin eksik kalmasına yol açar. Ameliyat notunun da raporla birlikte saklanması, tümörün yerini ve büyüklüğünü belgeler. Bu belgeler bir arada tutulduğunda takip süreci çok daha düzenli yürür.

Mesane Kanserinde Derece ile Yayılma Eğilimi Nasıl İlişkilidir?

Mesane kanserinde derece, tümörün mesane duvarında derine ilerleme ve vücudun başka bölgelerine yayılma eğilimiyle doğrudan ilişkilidir. Düşük dereceli tümörler çoğunlukla mesanenin iç yüzeyine tutunan saçaklı yapılar oluşturur. Bu tümörler sık tekrarlar, buna karşılık kas tabakasına ilerlemeleri seyrek görülür. Tekrarlayan düşük dereceli tümörlerde hasta yıllarca takip programında kalır, ancak mesanesini koruma olanağı yüksektir. Yüksek dereceli tümörlerde ise tablo farklı seyreder. Bu tümörlerde hücreler mesane duvarının derin katmanlarına ilerleme eğilimi gösterir. Kas tabakasına ulaşan tümörler damar ve lenf kanallarına erişebilir. Bu erişim, lenf bezlerine ve uzak organlara yayılmanın yolunu açar. Mesane iç yüzeyine kitle oluşturmadan düz biçimde yayılan odaklar da yüksek dereceli kabul edilir. Bu odaklar gözle kolay fark edilmediği için tanıda idrar sitolojisi ayrı bir değer taşır. Yüksek dereceli tümörü olan kişilerde böbrek havuzu ve idrar borularında da benzer tümör gelişebilir. Bu nedenle bu hastalarda üst idrar yolları belirli aralıklarla görüntülenir. Erkeklerde prostat idrar kanalındaki iç yüzey de aynı risk altında bulunur. Bu bölgeden gerektiğinde örnek alınması takip programına eklenebilir. Tümörün yerleşim yeri de yayılma eğilimi konusunda bilgi verir. İdrar borularının mesaneye açıldığı bölgeye yakın tümörler böbrekte şişmeye yol açabilir. Bu durum, değerlendirmenin böbrekleri de kapsayacak biçimde genişletilmesini gerektirir.

Derecenin tek başına değerlendirilmesi de doğru bir yaklaşım oluşturmaz. Tümörün sayısı, büyüklüğü, tekrarlama sıklığı ve duvardaki derinliği aynı tabloya katılır. Aynı derecede iki tümör, sayı ve boyut farkı nedeniyle farklı risk gruplarına girebilir. Bu değerlendirmenin sonunda hasta düşük, orta ya da yüksek risk grubuna yerleştirilir. Risk grubu, hem tedavi hem de takip planının temelini oluşturur. Yüksek riskli hastalarda ilk ameliyattan birkaç hafta sonra ikinci bir kapalı ameliyat yapılması gündeme gelir. Bu ikinci girişim, kalan tümör dokusunu temizler ve derinliği yeniden değerlendirir. Kas tabakasına ilerlediği gösterilen tümörlerde tedavi tamamen değişir. Bu hastalarda uygun koşullarda ameliyat öncesi kemoterapinin ardından mesanenin çevre lenf bezleriyle birlikte alınması gündeme gelir. Bu ameliyat açık yöntemle yapılabildiği gibi seçilmiş hastalarda mesanenin robotik yöntemle alınması biçiminde de gerçekleştirilebilir. Mesanesini korumak isteyen ve uygun bulunan hastalarda kemoterapi ile ışın tedavisinin birlikte uygulandığı yaklaşım da bir seçenek oluşturur. Kararın hastayla ayrıntılı konuşularak verilmesi, sürecin her aşamasında uyumu artırır. Seçeneklerin yaşam düzeni üzerindeki etkileri de aynı görüşmede ele alınmalıdır. Hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve beklentileri kararın ayrılmaz parçasını oluşturur. Kararın yazılı olarak özetlenmesi, hastanın evde yeniden değerlendirmesini kolaylaştırır. Yakınlarının da görüşmeye katılması çoğu zaman yararlı olur.

Mesane Kanserinde Derece Takip Sıklığını Nasıl Belirler?

Mesane kanserinde derece, kontrol aralıklarını belirleyen en önemli ölçütlerden birini oluşturur. Düşük dereceli ve tek odaklı bir tümörde ilk kontrol genellikle ameliyattan birkaç ay sonra yapılır. Bu kontrolde mesane iç yüzeyi kameralı bir aletle ayrıntılı olarak incelenir. Tümör saptanmayan hastalarda sonraki kontrollerin aralığı kademeli olarak açılır. Yıllar boyunca tümörsüz kalan kişilerde kontroller daha seyrek hâle gelir. Yüksek dereceli tümörlerde ise program baştan çok daha sık kurulur. İlk yıllarda kontroller kısa aralıklarla yapılır ve her kontrolde idrar sitolojisi de istenir. Üst idrar yollarının belirli aralıklarla görüntülenmesi de bu programa eklenir. Erkeklerde prostat idrar kanalında tümör gelişme olasılığı ayrıca göz önünde bulundurulur. Kontrol aralıkları, tümörsüz geçen süre uzadıkça açılabilir, ancak takip tamamen sonlandırılmaz. Mesane kanseri uzun yıllar sonra bile tekrarlayabildiği için takip yaşam boyu sürdürülür. Kontrollerin aksatılması, tekrarın ileri bir aşamada fark edilmesine yol açar.

Takip programının yalnız takvimden ibaret olmadığını da belirtmek gerekir. Kontroller arasında ortaya çıkan idrarda kan, beklemeden değerlendirilmelidir. Sık idrara çıkma ve idrar yaparken yanma şikâyetleri de bildirilmelidir. Bu şikâyetler bazen enfeksiyona, bazen de mesane iç yüzeyindeki düz yayılan bir odağa bağlı olur. Erkeklerde aynı şikâyetlerin mesane çıkışındaki tıkanıklıkla ilişkili olup olmadığı ayrıca ayırt edilmelidir. Prostat büyümesi olan hastalarda bu ayrım muayene ve ölçümlerle yapılır. Kontrol sistoskopisi sırasında şüpheli görünen alanlardan örnek alınması gerekebilir. Mesane içine uygulanan tedavi alan hastalarda iltihaba bağlı kırmızı alanlar görülebilir ve bunlar tümörle karışabilir. Bu nedenle değerlendirme, hastanın tedavi geçmişi bilinerek yapılmalıdır. Sigara içmeye devam eden hastalarda tekrarlama daha sık görülür. Bu kişilerde sigaranın bırakılması takip planının ayrılmaz bir parçası olarak ele alınır. Kontrol randevularının baştan verilmesi, takibin aksamadan sürdürülmesini sağlar. Şehir dışında yaşayan hastalarda kontrollerin planlanması ayrıca konuşulmalıdır. Bazı incelemelerin bulunduğu ilde yaptırılması, hastanın yükünü azaltır. Sonuçların merkez ile paylaşılması durumunda takip aksamadan sürdürülebilir. Randevuların yılın başında toplu olarak verilmesi de pratik bir çözüm sağlar. Hastaların kontrol takvimini telefonlarına kaydetmesi de gecikmeleri azaltır. Bir yakınının da bu takvimi bilmesi, randevuların aksamamasına katkı verir.

Mesane Kanserinde Derece Sonraki Ameliyatlarda Değişebilir mi?

Mesane kanserinde derece sonraki ameliyatlarda değişebilir ve bu durum takibin neden sürdürüldüğünü açıklayan en önemli gerekçelerden birini oluşturur. İlk ameliyatta düşük dereceli olarak bildirilen bir tümör, yıllar sonra yüksek dereceli olarak tekrarlayabilir. Bunun ilk nedeni, tümör hücrelerinin zaman içinde yeni genetik değişiklikler kazanmasıdır. İkinci neden, ilk örneklemede yüksek dereceli alanın ele geçmemiş olmasıdır. Tümörün farklı bölgelerinde farklı derecelerde alanlar bulunabilir ve alınan parça tabloyu tam yansıtmayabilir. Üçüncü neden, yeni tümörün eskisinden bağımsız olarak gelişmiş olmasıdır. Mesane iç yüzeyinin tamamı aynı zararlı etkenlere maruz kaldığı için farklı noktalarda yeni odaklar ortaya çıkabilir. Bu nedenle her tekrarda çıkarılan dokunun yeniden patolojik incelemeye gönderilmesi gerekir. Eski rapora dayanarak tedavi planlanması doğru bir yaklaşım değildir. Derecenin yükseldiği saptanan hastalarda tedavi ve takip planı baştan kurulur. Derecenin düşük bulunduğu tekrarlarda ise program çoğu zaman aynı düzende sürdürülür. Her iki durumda da karar yalnız dereceye değil, tümörün sayısı ve derinliğine de dayandırılır.

Derecenin yeniden değerlendirilmesinde ikinci kapalı ameliyatın ayrı bir yeri bulunur. Yüksek dereceli ve tabanı geniş tümörlerde ilk ameliyattan birkaç hafta sonra bu girişim planlanır. İkinci girişimde tümörün bulunduğu alan yeniden kazınarak derinlik ayrıntılı olarak incelenir. Bu incelemede ilk raporda görülmeyen kas tutulumu ortaya çıkabilir. İlk örnekte kas dokusu bulunmayan hastalarda bu girişim ayrıca gereklidir. Sonucun değişmesi, tedavi planını kökten etkileyebilir. Bu nedenle ikinci girişimin gerekçesini hastaya ayrıntılı olarak anlatırım. Hastaların bir bölümü tümör temizlendiği hâlde neden yeniden ameliyat olduklarını sorar. Bu sorunun açık biçimde yanıtlanması, sürece uyumu belirgin ölçüde artırır. Patoloji raporlarının tarih sırasına göre saklanması da gidişin izlenmesini kolaylaştırır. Yıllar içinde biriken bu raporlar, tümörün nasıl davrandığını gösteren bir harita oluşturur. Bu harita, sonraki tedavi kararlarında yol gösterici olur. Tekrarların hangi aralıklarla geldiği ve her tekrarda derecenin nasıl bildirildiği bu haritanın temelini kurar. Tekrar aralıklarının kısalması, tedavi planının gözden geçirilmesini gerektiren bir işaret sayılır. Aynı biçimde tekrarların seyrekleşmesi, uygulanan tedavinin karşılığını gösterir. Bu değişimlerin hastayla paylaşılması, takibe olan bağlılığı artırır.

Mesane Kanserinde Derece Mesane İçi İlaç Kararını Etkiler mi?

Mesane kanserinde derece, mesane içine uygulanacak ilaç kararını belirleyen temel ölçütlerden birini oluşturur. Düşük dereceli, tek ve küçük bir tümörde kapalı ameliyattan hemen sonra mesane içine tek doz kemoterapi verilmesi değerlendirilir. Bu uygulama, ameliyat sırasında dağılan hücrelerin mesane duvarına tutunmasını önlemeyi amaçlar. Mesane duvarında delinme şüphesi ya da belirgin kanama varsa bu doz verilmez. Orta risk grubundaki tümörlerde mesane içine belirli aralıklarla ilaç uygulanır. Bu uygulamalar önce haftalık, ardından aylık seanslar biçiminde planlanır. Yüksek dereceli tümörlerde ise bağışıklık sistemini uyaran tedavi öne çıkar. Bu tedavi mesane duvarında yerel bir savunma tepkisi oluşturarak kalan hücreleri hedef alır. Mesane iç yüzeyinde düz yayılan odaklarda da aynı tedavi tercih edilir. Uygulama önce haftalık seanslarla başlar, ardından daha seyrek aralıklarla sürdürülür. Sürdürme döneminin uzunluğu risk grubuna göre bir ile üç yıl arasında değişir. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde ise bu tedavi uygulanmaz ve mesane içi kemoterapi değerlendirilir. Aktif enfeksiyon, idrarda belirgin kanama ve sonda takılırken yaralanma durumunda uygulama ertelenir. Kapalı ameliyattan sonra mesanedeki kazınan alanların iyileşmesi için de bir süre beklenir. Bu bekleme süresi çoğu hastada birkaç haftayla sınırlı kalır. Sürenin gereğinden uzun tutulması ise tedavinin etkisini azaltabilir.

Mesane içi tedavinin etkisi düzenli kontrollerle izlenir. Başlangıç seanslarının tamamlanmasından birkaç ay sonra yapılan kontrolde mesane yeniden incelenir. Tümör saptanmayan hastalarda sürdürme seansları planlanır. Kontrolde tümör görülen hastalarda tümör yeniden çıkarılır ve patoloji sonucuna göre plan gözden geçirilir. Yüksek dereceli tümörün tedaviye karşın tekrarladığı hastalarda seçenekler yeniden konuşulur. Bu hastalarda mesanenin erken dönemde alınması gündeme gelebilir. Kararın zamanında verilmesi, hastalığın kas tabakasına ilerlemesini önleme açısından önem taşır. Tedaviye ara verilmesi ya da seansların aksatılması etkiyi azaltır. Yan etkiler belirginleştiğinde doz azaltılabilir ya da aralık uzatılabilir. Bu düzenlemeler, tedavinin sonlandırılması yerine sürdürülmesini sağlar. Hastaların her seanstan sonra yaşadıklarını kaydetmesi, bu düzenlemeleri kolaylaştırır. Tedavi bittikten sonra da kontroller aynı düzende sürdürülür. Derecenin bu kararların tamamında yol gösterici olduğunu hastalara baştan anlatırım. Bu bilgiyi alan hastalar, kontrol randevularına çok daha düzenli gelir. Sürecin baştan anlaşılması, kaygının da belirgin biçimde azalmasını sağlar. Hastaların sorularını yazılı olarak getirmesi, görüşmenin verimli geçmesine katkı verir. Akla sonradan gelen soruların bir sonraki kontrole saklanması da uygun bir yol oluşturur. Bu düzen, hastanın süreci sahiplenmesini ve kararlara katılmasını kolaylaştırır.

Mesane kanserinde derece, tümör hücrelerinin karakterini tanımlayan ve tedavinin yönünü belirleyen temel bir bilgidir. Düşük dereceli tümörler sık tekrarlar, buna karşılık mesane duvarında derine ilerlemeleri seyrek görülür. Yüksek dereceli tümörlerde ise hem takip programı hem de mesane içine uygulanan tedavi çok daha sıkı kurgulanır. Derece sonraki ameliyatlarda değişebildiği için her tekrarda çıkarılan dokunun yeniden incelenmesi gerekir. Patoloji raporlarının saklanması ve kontrollerin aksatılmaması, bu hastalıkta en belirleyici iki adımı oluşturur.