PSA Yüksekliğinde Doğrudan Biyopsi Yerine Neden MR İstenir?

PSA yüksekliğinde biyopsiden önce MR istenmesinin gerekçelerini, rapordaki puanlamanın anlamını ve temiz çıkan MR sonrasında izlenen yolu anlatıyorum. Enfeksiyonun neden önce dışlandığını da açıklıyorum.

PSA yüksekliğinde doğrudan biyopsi yerine önce MR istenir, çünkü bu görüntüleme şüpheli bir alan bulunup bulunmadığını gösterir ve hem gereksiz biyopsilerin önüne geçer hem de örneklemenin doğru yerden yapılmasını sağlar. Eskiden yüksek bir PSA değeri, çoğu erkekte doğrudan örnekleme gerekçesi sayılırdı. Bu yaklaşımda prostatın belirli noktalarından rastgele örnekler alınır ve şüpheli alan görülmeden çalışılırdı. Yöntem, önemsiz bazı odakların bulunmasına yol açarken önemli odakların gözden kaçmasına da neden olabiliyordu. Günümüzde görüntüleme, karar basamağının önüne geçmiş durumdadır. MR ile prostatın içi ayrıntılı biçimde incelenir ve şüpheli alanlar işaretlenir. Bu bilgi, biyopsi kararını çok daha sağlam bir temele oturtur.

Hastalar bu sıralamayı çoğu zaman zaman kaybı olarak görür ve doğrudan örnekleme istediklerini söyler. Oysa araya giren bu adım, sürecin toplam süresini çoğu erkekte uzatmaz. Görüntüleme birkaç gün içinde yapılabilir ve sonuç kısa sürede elde edilir. Elde edilen bilgi ise hem örnekleme gerekip gerekmediğini hem de gerekiyorsa nasıl yapılacağını belirler. Bu yazıda görüntülemenin hangi bilgileri ortaya koyduğunu, rapordaki puanlamanın ne anlattığını, temiz çıkan bir sonuçta izlenen yolu, enfeksiyonun neden önce dışlandığını ve bulgu olmadan da örnekleme gerekip gerekmediğini sırasıyla anlatıyorum. Bulgunun tanımı, nedenleri ve değerlendirme basamakları için PSA yüksekliği sayfası ayrıntılı bilgi sunar.

PSA Yüksekliğinde Çekilen Prostat MR Hangi Bilgileri Ortaya Koyar?

PSA yüksekliğinde çekilen prostat MR, bezin içinde şüpheli bir alan bulunup bulunmadığını, varsa bu alanın yerini ve büyüklüğünü, prostatın hacmini ve dokunun sınırlarının korunup korunmadığını ortaya koyar. İnceleme birkaç farklı çekim tekniğinin bir arada kullanılmasıyla yapılır. Birinci teknik dokunun genel yapısını ve prostatın sınırlarını gösterir. İkinci teknik, hücrelerin ne kadar sıkışık olduğunu gösteren ve su moleküllerinin hareketini ölçen bir yöntemdir. Kanser dokusu normal dokudan daha sıkışık olduğu için bu ölçümde farklı bir görünüm verir. Üçüncü teknikte damardan verilen kontrast maddenin dokuya ne hızla girip çıktığı izlenir. Kanserli alanlar damar yapısı farklı olduğu için kontrastı daha hızlı tutar ve daha hızlı bırakır. Bu üç tekniğin birlikte değerlendirilmesi, şüpheli alanların ayırt edilmesini sağlar. İnceleme aynı zamanda prostatın hacmini ölçerek PSA yoğunluğunun hesaplanmasına olanak verir. Bezin dış zarının bütünlüğü ve çevre dokulara taşma olup olmadığı da aynı çekimde değerlendirilir. Leğen boşluğundaki lenf düğümleri ve kemik yapılar da görüntü alanına girer.

Bu bilgilerin tedavi planına katkısı, tanı basamağının ötesine geçer. Şüpheli alanın yeri bilindiğinde örnekleme bu alana yönlendirilir. Yönlendirilmiş örnekleme, rastgele alınan örneklere göre çok daha anlamlı sonuç verir. Alınan örnek sayısı azalabilir ve işlemin getirdiği rahatsızlık da buna bağlı olarak düşer. Prostatın ön bölümünde yer alan ve klasik örneklemeyle ulaşılması güç odaklar bu yöntemle yakalanabilir. Daha önce örnekleme yapılmış ve sonucu temiz çıkmış, ancak PSA değeri yüksek seyretmeyi sürdüren erkeklerde görüntüleme ayrı bir önem taşır. Bu erkeklerde gözden kaçmış bir odağın araştırılması ancak görüntülemeyle mümkün olur. Prostat hacminin ölçülmesi, idrar şikâyetlerinin değerlendirilmesine de katkı sağlar. Büyük hacimli bir prostatta orta düzeydeki bir PSA değeri daha olağan karşılanır. Bezin içindeki iyi huylu büyüme alanlarının dağılımı da aynı incelemede görülür. Bütün bu bilgiler bir araya geldiğinde karar çok daha güvenli biçimde verilir.

Görüntülemenin sınırlarını da hastalarıma açıkça anlatırım. MR bir tanı yöntemi değildir ve kanser tanısını tek başına koymaz. Şüpheli görünen bir alanın doku incelemesiyle doğrulanması gerekir. Buna karşılık şüpheli görünmeyen bir alanda da seyrek olarak odak bulunabilir. İncelemenin kalitesi cihaza, çekim tekniğine ve raporu yazan hekimin deneyimine bağlıdır. Bu nedenle çekimin uygun donanımlı bir merkezde yapılmasını isterim. Rapor eksik ya da tekniği yetersiz bulunduğunda çekimin tekrarlanması gerekebilir. Prostat iltihabı, kanamalar ve daha önce uygulanmış tedaviler görüntüyü yanıltıcı hâle getirebilir. Bu nedenle çekimin zamanlaması da sonucun güvenilirliğini doğrudan etkiler. Görüntülemeyi PSA değeri, muayene bulguları ve kişinin öyküsüyle birlikte yorumlarım. Tek bir bulguya dayanan karar, bu süreçte çoğu zaman yanıltıcı olur.

PSA Yüksekliğinde MR Raporundaki Puanlama Ne Anlatır?

PSA yüksekliğinde MR raporundaki puanlama, saptanan alanın kanser açısından ne kadar şüpheli olduğunu beşli bir ölçek üzerinden anlatır. Bu ölçek, raporu okuyan hekimler arasında ortak bir dil kurulmasını sağlar. En düşük puan, klinik olarak önemli bir kanser olasılığının çok düşük bulunduğunu gösterir. İkinci basamak, olasılığın düşük kabul edildiği alanları tanımlar. Üçüncü basamak, bulgunun kararsız olduğu ve iki yöne de yorumlanabildiği durumu anlatır. Dördüncü basamakta olasılık yüksek, beşinci basamakta ise çok yüksek bulunur. Puanlama, alanın büyüklüğü ve bezin dışına taşma olup olmadığıyla birlikte değerlendirilir. Raporda alanın prostatın hangi bölgesinde bulunduğu da şema üzerinde belirtilir. Bu bilgi, örnekleme planlanırken doğrudan kullanılır. Puanın tek başına bir tanı değeri bulunmaz ve doku incelemesinin yerini tutmaz. Bu nedenle raporu hastayla birlikte okuyarak her basamağın ne anlama geldiğini anlatırım.

Puanın nasıl kullanıldığı, kararın da nasıl verildiğini gösterir. Yüksek ve çok yüksek puanlı alanlarda örnekleme çoğu erkekte önerilir ve örnekler bu alana yönlendirilir. Düşük puanlı alanlarda ise karar, PSA yoğunluğu ve muayene bulgularıyla birlikte verilir. Kararsız basamakta bulunan alanlarda değerlendirme en zor hâle gelir ve bu erkeklerde ek bilgiler devreye girer. PSA yoğunluğunun yüksek bulunması, kararsız bir bulguyu örnekleme yönüne çeker. PSA değerinin zaman içindeki artış hızı da bu kararı etkiler. Ailede prostat kanseri öyküsü bulunması eşiği aşağı çeker. Kişinin yaşı, genel sağlık durumu ve beklentileri de aynı görüşmede tartılır. Şüpheli alan saptandığında MR görüntüsünün ultrasonla birleştirildiği örnekleme yöntemi bu alana ulaşmayı kolaylaştırır. Bu yöntemde görüntüdeki işaretli alan, işlem sırasında ultrason görüntüsü üzerine bindirilerek hedeflenir. Böylece küçük ve derin yerleşimli odaklar da örneklenebilir.

Rapordaki diğer başlıklar da karar sürecine katkı sağlar. Prostat hacminin yazılması, PSA yoğunluğunun hesaplanmasını mümkün kılar. Bezin dış zarında düzensizlik bildirilmesi, ileri değerlendirme gerekliliğini artırır. Meni keseciklerinde bulgu bildirilmesi de aynı şekilde değerlendirilir. Leğen boşluğundaki lenf düğümlerinin boyutu rapora ayrıca yazılır. Kemik yapılarda dikkat çeken bir bulgu bildirildiğinde bu bulgu bağımsız olarak araştırılır. İyi huylu büyüme alanlarının yaygınlığı, idrar şikâyetlerinin kaynağı hakkında bilgi verir. Prostat iltihabına özgü görünümler de raporda belirtilebilir. Bu görünümler saptandığında PSA yüksekliğinin nedeni büyük ölçüde açıklanmış olur. Raporun tamamının okunması, yalnız puana bakılmasından çok daha değerli bir yaklaşım oluşturur. Bu nedenle görüşmelerde raporu baştan sona birlikte gözden geçiririm.

PSA Yüksekliğinde MR Temiz Çıkarsa Biyopsiden Vazgeçilir mi?

PSA yüksekliğinde MR temiz çıktığında biyopsiden vazgeçilebilir, ancak bu karar yalnız görüntülemeye değil, diğer bulguların tamamına dayandırılır. Temiz bir görüntüleme, klinik olarak önemli bir kanser bulunma olasılığını belirgin biçimde düşürür. Buna karşılık bu olasılığı tamamen ortadan kaldırmaz. Bazı odaklar küçük olduğu ya da görüntüde belirgin bir fark oluşturmadığı için saptanmayabilir. Bu nedenle kararı verirken PSA yoğunluğunu ayrıca hesaplarım. Prostat hacmine göre düşük bir yoğunluk, temiz görüntülemeyi destekler. Yüksek bir yoğunluk ise görüntüleme temiz olsa bile örneklemeyi gündeme getirir. PSA değerinin zaman içindeki seyri de bu kararda belirleyici rol oynar. Değerin durağan seyretmesi takibi kolaylaştırır. Hızlı ve sürekli bir artış ise beklemeyi güçleştirir. Parmakla yapılan muayenede şüpheli bir sertlik saptanması, görüntülemeden bağımsız olarak örnekleme gerekçesi oluşturur.

Örneklemeden vazgeçilen erkeklerde takibin nasıl yürütüldüğü de ayrı bir başlıktır. Bu erkeklerde PSA ölçümü belirli aralıklarla tekrarlanır ve değerler bir arada değerlendirilir. Ölçümlerin aynı laboratuvarda yapılması karşılaştırmayı güvenilir kılar. Ölçümden önce geçici yükseltici etkenlerden kaçınılması gerekir. Parmakla muayene de takibin düzenli bir parçasını oluşturur. Belirli aralıklarla görüntülemenin tekrarlanması seçilmiş erkeklerde gündeme gelir. Takip sırasında değerlerin yükselmeyi sürdürmesi, kararın yeniden ele alınmasını gerektirir. Yeni bir şüpheli bulgu ortaya çıktığında prostattan örnek alınması işlemi planlanır. Takip kararının geçici olduğunu ve bulgular değiştikçe güncelleneceğini hastaya açıkça anlatırım. Bu açıklık, kişinin süreci kaygıyla değil bilgiyle takip etmesini sağlar. Takip programının yazılı olarak verilmesi de randevuların aksamasını önler.

Bu kararda kişinin yaşı ve genel sağlık durumu da ağırlık taşır. İleri yaşta ve ciddi eşlik eden hastalığı bulunan erkeklerde örneklemenin sağlayacağı yarar azalır. Bu erkeklerde olası bir tanının yaşam süresini ve yaşam kalitesini etkileme olasılığı düşük kalabilir. Genç erkeklerde ise aynı bulgular çok daha dikkatli ele alınır. Ailesinde erken yaşta prostat kanseri görülmüş erkeklerde eşik daha aşağıda tutulur. Kişinin kaygı düzeyi ve tercihleri de karara katılır. Bazı erkekler belirsizliği taşımak istemez ve örnekleme yönünde karar verir. Bazıları ise takip seçeneğini tercih eder. İki seçeneğin de olası yarar ve sakıncalarını ayrı ayrı anlatırım. Karar, bu konuşmanın sonunda birlikte verilir. Verilen kararın gerekçesi dosyaya yazılır ve sonraki görüşmelerde buradan devam edilir.

PSA Yüksekliğinde MR Öncesinde Enfeksiyonun Dışlanması Neden Gerekir?

PSA yüksekliğinde MR öncesinde enfeksiyonun dışlanması gerekir, çünkü prostat iltihabı hem PSA değerini belirgin biçimde yükseltir hem de görüntüde kansere benzeyen alanlar oluşturarak raporu yanıltır. İltihaplı dokuda hücreler sıkışır ve damarlanma artar. Bu iki değişiklik, görüntülemede kanserle karışabilen bir görünüm ortaya çıkarır. Böyle bir görüntü üzerine yapılan örnekleme çoğu zaman gereksiz kalır. Bu nedenle değerlendirmenin ilk basamağında idrar tahlili yapılır. Tahlilde iltihap hücresi görülen erkeklerde idrar kültürü istenir. Ateş, idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma ve makat çevresinde ağrı gibi şikâyetler de aynı yöne işaret eder. Bu şikâyetler bulunmadan da sessiz seyreden iltihaplar görülebilir. Enfeksiyon saptandığında uygun tedavi tamamlanır ve ölçüm yenilenir. Tekrar ölçümde değerin belirgin biçimde düşmesi, ilk yüksekliğin enfeksiyona bağlı olduğunu destekler. Böyle bir durumda görüntüleme gereksiz hâle gelebilir.

Zamanlama bu süreçte belirleyici rol oynar. Enfeksiyon tedavisinden sonra PSA değerinin normale dönmesi haftalar alır. Bu nedenle kontrol ölçümü çoğu zaman birkaç hafta beklenerek yapılır. Görüntüleme planlanacaksa aynı bekleme süresi burada da uygulanır. Erken çekilen bir görüntülemede iltihaba bağlı değişiklikler sürer ve rapor yanıltıcı olur. Daha önce örnekleme yapılmış erkeklerde de benzer bir bekleme gerekir, çünkü işleme bağlı kanama görüntülerin yorumlanmasını güçleştirir. Prostat bölgesine yönelik girişim geçiren erkeklerde de zamanlama ayrıca planlanır. Bisiklet kullanımı ve boşalma gibi geçici etkenler ölçümden önce sorgulanır. Bu etkenlerin varlığında ölçüm uygun koşullarda yenilenir. Sıralamanın doğru kurulması, hem gereksiz görüntülemenin hem de gereksiz örneklemenin önüne geçer. Bu nedenle basamakları atlamadan ilerlemeyi tercih ederim.

Enfeksiyonun tedavi edilmesi, süreçte ayrı bir kazanç da sağlar. İltihap giderildiğinde değerin ne kadarının bu nedene bağlı olduğu açıkça görülür. Bu bilgi, kişinin izleyen yıllardaki değerlendirmesinde de kullanılır. Sessiz seyreden uzun süreli iltihaplarda değer hafif ama kalıcı biçimde yüksek kalabilir. Bu erkeklerde değerin kişiye özgü bir düzeye oturduğu anlaşılır. Takipte asıl önemli olan tek bir ölçüm değil, değerin zaman içindeki seyri hâline gelir. Enfeksiyon tedavisine rağmen değerin düşmemesi ise başka bir nedeni düşündürür. Böyle bir durumda değerlendirme basamakları kesintisiz olarak sürdürülür. İdrar yolu enfeksiyonlarının tekrarladığı erkeklerde altta yatan neden ayrıca araştırılır. Mesanede kalan idrar ve prostat büyümesi bu araştırmanın başlıklarını oluşturur.

PSA Yüksekliğinde MR Bulgusu Olmadan da Biyopsi Gerekebilir mi?

PSA yüksekliğinde MR bulgusu olmadan da biyopsi gerekebilir ve bu durum, diğer bulguların kanser olasılığını belirgin biçimde artırdığı erkeklerde ortaya çıkar. Parmakla yapılan muayenede saptanan şüpheli sertlik bu durumların başında gelir. Muayene bulgusu, görüntülemeden bağımsız olarak değerlendirilir ve tek başına örnekleme gerekçesi oluşturabilir. Prostat hacmine göre hesaplanan PSA yoğunluğunun yüksek bulunması ikinci gerekçeyi oluşturur. PSA değerinin tekrarlanan ölçümlerde hızlı ve sürekli artması da aynı yöne işaret eder. Ailede ve özellikle birinci derece akrabalarda erken yaşta görülmüş prostat kanseri öyküsü eşiği aşağı çeker. Serbest PSA oranının düşük bulunması da karara katkı sağlar. Genç yaştaki erkeklerde beklenen yaşam süresi uzun olduğu için değerlendirme daha titiz yapılır. Bazı odaklar görüntüde belirgin bir fark oluşturmadan gelişebilir ve bu olasılık akılda tutulur. Bu nedenle temiz bir görüntülemeyi tek başına yeterli saymam. Karar, bulguların tamamı tartılarak verilir.

Örnekleme kararı verildiğinde yöntem de ayrıca planlanır. Görüntülemede işaretli bir alan bulunmadığında örnekler prostatın belirli bölgelerinden sistematik biçimde alınır. Alınacak örnek sayısı ve giriş yolu kişiye göre belirlenir. Makat yoluyla ya da cilt üzerinden yapılan yaklaşımlar arasında seçim yapılır. İşlem öncesinde idrar tahlili yapılır ve kan sulandırıcı kullanımı düzenlenir. İşlem sonrasında idrarda ve menide kan görülmesi beklenen bir durumdur ve bu bilgi önceden verilir. Sonuç temiz çıktığında takip sürdürülür ve PSA ölçümleri belirli aralıklarla yenilenir. İdrar şikâyetleri belirgin olan ve prostatı büyük bulunan erkeklerde tablo farklı ilerler. Bu erkeklerde şikâyetler tedavi gerektirdiğinde kapalı yöntemle yapılan prostat ameliyatı gündeme gelebilir. Ameliyat sırasında çıkarılan dokunun incelenmesi de ayrıca bilgi verir. Bu nedenle idrar şikâyetleri ile PSA değerlendirmesini aynı görüşmede birlikte ele alırım.

Örnekleme sonrasında izlenecek yol da baştan planlanır. Sonucun çıkma süresi ve raporda hangi başlıkların yer alacağı önceden anlatılır. Raporda örnek alınan bölgeler, tutulum ölçüsü ve dokunun derece grubu belirtilir. Bu bilgiler tedavi planının temelini oluşturur. Sonucun temiz çıkması, izlemin sonlandığı anlamına gelmez. Değeri yüksek seyretmeyi sürdüren erkeklerde takip aksatılmadan sürdürülür. Gerekli görüldüğünde görüntüleme belirli bir süre sonra yenilenir. Yeni bir şüpheli alan saptandığında örnekleme bu alana yönlendirilir. Her basamakta bulguların anlamını hastayla birlikte konuşurum. Böylece karar süreci kişinin de katıldığı bir çerçevede ilerler.

PSA yüksekliğinde görüntülemenin örneklemeden önce yapılması, kararın çok daha sağlam bir temele oturmasını sağlar. Bu inceleme şüpheli alanın varlığını, yerini ve yaygınlığını göstererek hem gereksiz işlemleri azaltır hem de örneklemenin doğru yerden yapılmasını mümkün kılar. Rapordaki puanlama ortak bir dil kurar, ancak tek başına tanı değeri taşımaz ve diğer bulgularla birlikte yorumlanır. Temiz çıkan bir sonuçta örneklemeden vazgeçilebilir, buna karşılık muayene bulgusu ve PSA yoğunluğu gibi başlıklar bu kararı değiştirebilir. Enfeksiyonun önceden dışlanması ve zamanlamanın doğru kurulması, bütün bu basamakların güvenilir olmasını sağlar.