Kapalı Mesane Tümörü Ameliyatı Neden Tekrarlanabilir?

Kapalı mesane tümörü ameliyatının neden ikinci kez yapıldığını, tekrarın kaç hafta sonra planlandığını ve bu ameliyatta nelerin arandığını anlatıyorum.

Kapalı mesane tümörü ameliyatı, ilk ameliyatta tümörün tamamı çıkarılamadığında, alınan örnekte kas dokusu bulunmadığında ve tümör yüksek dereceli bulunduğunda tekrarlanabilir. Bu ameliyatın ikinci kez yapılması, ilk ameliyatın eksik yürütüldüğü anlamına gelmez. Mesane tümörleri çoğu zaman birden fazla odak hâlinde gelişir ve yüzeyleri kanamaya çok yatkındır. Geniş tabanlı bir tümörde görüşün bozulması, küçük odakların ilk seferde gözden kaçmasına yol açabilir. Mesane duvarının inceliği de tek seansta ne kadar derine inileceğini sınırlar. Bu nedenle tekrar, tedavinin bir parçası olarak baştan planlanabilir.

Hastalar bu kararı duyduklarında çoğu zaman aynı soruyu sorar ve ameliyatın neden bir kez yeterli olmadığını merak eder. Ben bu soruyu yanıtlarken mesane kanserinin iki özelliğini anlatırım. Birinci özellik, hastalığın derinliğinin ancak yeterli doku örneğiyle anlaşılmasıdır. İkinci özellik ise tümörlerin yeniden ortaya çıkma eğilimidir. Bu iki özellik bir araya geldiğinde ikinci ameliyat, ek bir girişim değil doğru tedaviye ulaşmanın yolu hâline gelir. İşlemin genel basamakları, sonda süresi ve olası riskleri konusunda ayrıntı gerektiğinde kapalı yöntemle mesane tümörünün çıkarılması konusundaki sayfa yol gösterir.

Kapalı Mesane Tümörü Ameliyatının İkinci Kez Yapılması Hangi Durumda Önerilir?

Kapalı mesane tümörü ameliyatının ikinci kez yapılması, ilk ameliyatta tümörün gözle görülür biçimde tamamı çıkarılamadığında, patoloji örneğinde kas dokusu bulunmadığında, tümör yüksek dereceli bulunduğunda ve tümörün kas altındaki bağ dokusuna ilerlediği saptandığında önerilir. Bu dört durumun her biri ayrı bir gerekçe oluşturur. İlk gerekçe, gözle görülen tümör dokusunun mesanede kalmış olmasıdır. Çok sayıda ve geniş tabanlı tümörlerde ilk seansta bütün odakların temizlenmesi her zaman mümkün olmaz. Kanamanın görüşü bozduğu durumlarda cerrah işlemi güvenli bir noktada sonlandırır. İkinci gerekçe, alınan örnekte kas dokusunun bulunmamasıdır. Patoloji uzmanı, tümörün kas tabakasına ulaşıp ulaşmadığını ancak örnekte kas dokusu varken güvenle söyleyebilir. Kas dokusu olmayan bir örnek, hastalığın olduğundan daha yüzeyel değerlendirilmesine yol açabilir. Üçüncü gerekçe, tümörün mikroskop altında yüksek dereceli görünmesidir. Yüksek dereceli tümörler daha hızlı ilerleme eğilimi taşır ve derinliğin kesin olarak bilinmesi gerekir. Dördüncü gerekçe, tümörün kas tabakasının hemen üzerindeki bağ dokusuna ilerlemiş olmasıdır. Bu tabloda kas tutulumunun gözden kaçma olasılığı belirgin biçimde artar.

İkinci ameliyat kararını bu dört başlığın yanında hastanın kendi tablosunu da değerlendirerek veririm. Tümörün yerleşimi kararın önemli bir parçasıdır. Mesanenin ön duvarında ve tavanında yerleşen tümörlere aletle ulaşmak güç olduğu için bu bölgelerde eksik çıkarma olasılığı yükselir. İdrar kanallarının mesaneye açıldığı ağızlara yakın tümörlerde de cerrah, ağızları korumak için derinliği sınırlamak zorunda kalabilir. Böyle bir tabloda ikinci ameliyat, ilk seansta bilinçli olarak ertelenen derinliği tamamlar. İlk ameliyat sırasında mesane duvarında küçük bir delinme oluşmuşsa da işlem erken sonlandırılır. Bu erkeklerde ve kadınlarda ikinci seans, duvar iyileştikten sonra planlanır. Kan sulandırıcı kullanan kişilerde ilk ameliyat sırasında kanama daha erken sorun çıkarır ve işlem kısalır. Mesane kapasitesi düşük olan ya da idrarını boşaltmakta sinir kaynaklı güçlük yaşayan kişilerde de planlama değişir, çünkü sinirsel nedenlere bağlı mesane işlev bozukluğu işlem sırasındaki görüş alanını ve mesanenin doldurulmasını etkiler. Bütün bu etkenleri ilk ameliyatın notlarıyla birlikte okurum. Karar, patoloji raporu ile ameliyat notunun birlikte değerlendirilmesiyle netleşir. İkinci seansın gerekliliği bazen ilk ameliyatın daha bitmeden anlaşılır. Cerrah, tümörün beklenenden geniş olduğunu gördüğünde işlemi aşamalı olarak planlayabilir. Bu tercih, mesane duvarını zorlamadan güvenli bir temizlik yapmayı sağlar. Aşamalı planlama, hastaya ilk görüşmede açıkça anlatıldığında ikinci seans beklenmedik bir gelişme olarak görülmez. Bu şeffaflık, tedavi sürecine olan güveni de korur. İlk ameliyatın notunda kullanılan ifadeler de kararı doğrudan etkiler. Tümörün tabanının geniş olduğu, görüşün kanama nedeniyle bozulduğu ya da derinliğin sınırlandığı yazılmışsa ikinci seansı baştan planlarım. Notun eksik tutulduğu durumlarda ise kararı yalnız patoloji raporuna dayandırmak zorunda kalırım. Bu nedenle ameliyat notunun ayrıntılı yazılması, tedavi planının kalitesini doğrudan belirler.

Kapalı Mesane Tümörü Ameliyatının Tekrarı Kaç Hafta Sonra Planlanır?

Kapalı mesane tümörü ameliyatının tekrarı çoğu kişide ilk ameliyattan iki ile altı hafta sonra planlanır ve bu aralık, mesanedeki kesilen alanların kısmen iyileşmesini bekleyecek kadar uzun, hastalığın ilerlemesine fırsat vermeyecek kadar kısa tutulur. Bu zamanlamanın gerisinde somut nedenler bulunur. İlk ameliyattan hemen sonraki günlerde mesane iç yüzeyi ödemli ve kanamaya yatkın durumdadır. Bu dönemde yapılacak bir girişimde görüş bozulur ve kalan tümör dokusunu ayırt etmek güçleşir. Ödemli dokuda derin kesi yapmak, mesane duvarının delinme riskini de artırır. Birkaç hafta geçtiğinde kesilen alanlar kabuk bağlar ve zemin daha net görünür hâle gelir. Öte yandan aranın gereğinden fazla uzaması da sakınca taşır. Yüksek dereceli tümörlerde altı haftayı aşan gecikme, kalan hastalığın ilerlemesine zemin hazırlayabilir. Bu nedenle tarihi ilk ameliyatın patoloji sonucu elime geçer geçmez belirlerim. Patoloji sonucu çoğu zaman bir ile iki hafta içinde çıkar ve ikinci seans buna göre programlanır.

Zamanlamayı kişiye göre bir miktar esnetirim. İlk ameliyatta geniş alanlardan doku çıkarılan kişilerde iyileşmeye daha fazla süre tanırım. Mesane duvarında küçük bir delinme oluşmuş kişilerde ikinci seansı en az dört hafta sonraya bırakırım. Kan sulandırıcı kullananlarda ilaç düzenlemesi için gereken süre de takvime eklenir. İdrar yolu enfeksiyonu gelişen kişilerde önce enfeksiyon tedavi edilir ve ameliyat ertelenir. Şeker hastalığı bulunanlarda kan şekerinin dengelenmesi de bekleme süresini etkileyebilir. İlk ameliyattan sonra mesane içine tek doz ilaç uygulanmış kişilerde zamanlama değişmez. İkinci seansın tarihini hastaya yazılı olarak veririm, çünkü belirsiz bırakılan bir tarih çoğu zaman ertelenir. Ertelenen ikinci ameliyat, tedavi planının bütününü geciktirir. Hastanın bu ameliyatı ek bir yük olarak değil, planın bir basamağı olarak görmesi uyumu artırır. Bu nedenle ilk görüşmede ikinci seansın neden gerektiğini ve ne zaman yapılacağını birlikte anlatırım. Takvimin baştan belli olması, hastanın kaygısını da azaltır. İkinci seansın tarihini belirlerken hastanın yaşadığı yeri ve ulaşım koşullarını da sorarım. Uzak bir şehirden gelen kişilerde işlem öncesi hazırlıkların aynı güne toplanması yolculuk yükünü azaltır. Ameliyat öncesi kan tahlilleri, akciğer filmi ve anestezi değerlendirmesi bu hazırlığın içinde yer alır. Hazırlıkların önceden tamamlanması, ameliyatın son anda ertelenmesini önler. Enfeksiyon bulgusu bulunmayan kişilerde ek bir bekleme gerekmez. Bütün bu düzenlemeler, iki seans arasındaki sürenin planlanan aralıkta kalmasını sağlar.

Kapalı Mesane Tümörü Ameliyatının Tekrarında Ne Aranır?

Kapalı mesane tümörü ameliyatının tekrarında kalan tümör dokusu, önceki ameliyat bölgesinin tabanındaki kas tabakası, gözden kaçmış yeni odaklar ve mesane iç yüzeyindeki düz şüpheli alanlar aranır. İkinci seansta öncelik, ilk ameliyatın yapıldığı bölgeye verilir. Bu bölge dikkatle incelenir ve kabuklu zeminin altında tümör dokusu kalıp kalmadığı değerlendirilir. Zeminden yeniden derin doku örneği alınır ve bu örneğin kas tabakasını içermesine özen gösterilir. Tabandan alınan örnekler patoloji uzmanının işini kolaylaştırmak için ayrı kaplarda gönderilir. İkinci öncelik, mesanenin geri kalan bölümünün taranmasıdır. Mesane tavanı, ön duvarı ve idrar kanallarının açıldığı ağızların çevresi ayrı ayrı gözden geçirilir. İlk seansta kanama nedeniyle iyi görülemeyen alanlar bu kez daha net değerlendirilebilir. Üçüncü öncelik, gözle kolay ayırt edilemeyen düz ve kadifemsi kırmızı alanların saptanmasıdır. Bu alanlar yüzeyden kabarmadığı için normal bir tahriş gibi görünebilir. Bu görünüm yüksek dereceli bir hastalığın işareti olabildiği için şüpheli alanlardan biyopsi alınır. Özel ışıkla yapılan görüntüleme yöntemleri bu alanların fark edilmesini kolaylaştırır.

İkinci seansta mesanenin yalnız tümör açısından değil bütün olarak değerlendirilmesi de önemlidir. İdrar kanallarının ağızlarında darlık gelişip gelişmediği kontrol edilir. İlk ameliyatta bu ağızlara yakın çalışılmışsa böbrekte şişme olup olmadığı görüntülemeyle araştırılır. Mesane kapasitesi ve duvarın esnekliği de gözlenir. Aynı seansta mesanede taş saptanırsa bu taş da temizlenebilir, çünkü mesanede taş oluşumu tümör yüzeyini sürekli tahriş ederek kanamayı ve şikâyetleri artırır. İdrar kanalında darlık varsa bu darlık da aynı seansta genişletilebilir. Erkeklerde prostatın idrar kanalına baskı yapıp yapmadığı değerlendirilir. Bütün bu bulgular ameliyat notuna ayrıntılı olarak yazılır. Ameliyat notunun ayrıntılı olması, sonraki kontrollerde karşılaştırma yapmayı sağlar. İkinci seansın sonunda elde edilen bilgi, hastalığın gerçek evresini ortaya koyar. Bu evre bilgisi olmadan sonraki tedavi adımını doğru seçmek mümkün olmaz. İkinci seansta alınan örneklerin nereden alındığının kaydedilmesi de ayrı bir önem taşır. Zeminden alınan örnek ile kenardan alınan örnek farklı bilgiler verir. Kenar örneği tümörün yayılım sınırını, zemin örneği ise derinliği gösterir. Bu iki bilginin bir arada değerlendirilmesi, hastalığın haritasını çıkarır. Çıkarılan harita, sonraki kontrollerde hangi bölgelerin daha dikkatle izleneceğini belirler. Böylece ikinci seans, yalnız bir temizlik değil ayrıntılı bir inceleme hâline gelir.

Kapalı Mesane Tümörü Ameliyatının Tekrarı Tedavi Planını Nasıl Değiştirir?

Kapalı mesane tümörü ameliyatının tekrarı, hastalığın gerçek derinliğini ortaya koyarak tedavi planını izlem, mesane içi ilaç tedavisi ya da mesanenin alınması yönünde değiştirebilir. İkinci seansın patoloji sonucu üç farklı tablo ortaya çıkarabilir. Birinci tabloda mesanede tümör kalmamıştır ve kas tutulumu bulunmaz. Bu kişilerde risk grubuna göre düzenli sistoskopi kontrolleri ya da mesane içi ilaç tedavisi planlanır. İkinci tabloda kalan tümör saptanır ancak hastalık hâlâ kas tabakasına ulaşmamıştır. Bu kişilerde temizlik tamamlanır ve mesane içi ilaç tedavisi daha güçlü bir gerekçeyle başlatılır. Üçüncü tabloda tümörün kas tabakasına ilerlediği ortaya çıkar. Bu sonuç tedavi planını kökten değiştirir ve mesane koruyucu birleşik tedaviler ile mesanenin robotik yöntemle çıkarılması gündeme gelir. İlk ameliyatta yüzeyel görünen bazı tümörlerin ikinci seansta kas tabakasına ulaştığı anlaşılabilir. Bu nedenle ikinci seansı, tedavi kararını sağlam bir zemine oturtan aşama olarak görürüm.

Planın değişmesi yalnız cerrahi kararla sınırlı kalmaz. Mesane içi ilaç tedavisine başlama zamanı da ikinci seansın sonucuna göre belirlenir. Kalan tümör varken başlanan bir ilaç tedavisi beklenen yararı sağlamaz. Bu nedenle mesanenin tümörden arınmış olması, ilaç tedavisinin ön koşuludur. İkinci seansın sonucu takip sıklığını da etkiler. Yüksek dereceli hastalıkta kontrol sistoskopileri daha sık aralıklarla planlanır. Düşük riskli bulunan kişilerde ise kontrol aralığı kademeli olarak açılır. Hastalığın kas tabakasına ulaştığı anlaşıldığında değerlendirme tek bir uzmanlık alanıyla sınırlı kalmaz. Tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi ile birlikte yürütülen bir değerlendirme yapılır. Hastanın yaşı, böbrek işlevleri ve genel durumu bu aşamada belirleyici olur. Böylece ikinci seans, tek bir ameliyat olmaktan çıkıp tedavi planının dönüm noktası hâline gelir. Bu nedenle hastalara bu ameliyatı bir tekrar değil, bir doğrulama adımı olarak anlatırım. Doğrulama sonucunda hastalık beklenenden yüzeyel çıktığında mesanenin korunması gündeme gelir. Bu sonuç, kişinin yaşam düzenini doğrudan etkileyen bir kazanım sağlar. Hastalık beklenenden derin çıktığında ise plan hızla güncellenir ve gecikme önlenir. Her iki durumda da karar, tahmine değil doku incelemesine dayanır. Tedavi planını doku incelemesine dayandırmak, mesane kanserinde en temel ilkelerden biridir. Bu ilke, ikinci seansın neden ısrarla önerildiğini de açıklar.

Kapalı Mesane Tümörü Ameliyatının Tekrarı Hastanede Kalışı Uzatır mı?

Kapalı mesane tümörü ameliyatının tekrarı, hastanede kalış süresini çoğu kişide belirgin biçimde uzatmaz ve bu seans genellikle ilk ameliyata benzer bir sürede tamamlanır. İkinci seansta çıkarılacak doku miktarı çoğu zaman ilk ameliyattan azdır. Kalan tümör odakları küçük olduğu için kesilen alan da sınırlı kalır. Bu durum kanamanın daha az olmasını ve sondanın daha erken çekilmesini sağlar. Birçok kişide sonda ertesi gün çekilir ve aynı gün taburculuk planlanır. Bazı kişilerde ise kalış süresi uzayabilir. Geniş alanlardan derin doku çıkarılan kişilerde sonda birkaç gün daha kalabilir. İdrarda belirgin kanama sürdüğünde mesane sonda üzerinden yıkanır ve bu uygulama yatışı uzatır. Mesane duvarında delinme gelişen nadir durumlarda sonda bir haftadan uzun süre bırakılabilir. İkinci seansta zeminden daha derin örnek alındığı için bu olasılık ilk ameliyata göre bir miktar yüksektir. Bu nedenle hastalara taburculuk tarihini kesin olarak söylemek yerine bir aralık veririm.

Yatış süresini etkileyen bir diğer etken, kişinin eşlik eden hastalıklarıdır. Kalp hastalığı ve şeker hastalığı bulunan kişilerde uyanma ve mobilizasyon dönemi uzayabilir. Spinal anestezi uygulanan kişilerde bacaklardaki uyuşukluğun geçmesi birkaç saat sürer. Kan sulandırıcı kullananlarda ilacın yeniden başlanması da izlem gerektirir. İkinci seansın psikolojik yükü de göz ardı edilmemelidir. Aynı işlemi kısa aralıkla iki kez geçiren kişilerde kaygı belirgin biçimde artar. Bu kaygıyı azaltmanın yolu, işlemin gerekçesini ve beklenen sonucu önceden anlatmaktan geçer. Taburculuk sonrasında ilk günlerde idrarda hafif kanama, yanma ve sık idrara çıkma görülebilir. Bol su içilmesi idrarın açık renkte kalmasına ve küçük pıhtıların atılmasına yardımcı olur. Ağır yük kaldırma ve zorlayıcı sporlar için birkaç hafta beklenmesi gerekir. Masa başı çalışan kişiler çoğu zaman birkaç gün içinde işlerine döner. Ateş, pıhtılı yoğun kanama ya da idrar yapamama durumunda gecikmeden başvurulmalıdır. Hastanede kalış süresini kısaltan en önemli etken, ameliyat sonrası erken hareketlenmedir. Yataktan erken kalkan kişilerde bağırsak hareketleri daha çabuk düzenlenir. Erken hareket, bacak damarlarında pıhtı oluşma olasılığını da azaltır. Ağrı denetiminin iyi sağlanması da hareketi kolaylaştırır. Taburculuk öncesinde sonda bakımı, ilaç kullanımı ve kontrol tarihi yazılı olarak anlatılır. Yazılı bilgilendirme, evde yaşanan tereddütlerin önüne geçer. Kontrol tarihinin taburculuk gününde verilmesi, takibin aksamasını da önler. Bu düzen sayesinde ikinci seans sonrası süreç sorunsuz ilerler.

Kapalı mesane tümörü ameliyatının tekrarlanması, ilk girişimin yetersizliğinden değil mesane kanserinin kendi özelliklerinden kaynaklanır. Tümörün gerçek derinliğini bilmek için yeterli kas dokusu örneği gerekir ve bu örnek her zaman ilk seansta elde edilemez. İkinci seans, kalan tümörü temizlerken hastalığın evresini de doğrular. Bu doğrulama olmadan mesane içi ilaç tedavisinin ya da daha kapsamlı tedavilerin doğru seçilmesi mümkün olmaz. Zamanlamanın birkaç hafta içinde tutulması ve tarihin baştan belirlenmesi, sürecin aksamadan ilerlemesini sağlar.